Bloqueo supraclavicular del plexo braquial en procedimientos quirúrgicos de codo: una alternativa eficaz a la anestesia general

AUTORES

1. José Javier Martínez Antequera. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sonia Arnal García. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
3. María del Carmen Buil Peralta. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Lucía Peñalver Rubio. Enfermera quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Daniel Pérez Ajami. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las fracturas de la cabeza del radio representan cerca del 30% de las lesiones traumáticas del codo y entre el 1,5 y el 5% del total de fracturas en la población adulta. La indicación quirúrgica depende de la severidad de la fractura y suele fundamentarse en la reducción abierta con fijación interna.

Dentro de las técnicas de anestesia regional, el bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular se ha consolidado como el método más empleado para intervenciones quirúrgicas distales al hombro, debido a su alta tasa de éxito, reproducibilidad y eficiencia¹. Una correcta ejecución de este bloqueo puede evitar la necesidad de anestesia general. Asimismo, las complicaciones asociadas a esta técnica son menos frecuentes en comparación con el abordaje interescalénico. La identificación precisa de las estructuras nerviosas, vasculares y de la pleura resulta fundamental para reducir riesgos.

PALABRAS CLAVE

Plexo braquial, bloqueo supraclavicular, fractura de radio, anestesia regional.

ABSTRACT

Radial head fractures account for approximately 30% of elbow injuries and between 1.5% and 5% of all fractures in adults. Surgical management is determined by fracture severity and typically involves open reduction and internal fixation.

Among regional anesthesia techniques, the ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block is the most commonly used for procedures distal to the shoulder, due to its effectiveness, safety, and reproducibility. When properly performed, this block may eliminate the need for general anesthesia. Adverse events are less frequent than those associated with the interscalene approach, provided that vascular, neural, and pleural structures are accurately identified.

KEY WORDS

Brachial plexus, supraclavicular block, radial fracture, regional anesthesia.

INTRODUCCIÓN

Los bloqueos nerviosos periféricos constituyen una práctica habitual en anestesiología para la cirugía de la extremidad superior. Estas técnicas permiten obtener una anestesia adecuada durante el procedimiento quirúrgico y una analgesia eficaz en el postoperatorio, reduciendo o evitando el empleo de anestesia general mediante la combinación con sedoanalgesia intraoperatoria².

El dominio de la anatomía del plexo braquial y de su distribución nerviosa es esencial para realizar el bloqueo de manera segura, disminuyendo la incidencia de complicaciones. Asimismo, la valoración individualizada de las comorbilidades del paciente y la localización quirúrgica resulta clave para seleccionar el abordaje más apropiado.

Los accesos más empleados para el bloqueo del plexo braquial incluyen el abordaje interescalénico, supraclavicular, infraclavicular y axilar.

El abordaje supraclavicular actúa a nivel de los troncos del plexo braquial, proporcionando anestesia sensitiva, motora y simpática de casi toda la extremidad superior, con un inicio rápido y un bloqueo amplio cuando se realiza de forma correcta^4,5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de una mujer de 28 años que presenta una fractura desplazada de la cabeza radial tras una caída en bicicleta ocurrida cuatro días antes, sin evidencia de lesión neurológica ni vascular. Como antecedentes personales destaca dislipemia tratada con simvastatina. Fue sometido a amigdalectomía en la infancia sin complicaciones conocidas, así como de apendicectomía a los 17 años. No refiere alergias medicamentosas, no es fumadora y consume alcohol de manera ocasional. Datos antropométricos: 51 kilogramos, 1.59 metros.

Las pruebas analíticas muestran valores dentro de la normalidad, incluyendo parámetros hematológicos y de coagulación. El electrocardiograma revela ritmo sinusal a 51 lpm con extrasístoles supraventriculares aisladas sin repercusión hemodinámica. La radiografía de tórax no evidencia alteraciones relevantes.

Tras completar la valoración preoperatoria, se explican las distintas opciones anestésicas disponibles, aceptando el paciente la realización de anestesia locorregional mediante bloqueo del plexo braquial en sustitución de anestesia general.

En quirófano se procede a la monitorización estándar con ECG, pulsioximetría y presión arterial no invasiva. Se realiza premedicación con midazolam 2.5 mg y fentanilo 50 µg por vía intravenosa.

El bloqueo supraclavicular ecoguiado se realiza con sonda lineal de baja frecuencia y aguja de bisel corto de 50 mm, sin incidencias. Se infiltran 25 ml de una mezcla de mepivacaína al 1% y ropivacaína al 0,375% alrededor de los troncos del plexo, incidiendo en el denominado “pocket corner”.

Para completar el confort intraoperatorio se inicia sedación con propofol en perfusión continua mediante sistema TCI Schneider a concentraciones de 2–2,5 µg/ml.

