AUTORES
- Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
- Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza. España.
- Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
RESUMEN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y constituye un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Las exacerbaciones agudas representan un punto crítico en la evolución de la enfermedad, ya que se asocian a un deterioro acelerado de la función pulmonar, aumento de la mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios.
El manejo inicial de las exacerbaciones de EPOC continúa siendo heterogéneo y, en muchas ocasiones, se basa en criterios retrospectivos relacionados con el tratamiento administrado o la necesidad de ingreso hospitalario. Recientemente, la propuesta ROMA plantea una nueva aproximación para la evaluación de la gravedad de las exacerbaciones, incorporando variables clínicas, fisiológicas y analíticas objetivas y fácilmente medibles en el momento de la valoración inicial.
Se presenta el caso clínico de un paciente atendido en urgencias por exacerbación de EPOC, describiendo el proceso diagnóstico, la estratificación de la gravedad según la propuesta ROMA y el manejo terapéutico instaurado. Se discute la utilidad de esta herramienta como apoyo en la toma de decisiones clínicas, destacando su potencial para optimizar el tratamiento, reducir ingresos innecesarios y mejorar la adecuación del manejo inicial de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE
EPOC, exacerbación de EPOC, urgencias, manejo inicial, propuesta ROMA.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide and a frequent reason for emergency department visits. Acute exacerbations represent a critical event in the course of the disease, as they are associated with accelerated lung function decline, increased mortality, and substantial healthcare resource utilization.
Initial management of COPD exacerbations remains heterogeneous and is often based on retrospective criteria related to administered treatments or the need for hospital admission. Recently, the ROMA proposal has introduced a new approach to assess exacerbation severity by integrating objective clinical, physiological, and analytical variables that can be easily measured during the initial evaluation.
We present the clinical case of a patient attending the emergency department due to a COPD exacerbation, describing the diagnostic process, severity stratification according to the ROMA proposal, and therapeutic management. The usefulness of this tool in clinical decision-making is discussed, highlighting its potential to optimize treatment, reduce unnecessary hospital admissions, and improve the adequacy of initial management in these patients.
KEY WORDS
COPD, COPD exacerbation, emergency department, initial management, ROMA proposal.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria crónica caracterizada por una obstrucción persistente del flujo aéreo, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anómala frente a partículas nocivas, fundamentalmente el humo del tabaco. En los países con altas tasas de EPOC, el tabaquismo es responsable de aproximadamente el 70% de los casos. Además, alrededor de un 40% de los pacientes con EPOC mantiene activo su hábito tabáquico. Otra causa que también se ha asociado con el diagnóstico de EPOC, es la exposición a determinadas partículas en el ambiente fundamentalmente laboral. La obstrucción al flujo aéreo definida como una relación volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) vs capacidad vital forzada (FVC inferior a 0,7). Constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y supone una importante carga sanitaria y económica, especialmente en los países desarrollados1,5.
Las exacerbaciones agudas de la EPOC se definen como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requiere un cambio en el tratamiento habitual. Una exacerbación es un evento caracterizado por un aumento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en menos de 14 días y que puede ir acompañada de taquipnea y/o taquicardia, y a menudo se asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, contaminación u otra afectación en las vías respiratorias. Estos episodios se asocian a un aumento de la mortalidad, un deterioro acelerado de la función pulmonar y una disminución significativa de la calidad de vida. Además, representan una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y de ingreso hospitalario en pacientes con EPOC1,2.
Tradicionalmente, la gravedad de las exacerbaciones se ha clasificado en función de los recursos utilizados para su manejo, lo que implica una valoración retrospectiva y poco precisa en el momento de la atención inicial. Esta limitación ha motivado el desarrollo de nuevas estrategias de estratificación de la gravedad. En este contexto, la propuesta ROMA surge como una herramienta clínica que integra parámetros objetivos para orientar el manejo inicial y la toma de decisiones en urgencias4.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Varón de 72 años, exfumador (IPA= 45 paquetes-año), diagnosticado de EPOC con fenotipo exacerbador, en seguimiento por atención primaria. Presenta antecedentes de HTA y dislipemia. Tratamiento habitual con triple terapia, broncodilatadores de acción prolongada (LABA + LAMA) y corticoides inhalados, Atorvastatina 20 mg cada 24 horas, y Ramipril 5 mg cada 24 horas.
Acude al servicio de urgencias por empeoramiento progresivo de la disnea de 48 horas de evolución, con mMRC de 4, acompañado de aumento del volumen y purulencia del esputo. Niega dolor torácico, fiebre o edemas en extremidades inferiores.
