Manejo Integral del Paciente Gran Quemado. Abordaje Clínico y Protocolizado de un Caso clínico

AUTORES

1. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva en el Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra. España.
2. Javier Moreira Calderón. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
3. Ainara Baines García. Médico Adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
4. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
5. Paola Navarro Lago. Facultativo Especialista en Hospital Reina Sofía, Tudela. España.

RESUMEN

El presente artículo aborda el manejo integral del paciente quemado crítico mediante la exposición de un caso clínico de un varón de 52 años con quemaduras profundas que comprometen el 45% de su superficie corporal. Se enfatiza la importancia de una actuación inmediata y protocolizada, desde la atención prehospitalaria hasta el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. El caso pone en evidencia la relevancia de una evaluación ABCDE adaptada, la reanimación hídrica según la fórmula de Parkland ajustada clínicamente, y la anticipación al compromiso de la vía aérea ante sospecha de lesión inhalatoria. Asimismo, se revisa la fisiopatología del shock por quemadura y la respuesta hipermetabólica asociada, y se discuten las recomendaciones actuales de las guías internacionales. Se concluye que la aplicación sistemática de protocolos basados en evidencia, junto con la coordinación interinstitucional y la formación del personal, son determinantes para mejorar la supervivencia y reducir complicaciones en el paciente gran quemado.

PALABRAS CLAVE

Quemados, manejo prehospitalario, protocolo, cuidados críticos, caso clínico.

ABSTRACT

This article presents a comprehensive approach to the management of the critically burned patient through a clinical case of a 52-year-old male with deep burns covering 45% of total body surface area. It highlights the importance of early and protocol-driven intervention, from prehospital care to admission in the intensive care unit. The case underscores the relevance of a burn-adapted ABCDE assessment, fluid resuscitation guided by the Parkland formula with dynamic clinical adjustment, and early airway management in suspected inhalation injury. The systemic pathophysiology of burn shock and the prolonged hypermetabolic response are discussed in light of current international guidelines. The study concludes that strict adherence to evidence-based protocols, effective interdepartmental coordination, and specialized staff training are essential to improve survival and reduce complications in patients with severe burns.

KEY WORDS

Burns, prehospital emergency care, protocol, critical care, case report.

INTRODUCCIÓN

El paciente quemado crítico es un paciente traumatizado con unas características fisiopatológicas especiales debido al mecanismo lesivo. El manejo adecuado y su traslado al centro de referencia al que deben ser trasladados es primordial en su evolución y pronóstico.

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo que desnaturaliza las proteínas tisulares y destruye los tejidos. La mortalidad de los enfermos quemados graves que ingresan en las unidades de críticos ha disminuido en los últimos años gracias a  los  avances  terapéuticos  que  han  supuesto  mejoras en la reanimación, tratamiento quirúrgico precoz, soporte nutricional efectivo y adecuada prevención y control de infecciones. El cumplimiento de los principios fundamentales del manejo inicial del paciente quemado conlleva una mejor evolución y una menor incidencia de complicaciones.

A continuación presentamos un caso que pone de manifiesto la importancia de una intervención rápida y protocolizada en el paciente gran quemado. La reanimación hídrica inicial, la anticipación al compromiso de vía aérea, y la evaluación de lesión inhalatoria son pilares fundamentales. La coordinación entre los servicios prehospitalarios y el equipo hospitalario de Urgencias es clave para mejorar la supervivencia y reducir las secuelas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente varón de 52 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial; sin alergias medicamentosas conocidas. El paciente es víctima de un incendio en su domicilio, donde permanece atrapado durante unos minutos antes de ser rescatado por vecinos.

A la evaluación inicial por equipo de Soporte Vital Avanzado el paciente se encuentra consciente y orientado, pero ansioso y disneico. Se calcula un Glasgow Coma Scale (GCS) de 14 puntos (O4 V4 M6). Las constantes vitales iniciales son las siguientes: TA 95/60 mmHg. FC: 128 lpm. FR: 30 rpm. SatO₂: 88% en aire ambiente. Temperatura axilar: 36.0°C. A la exploración física se hallan quemaduras térmicas de espesor parcial profundo y total con un compromiso del 45% de la superficie corporal quemada (espalda, ambos miembros superiores y cara posterior de muslos) como se puede ver en la Figura 1.

