Actualización en el abordaje integral del delirium en el paciente crítico adulto en UCI: implicaciones clínicas y asistenciales

AUTORES

1. Daniel Talal Perez Ajami. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. José Javier Martínez Antequera. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Sonia Arnal García. M.D. PhD, Anestesiología y Reanimación Hospital Gómez Ulla, Madrid, España.
4. Andrés Alegre Cortés. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
5. Lucia Peñalver Rubio. Enfermera, Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. María del Carmen Buil Peralta. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.

RESUMEN

El delirium es una complicación frecuente y clínicamente relevante en el paciente crítico adulto, con elevada prevalencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y una asociación consistente con aumento de la mortalidad, prolongación de la ventilación mecánica, mayor estancia hospitalaria y deterioro cognitivo persistente. En la última década, el abordaje del delirium ha experimentado un cambio de paradigma, desplazando el énfasis desde el tratamiento farmacológico hacia la prevención, la detección precoz y la implementación de intervenciones no farmacológicas multicomponente, ámbitos en los que el personal de enfermería desempeña un papel central.

El objetivo de esta revisión narrativa es sintetizar de forma crítica y actualizada la evidencia científica disponible sobre el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del delirium en el paciente crítico adulto, destacando las intervenciones enfermeras basadas en la evidencia y su impacto en los resultados clínicos. La literatura respalda la evaluación sistemática mediante escalas validadas, la aplicación estructurada del bundle ABCDEF y un uso restrictivo, individualizado y temporal del tratamiento farmacológico, reservado a situaciones seleccionadas de delirium hiperactivo grave con compromiso de la seguridad.

PALABRAS CLAVE

Delirium, cuidados de enfermería, paciente crítico, unidad de cuidados intensivos, prevención.

ABSTRACT

Delirium is a frequent and clinically significant complication in critically ill adult patients, with a high prevalence in intensive care units (ICUs) and a consistent association with increased mortality, prolonged mechanical ventilation, longer hospital stay, and persistent cognitive impairment. Over the past decade, delirium management has undergone a paradigm shift, moving away from a pharmacology-centered approach toward prevention, early detection, and the implementation of multicomponent non-pharmacological interventions, in which nursing staff play a key role.

The aim of this narrative review is to provide a critical and up-to-date synthesis of the available scientific evidence on the diagnosis, prevention, and treatment of delirium in critically ill adult patients, with particular emphasis on evidence-based nursing interventions. Current evidence supports systematic assessment using validated tools, structured implementation of the ABCDEF bundle, and a restrictive and time-limited use of pharmacological therapy, reserved for selected cases of severe hyperactive delirium with safety concerns.

KEY WORDS

Delirium, nursing care, critically ill patient, intensive care unit, prevention.

INTRODUCCIÓN

El delirium, también denominado síndrome confusional agudo, es un trastorno neuropsiquiátrico de inicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones de la atención, del nivel de conciencia y de la cognición, con frecuencia acompañado de pensamiento desorganizado y alteraciones perceptivas¹. En el contexto de la unidad de cuidados intensivos (UCI), constituye una de las complicaciones más prevalentes, con incidencias descritas entre el 30 % y el 80 %, especialmente elevadas en pacientes sometidos a ventilación mecánica^2-4.

La importancia clínica del delirium radica en su impacto pronóstico, ya que se asocia de forma independiente con mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo, incremento de la duración de la ventilación mecánica, prolongación de la estancia en UCI y hospitalaria, aumento de los costes sanitarios y deterioro cognitivo persistente tras el alta^5-8. En este sentido, el delirium se considera actualmente un componente central del síndrome post-UCI.

El personal de enfermería ocupa una posición estratégica en la prevención, detección precoz y manejo del delirium, debido a su presencia continuada junto al paciente, su participación directa en la monitorización clínica y su papel clave en la aplicación de intervenciones no farmacológicas. No obstante, el delirium continúa siendo infradiagnosticado, especialmente en su forma hipoactiva. El objetivo de esta revisión es actualizar el manejo del delirium en el paciente crítico adulto, destacando las implicaciones prácticas para la enfermería de cuidados intensivos.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica publicada entre enero de 2015 y enero de 2025. La búsqueda bibliográfica se efectuó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library, utilizando combinaciones de términos MeSH y texto libre relacionados con delirium, nursing care, critical care, intensive care unit, prevention y management.

Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica elaboradas por sociedades científicas internacionales. Se incluyeron estudios realizados en población adulta crítica, médica y quirúrgica. Se excluyeron estudios pediátricos y aquellos centrados exclusivamente en delirium perioperatorio fuera del ámbito de la UCI. Dada la naturaleza narrativa del trabajo, no se realizó análisis cuantitativo ni evaluación formal del riesgo de sesgo.

Detección y diagnóstico del delirium: papel de la enfermería:

La detección precoz del delirium en la UCI requiere una evaluación sistemática y protocolizada. Las guías internacionales recomiendan valorar de forma rutinaria el nivel de sedación mediante escalas validadas, como la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), y realizar cribado de delirium en pacientes con un RASS superior a −3⁸.

Las herramientas más utilizadas y validadas en el ámbito de la UCI son el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) y el Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)^10,11. Ambas pueden ser aplicadas de forma fiable por el personal de enfermería adecuadamente entrenado, lo que resulta fundamental para la detección del delirium hipoactivo, la forma más frecuente y habitualmente infradiagnosticada, asociada además a peor pronóstico.

La valoración enfermera debe integrarse con la identificación de factores precipitantes potencialmente reversibles, como dolor insuficientemente tratado, privación del sueño, inmovilización prolongada, infección, alteraciones metabólicas o efectos adversos farmacológicos.

Prevención del delirium y cuidados enfermeros no farmacológicos:

La prevención constituye la estrategia más eficaz para reducir la incidencia y el impacto del delirium en la UCI. La evidencia más sólida respalda la implementación de intervenciones no farmacológicas multicomponente, siendo el bundle ABCDEF el modelo de referencia^12-15.

Estudios prospectivos y metaanálisis han demostrado que la aplicación sistemática de este enfoque se asocia a una reducción significativa de la incidencia y duración del delirium, así como a una disminución de los días de ventilación mecánica y de la estancia en UCI^13-16. Desde la perspectiva enfermera, destacan especialmente la movilización precoz, la optimización del control del dolor, la minimización de la sedación profunda y la reorientación frecuente del paciente.

Otras intervenciones enfermeras relevantes incluyen la promoción del ciclo sueño-vigilia, la reducción del ruido ambiental nocturno, la exposición a luz natural durante el día, el uso adecuado de ayudas visuales y auditivas y la facilitación de la participación familiar cuando sea posible.

La aplicación sistemática de intervenciones enfermeras no farmacológicas constituye el pilar fundamental en la prevención del delirium en la UCI. La Tabla 1 resume las principales intervenciones enfermeras basadas en la evidencia para la prevención y el manejo del delirium en el paciente crítico adulto.

Tratamiento del delirium: enfoque multidisciplinar:

El tratamiento del delirium establecido debe centrarse prioritariamente en la identificación y corrección de los factores desencadenantes y en el refuerzo de las intervenciones no farmacológicas. La evidencia actual no respalda el uso rutinario de antipsicóticos para reducir la duración del delirium ni mejorar los desenlaces clínicos relevantes^17,18.

El tratamiento farmacológico debe reservarse para situaciones de delirium hiperactivo grave con riesgo para la seguridad del paciente o del personal sanitario, empleando la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. En este contexto, la enfermería desempeña un papel esencial en la monitorización de la respuesta clínica, la detección precoz de efectos adversos y la vigilancia de parámetros como la prolongación del intervalo QT o las alteraciones hemodinámicas.

La Figura 1 muestra un algoritmo práctico para el manejo del delirium en el paciente crítico adulto, integrando la detección precoz, las intervenciones no farmacológicas y el uso restrictivo del tratamiento farmacológico.

DISCUSIÓN

La evidencia científica acumulada en la última década ha modificado de manera significativa el enfoque del manejo del delirium en el paciente crítico adulto, desplazando el protagonismo desde el tratamiento farmacológico hacia estrategias preventivas y no farmacológicas. Este cambio de paradigma tiene implicaciones directas para la práctica enfermera, dado que muchas de las intervenciones con mayor impacto demostrado recaen fundamentalmente en el ámbito competencial de la enfermería de cuidados intensivos.

Diversos estudios han confirmado que el delirium no es únicamente un epifenómeno de la enfermedad crítica, sino una entidad independiente asociada a peores desenlaces clínicos y funcionales^5-8. Desde esta perspectiva, la identificación precoz del delirium debe considerarse un objetivo asistencial prioritario. El uso sistemático de herramientas de cribado validadas como el CAM-ICU o el ICDSC, aplicadas de forma protocolizada por enfermería, ha demostrado mejorar significativamente las tasas de detección, especialmente del delirium hipoactivo^10,11. No obstante, en la práctica clínica diaria persiste una infrautilización de estas escalas, atribuible en muchos casos a sobrecarga asistencial, falta de formación específica o percepción errónea de que el delirium es una consecuencia inevitable de la enfermedad crítica.