En la exploración física presenta mal estado general, disnea en reposo, uso de musculatura accesoria y taquipnea. Constantes vitales: frecuencia respiratoria 28 rpm, frecuencia cardiaca 104 lpm, presión arterial 138/82 mmHg, saturación basal de oxígeno 88%. Temperatura 36, 5ºC.
La auscultación pulmonar muestra roncus y sibilancias bilaterales, sin crepitantes. No se objetivan signos de insuficiencia cardiaca. La auscultación cardiaca ruidos rítmicos a una frecuencia en torno a 104 latidos por minuto, sin soplos, ni extratonos. Exploración abdominal sin alteraciones, sin dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, pero se aprecia una disminución del peristaltismo abdominal. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de hipoperfusión.
Se realiza analítica urgente con proteína C reactiva de 18 mg/dL y gasometría arterial que muestra hipoxemia (PaO₂ 56 mmHg) sin acidosis respiratoria. Radiografía de tórax sin signos de consolidación.
Según los criterios de la propuesta ROMA, el paciente se clasifica como exacerbación moderada4. Se inicia tratamiento con broncodilatadores de acción corta nebulizados, corticoterapia sistémica y antibioterapia empírica, con mejoría clínica progresiva y disminución de la disnea. Tras observación en urgencias, dado que se objetiva mejoría clínica se decide alta hospitalaria con optimizando el tratamiento con corticoides orales e inicio de antibioterapia y seguimiento estrecho por atención primaria.
DISCUSIÓN
Una proporción significativa de pacientes con EPOC sufre exacerbaciones, lo que contribuye al deterioro de la función pulmonar y en consecuencia a un empeoramiento del estado de salud que deriva en mortalidad prematura1,2. La gran mayoría de la EPOC se trata de forma ambulatoria, pero la hospitalización puede estar justificada en eventos moderados y graves ya que estos se asocian con resultados aún peores de salud1.
El manejo inicial de las exacerbaciones de EPOC continúa siendo un desafío clínico, especialmente en los servicios de urgencias, donde es fundamental identificar de forma precoz a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Es evidente la falta de homogeneidad de criterio ante el tratamiento de exacerbación de EPOC en urgencias, lo que hace necesario unificar los criterios de ingreso y/o alta2. La clasificación clásica de la gravedad basada en el tratamiento administrado o la necesidad de ingreso presenta importantes limitaciones, ya que no permite una estratificación objetiva en el momento de la valoración inicial4.
La propuesta ROMA introduce un enfoque innovador al integrar variables clínicas, fisiológicas y analíticas fácilmente medibles, como la disnea, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la saturación basal de oxígeno y los marcadores inflamatorios. Este modelo permite una evaluación holística y más precisa de la gravedad real de la exacerbación y facilita una toma de decisiones más ajustada a la situación clínica del paciente, ya que tiene en cuenta todas aquellas comorbilidades que padezca y que pueden modificar la respuesta sistémica3,4.
El objetivo del tratamiento se dirige fundamentalmente a la disminución de los síntomas que presenta el paciente, puesto que no existe una terapia curativa para esta condición. Además, se ha demostrado que la sintomatología, está directamente relacionada con la calidad de vida de los pacientes1,5.
En el caso presentado, la aplicación de los criterios ROMA permitió identificar una exacerbación moderada, orientando un manejo terapéutico adecuado y evitando un ingreso hospitalario innecesario. Diversos estudios sugieren que una correcta estratificación de la gravedad puede contribuir a reducir la variabilidad clínica, optimizar el uso de recursos sanitarios y mejorar los resultados en salud3,4.
No obstante, la propuesta ROMA también presenta limitaciones, como la dependencia de la detección precoz de los síntomas y la necesidad de validación externa en distintos entornos asistenciales. A pesar de ello, constituye una herramienta prometedora para mejorar el abordaje inicial de las exacerbaciones de EPOC3.
CONCLUSIONES
Las exacerbaciones de EPOC representan un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias y se asocian a un elevado impacto clínico y asistencial1,2. La propuesta ROMA ofrece una alternativa objetiva y práctica para la estratificación homogénea de la gravedad de estos episodios en el momento de la valoración inicial y permite ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones según una clasificación de la gravedad clínica que presenten los pacientes4.
Su aplicación puede facilitar la toma de decisiones clínicas, optimizar el tratamiento, reducir ingresos hospitalarios innecesarios y mejorar la adecuación del manejo terapéutico. La integración de esta herramienta en la práctica clínica podría contribuir a una atención más eficiente y personalizada de los pacientes con EPOC3,4.
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