Previo al traslado se monitorizan las constantes vitales del paciente, se inicia oxigenoterapia con mascarilla reservorio con FiO2 al 100% y se canalizan dos vías venosas periféricas para inicio de la reanimación con cristaloides según la fórmula de Parkland (calculada para 80 kg y 45% SCQ = 14,400 ml en 24 h; mitad en las primeras 8h). Ademas, se administra analgesia con morfina IV en bolo y se procede al traslado urgente al hospital de referencia con Unidad de Quemados.

A su llegada a Urgencias se realiza una evaluación inicial según protocolo ABCDE:

• A: Disfonía, estridor leve, quemaduras faciales, quemaduras en mucosa oral, y uso de músculos accesorios. Se realiza intubación orotraqueal de secuencia rápida ante alto riesgo de compromiso de la vía aérea.
• B: Saturación postintubación del 96% con FiO₂ al 100%. Auscultación con roncus bilaterales. La radiografía de tórax muestra opacidades parahiliares compatibles con lesión inhalatoria.
• C: Persistencia de taquicardia e hipotensión leve. Se continúa la reanimación con líquidos.
  Monitorización estricta de la diuresis mediante sonda vesical con el objetivo >0.5 ml/kg/h.
• D: Pupilas isocóricas y reactivas. Sedoanalgesia profunda con propofol y morfina en perfusión continua. Escala RASS -4.
• E: Se identifican quemaduras en espalda, brazos y muslos (Imagen 1). Se cubren áreas afectadas con gasas estériles húmedas.

El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se mantiene con sedoanalgesia profunda, ventilación mecánica con control estricto de parámetros ventilatorios y gasometrías seriadas. Se continua la reanimación hídrica, con ajuste dinámico según diuresis y signos hemodinámicos. Es valorado por el Servicio de Cirugía Plástica, realizando un desbordamiento enzimático con bromelaína durante los primeros días y posteriormente injertos en las zonas más afectadas. El paciente presentó una evolución clínica favorable, consiguiendo el alta a planta de hospitalización convencional a los 17 días desde el ingreso.

DISCUSIÓN

El manejo inicial del paciente quemado crítico continúa representando un reto clínico significativo, en el cual la implementación de guías estandarizadas ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir complicaciones. Las directrices internacionales coinciden en que la evaluación inicial debe centrarse en la estabilización hemodinámica, manejo del dolor, y valoración de la extensión y profundidad de las quemaduras³ (ver Figura 2).

La quemadura induce una respuesta fisiopatológica sistémica compleja que involucra múltiples sistemas. La lesión térmica genera una cascada inflamatoria intensa, con liberación de mediadores como histamina, prostaglandinas, y citoquinas (TNF-α, IL-1, IL-6), lo que provoca vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y pérdida significativa de líquido intravascular hacia el espacio intersticial^2,3. Esta pérdida contribuye al desarrollo del denominado «shock por quemadura», caracterizado por hipovolemia, hemoconcentración y reducción del gasto cardíaco, especialmente en las primeras 24-48 horas posteriores al trauma térmico.

Además, la destrucción tisular provoca una respuesta hipermetabólica prolongada, que se asocia con catabolismo proteico, aumento del consumo de oxígeno, e inmunosupresión. La magnitud de esta respuesta se relaciona directamente con el porcentaje de superficie corporal total quemada (SCT), siendo más acentuada en quemaduras mayores al 30%^1,5.

Este estado hipermetabólico y proinflamatorio también contribuye al desarrollo de complicaciones sistémicas como disfunción multiorgánica, infecciones nosocomiales, y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Por tanto, comprender la fisiopatología es crucial para orientar la terapéutica inicial y prevenir consecuencias fatales.