La intervención transcurre sin complicaciones, con una duración aproximada de 121 minutos y un tiempo de isquemia de 101 minutos. No se registran pérdidas sanguíneas significativas ni eventos adversos, y el bloqueo resulta efectivo para la cirugía de la cabeza radial.

Finalizado el procedimiento, el paciente permanece en la unidad de recuperación postoperatoria durante 90 minutos, recibiendo analgesia complementaria con dexketoprofeno 50 mg y paracetamol 1 g intravenosos. Es trasladado a planta estable, con EVA 2, y dado de alta domiciliaria el día siguiente.

DISCUSIÓN

Las fracturas de la cabeza del radio constituyen una patología frecuente, representando alrededor del 30% de las fracturas de codo y hasta el 5% del total de fracturas en adultos. No muestran predominio por sexo y suelen presentarse en la cuarta década de la vida, mientras que las fracturas del cuello radial son más habituales en población pediátrica³.

El mecanismo lesional más común es la caída sobre el brazo extendido y en pronación, produciendo el impacto de la cabeza radial contra el capitellum.

Estas lesiones se clasifican según la clasificación de Mason en función del desplazamiento y número de fragmentos:

• Tipo I: fractura marginal no desplazada.

• Tipo II: fractura desplazada con escalón articular o angulación del cuello.

• Tipo III: fractura conminuta.

• Tipo IV: fractura asociada a luxación de codo.

El diagnóstico se establece mediante correlación clínica y radiológica, siendo imprescindible descartar lesiones asociadas y compromiso neurovascular. La radiografía simple suele ser suficiente, aunque en casos complejos puede requerirse tomografía computarizada.

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, siendo la reducción abierta con fijación interna el abordaje indicado en fracturas Mason III y IV, así como en algunas tipo II con bloqueo articular. La estabilidad del codo es un factor determinante para el pronóstico.

Desde el punto de vista anestésico, el bloqueo supraclavicular ecoguiado del plexo braquial destaca como la técnica regional de elección para cirugía distal al hombro por su alta eficacia y perfil de seguridad. El uso de ecografía reduce el riesgo de complicaciones asociadas a la proximidad de la pleura pulmonar⁶.

La identificación ecográfica de la arteria subclavia, los troncos del plexo y la pleura es fundamental para realizar la técnica de forma segura. El abordaje lateral en plano suele ser el más empleado, administrando el anestésico local de forma fraccionada y con aspiraciones repetidas^7,8.

Las complicaciones descritas incluyen síndrome de Horner, inyección intravascular, punción pleural e inyección dentro del plexo, siendo menos frecuentes que en el bloqueo interescalénico^9,10.

CONCLUSIONES

• El bloqueo supraclavicular del plexo braquial constituye una alternativa segura y eficaz a la anestesia general en cirugía de codo.
• El conocimiento anatómico y la correcta identificación ecográfica de las estructuras implicadas son esenciales para minimizar complicaciones.
• La selección de la técnica debe individualizarse teniendo en cuenta las características y comorbilidades del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kang RA, Chung YH, Ko JS, et al. Reduced hemidiaphragmatic paresis with a “Corner Pocket” technique for supraclavicular brachial plexus block: single-center, observer-blinded, randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:720-724.
2. Moore DE. Abordaje supraclavicular para bloqueo del plexo braquial. En: Moore D (ed). Bloque Regional. 4ª ed. Springfield: Thomas; 1981.
3. Guía clínica de fracturas de codo, antebrazo y radio distal. Fisterra.
4. Tran D, Neal J. Upper Extremity Blocks. Neal J, Tran DQ, Salinas F. A Practical Approach to Regional Anesthesia and Acute Pain Medicine. Quinta Edición. Wolters-Kluwer Health. Philadelphia. 2018. p-99-117.
5. Siegenthaler A et al. Ultrasound-guided suprascapular nerve block. Reg Anesth Pain Med. 2012.
6. Choi S, McCartney CJ. Evidence base for ultrasound use in upper extremity blocks. Reg Anesth Pain Med. 2016.
7. Tran DQ, Dugani S, Asenjo JF. Upper extremity Nerve Blocks. In: Kaye A, Urman R, Vadivelu N, editors. Essentials of regional anesthesia. New York: Springer; 2012.
8. Aliste J et al. Bloqueos de extremidad superior. Rev Chil Anest. 2020.
9. NYSORA. Bloqueo supraclavicular del plexo braquial. 2018.
10. Choi S, McCartney CJ. Evidence Base for the Use of Ultrasound for Upper Extremity Blocks: 2014 Update. Reg Anesth Pain Med. 2016 Mar-Apr;41(2):242–50.