En este contexto, el papel de la enfermería resulta fundamental no solo en la aplicación de las escalas diagnósticas, sino también en la integración de la valoración cognitiva dentro de la evaluación global del paciente crítico. La observación continuada, el conocimiento basal del paciente y la detección de cambios sutiles en el comportamiento convierten al personal de enfermería en un elemento clave para el diagnóstico precoz del delirium.

La prevención del delirium representa, según la evidencia actual, la estrategia más eficaz para reducir su incidencia y gravedad. La implementación de intervenciones no farmacológicas multicomponente, especialmente a través del bundle ABCDEF, ha demostrado beneficios consistentes en términos de reducción del delirium, disminución de los días de ventilación mecánica y acortamiento de la estancia en UCI^12-16. Desde la perspectiva enfermera, la aplicación de este enfoque supone un cambio cultural que requiere coordinación interdisciplinar, formación continuada y apoyo institucional.

Entre las intervenciones preventivas con mayor impacto destacan la movilización precoz, la optimización del control del dolor y la minimización de la sedación profunda. La enfermería desempeña un papel central en la valoración funcional diaria, la planificación de la movilización segura y la vigilancia de la tolerancia del paciente a estas intervenciones. Asimismo, las medidas orientadas a preservar el ciclo sueño-vigilia, como la reducción del ruido nocturno, la adecuación de la iluminación y la limitación de intervenciones innecesarias durante la noche, constituyen cuidados enfermeros esenciales que con frecuencia son infravalorados.

La participación de la familia, integrada también en el enfoque ABCDEF, ha mostrado efectos beneficiosos sobre la orientación del paciente y la reducción de la ansiedad. La enfermería actúa como nexo entre el paciente, la familia y el equipo multidisciplinar, facilitando una participación estructurada y segura que contribuya a la prevención del delirium.

En cuanto al tratamiento farmacológico, la evidencia disponible ha cuestionado de forma clara el uso rutinario de antipsicóticos para el manejo del delirium en la UCI^17,18. Este hallazgo refuerza la necesidad de un abordaje prudente y restrictivo, reservando estos fármacos exclusivamente para situaciones de delirium hiperactivo grave con riesgo para la seguridad. En este escenario, la enfermería desempeña un papel crucial en la monitorización de efectos adversos, la vigilancia electrocardiográfica y la evaluación continua de la respuesta clínica, contribuyendo a minimizar riesgos asociados al tratamiento.

A pesar de los avances descritos, persisten importantes barreras para la implementación efectiva de estrategias preventivas del delirium en la práctica clínica. Entre ellas destacan la variabilidad en los recursos disponibles, la resistencia al cambio en los modelos de sedación tradicionales y la falta de protocolos específicos adaptados a cada unidad. Abordar estas limitaciones requiere un compromiso institucional y el reconocimiento del liderazgo enfermero en la mejora de la calidad asistencial.

Finalmente, es necesario señalar que la mayor parte de la evidencia disponible se centra en desenlaces a corto plazo, existiendo aún lagunas relevantes en relación con el impacto a largo plazo de las intervenciones enfermeras sobre la función cognitiva y la calidad de vida tras el alta de la UCI. Futuras líneas de investigación deberían profundizar en este ámbito y evaluar estrategias de continuidad de cuidados que involucren activamente a la enfermería en la prevención del deterioro cognitivo postcrítico.

CONCLUSIONES

El delirium en el paciente crítico adulto es una complicación frecuente con importantes repercusiones clínicas, funcionales y sociales. La evidencia actual respalda un enfoque centrado en la prevención, la detección precoz y la aplicación sistemática de cuidados enfermeros no farmacológicos. El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en todas las fases del manejo del delirium, desde el cribado y la prevención hasta la monitorización del tratamiento, constituyendo un elemento clave para la mejora de los resultados clínicos y la calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos.

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ANEXOS

Tabla 1. Intervenciones enfermeras clave en la prevención y manejo del delirium en el paciente crítico adulto:

Pie de tabla:

Tabla 1. Intervenciones enfermeras basadas en la evidencia para la prevención y el manejo del delirium en el paciente crítico adulto en la unidad de cuidados intensivos. Estas intervenciones se integran en un enfoque multicomponente y multidisciplinar, siendo la enfermería un elemento clave en su implementación y seguimiento.

Figura 1. Algoritmo práctico para el manejo del delirium en el paciente crítico adulto.