Las guías publicadas por la International Society for Burn Injuries (ISBI) recomiendan un enfoque integral que abarca desde la atención prehospitalaria hasta la rehabilitación, destacando la importancia de la formación especializada del personal y la disponibilidad de centros de referencia para quemados¹. En consonancia, la European Burns Association propone un marco organizacional centrado en la regionalización de los servicios y el uso de herramientas estandarizadas para la evaluación de la gravedad⁶.

Esta postura está alineada con los principios del Advanced Trauma Life Support (ATLS), que enfatiza un enfoque sistemático de la vía aérea, ventilación, circulación y control de lesiones concomitantes⁴ como se resume en la Figura 3.

En el contexto de la reanimación con líquidos, la guía de la American Burn Association (ABA) subraya la necesidad de una reposición hídrica individualizada, basada en fórmulas como la de Parkland, pero ajustada continuamente en función de parámetros clínicos y hemodinámicos². Esta recomendación también ha sido reafirmada por la literatura, encontrando que una sobrereanimación puede conllevar edema excesivo, disfunción orgánica y aumento de la mortalidad⁵.

Cabe destacar que, a pesar de la existencia de múltiples guías, aún persisten variaciones en la práctica clínica, muchas veces influenciadas por los recursos disponibles y el nivel de experiencia del equipo tratante. En este sentido, se debe hacer un llamado a la adopción de protocolos clínicos basados en evidencia como mecanismo de mejora continua y reducción de la variabilidad asistencial.

CONCLUSIONES

El paciente quemado crítico representa un desafío terapéutico que requiere una actuación inmediata, protocolizada y multidisciplinaria. La fisiopatología de las quemaduras implica una cascada inflamatoria compleja que puede evolucionar rápidamente hacia un estado de shock hipovolémico, respuesta hipermetabólica severa y disfunción multiorgánica. Esta respuesta sistémica hace que el reconocimiento precoz y el inicio oportuno del tratamiento sean determinantes para el pronóstico.

El caso presentado ilustra la relevancia de aplicar precozmente el enfoque ABCDE adaptado al paciente gran quemado, destacando la importancia del manejo de la vía aérea ante sospecha de lesión inhalatoria, la reanimación hídrica guiada por fórmulas ajustadas a parámetros clínicos y hemodinámicos, y el control del dolor y la temperatura desde el ámbito prehospitalario.

La coordinación eficaz entre los equipos de emergencia extrahospitalarios y los servicios hospitalarios especializados, así como la derivación temprana a centros con Unidad de Quemados, son aspectos fundamentales que inciden de manera directa en la evolución clínica del paciente.

El cumplimiento riguroso de las guías internacionales vigentes, junto con la adecuada formación del personal sanitario y la estandarización de protocolos basados en evidencia, constituyen pilares esenciales para mejorar la supervivencia, reducir las complicaciones y optimizar los resultados funcionales a largo plazo en los pacientes con quemaduras graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016 May;42(5):953–1021.
2. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res. 2008 Jan-Feb;29(1):257–66. doi:10.1097/BCR.0b013e31815f3876. PMID: 18182930.
3. Vivó C, Galeiras R, del Caz MD. Initial evaluation and management of the critical burn patient. Med Intensiva. 2016 Jan-Feb;40(1):49–59. doi:10.1016/j.medin.2015.11.010. PMID: 26724246.
4. Macías Intriago MG, Tacoamán Acurio IJ, Giler Saltos LA, Quimis Guerrido WM, Choez Reyes ML, López MMÁ. ATLS (Apoyo Vital Avanzado en Trauma). J Chem Inf Model. 2018;53.
5. Foster K. Clinical guidelines in the management of burn injury: a review and recommendations from the organization and delivery of burn care committee. J Burn Care Res. 2014 Jul-Aug;35(4):271–83. doi:10.1097/BCR.0000000000000088. PMID: 24879394.
6. European Burns Association. European Practice Guidelines for Burn Care. European Burns Association; 2017. p. 147.

ANEXOS

Figura 1. Valoración inicial de la extension y profundidad de las quemaduras dorsales del paciente.

Figura 2. Clasificación de las quemaduras según profundidad y afectación de las capas de la piel.

Figura 3. Protocolo ABCDE en la valoración inicial del paciente quemado según las guías ATLS.