Caso clínico de dispositivo posicional en apnea obstructiva del sueño sin tolerancia a CPAP

AUTORES

1. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Teresa Martín Carpi. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Luisa Cabrera Pimentel. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) se considera una patología de alta carga asistencial con múltiples comorbilidades cardiometabólicas y respiratorias. Los dispositivos de presión continua (CPAP) han mejorado notablemente el pronóstico y la calidad de vida de esta enfermedad, no obstante, existen alternativas como los dispositivos posicionales que pueden prescribirse en casos de Apnea Obstructiva de Sueño Posicional (AOSP) con resultados de no inferioridad terapéutica. Con ello, se busca individualizar y optimizar el tratamiento según las características de la patología y del paciente, ampliándose cada vez más las indicaciones de esta terapia posicional. Presentamos el caso clínico de un paciente con AOSP severo intolerante a CPAP que obtuvo buena respuesta terapéutica con dispositivo posicional.

PALABRAS CLAVE

Continuous positive airway pressure, sleep apnea, obstructive, supine position.

ABSTRACT

Obstructive Sleep Apnea (OSA) is considered a high healthcare burden pathology with multiple cardiometabolic and respiratory comorbidities. Continuous pressure devices (CPAP) have significantly improved the prognoses and quality of life of this disease, however there are alternatives such as positional devices that can be prescribed in cases of Positional Obstructive Sleep Apnea (POSA) with therapeutic non-inferiority results. With this, the aim is to individualize and optimize the treatment according to the characteristics of the pathology and the patient, increasingly expanding the indications for this positional therapy. We present the clinical case of a patient with severe AOSP intolerant to CPAP who obtained a good therapeutic response with a positional device.

KEY WORDS

Continuous positive airway pressure, sleep apnea, obstructive, supine position.

INTRODUCCIÓN

La Apnea Obstructiva de Sueño Posicional (AOSP) se define como un Índice Apnea-Hipopnea (IAH) en supino (IAHs) ≥ 2 veces al IAH en cualquier otra posición (IAHns)¹. En el caso de AOS exclusivamente posicional (eAOSP), descrito como aquel con un IAHns <5, la evitación del supino ha demostrado corregir los eventos nocturnos². En el resto de AOSP la terapia posicional ha demostrado, independientemente de la gravedad de las apneas, reducir el IAH, la presión de CPAP requerida o sustituirla en casos de intolerancia³. Ello se fundamenta en ensayos clínicos comparativos que evidencian la no inferioridad de la terapia posicional con respecto a la APAP en pacientes con un IAHns < 10⁴. Estos resultados son reconocidos fundamentalmente en los casos de AOSP leve-moderado, siendo menos habitual su empleo en pacientes con AOSP severo^5,6.

Presentamos el caso clínico de un paciente diagnosticado de AOSP severo intolerante a CPAP. Como opción terapéutica se le prescribió un dispositivo posicional tipo NightBalance (NB®), estudiando así su capacidad de corrección de eventos nocturnos en circunstancias distintas a las indicaciones habituales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 56 años nunca fumador, abogado, con los siguientes antecedentes médicos: hipertensión arterial rebelde a tratamiento, siendo preciso emplear triple terapia para controlar cifras tensionales, ansiedad bien controlada sin necesidad de medicación sedante o hipnótica, diagnóstico anatomopatológico de sarcoidosis estadío II sin clínica referida y con pruebas de función respiratoria que objetivan una capacidad pulmonar preservada.

Se derivó a la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño de nuestro Hospital por sospecha clínica de AOS. A la exploración física destaca un Índice de Masa Corporal (IMC) de 30,4 y un diámetro de cuello de 43,5. El test de somnolencia de Epworth resultó de una puntuación de 10.

Con estos datos recopilados, se le realiza una poligrafía respiratoria vigilada que diagnostica un AOSP severo (Figuras 1 y 2): % de tiempo en supino 54%, % de tiempo en lateral izquierdo 12%, % de tiempo en lateral derecho 34%, IAH global 46, IAH no supino 12,3, IAH en supino 58, Índice de Desaturación (IDO) 41, % de tiempo con saturación de oxígeno (SatO2) < 90% (CT90%) 33%, SatO2 media 90% y SatO2 mínima 81%.

La primera indicación terapéutica ante esa detección de AOSP severo fue de dispositivo CPAP, realizándose titulación con APAP. Sin embargo, no fue un tratamiento tolerado por el paciente a pesar de numerosos intentos de titulación, ajuste de interfaces y esfuerzos prolongados de adaptación, además de consultas médicas de seguimiento. Ante ese fracaso terapéutico por intolerancia, se decidió la prescripción de un dispositivo posicional tipo NB, aunque no hubiera una indicación firme al respecto. La lectura del dispositivo arrojó datos de adherencia mucho más favorables, habiendo un uso medio nocturno de unas 5 horas. Además, se obtuvo un % de tiempo nocturno en supino registrado que rozaba la nulidad, lo que anticipaba una efectividad terapéutica posicional (Figura 3).

Se repitió a los 4 meses la poligrafía respiratoria de manera vigilada con el tratamiento posicional (Figuras 1 y 2), resultando un AOSP moderado residual, con reducción del porcentaje de tiempo en supino y mejora de la oximetría nocturna: % de tiempo en supino 2,7%, % de tiempo en lateral izquierdo 40,8%, % de tiempo en lateral derecho 56%, IAH global 17, IAH no supino 10, IAH supino 37,9, IDO 14, CT90% 8,6%, SatO2 media 91% y SatO2 mínima de 83%.

DISCUSIÓN

Los dispositivos posicionales como el Night Balance presentan indicación en aquellos casos de AOSP leve o moderado (5 ≤ IAH ≤ 30) con un IAHns < 10 y un tiempo en posición supina de entre el 10 y el 90% de la noche⁴. Este caso no cumple con dichos criterios al ser un AOSP de carácter severo, con un IAHns al diagnóstico de 12 y un riesgo cardiovascular asociado. Sin embargo, al presentar las apneas un componente mayoritariamente posicional, se puede considerar de manera particular una opción terapéutica ante el fracaso de la primera indicación terapéutica con CPAP⁷.

Se considera que el AOSP predomina en un 49,5% de los pacientes diagnosticados de AOS leve, en un 19,4% de los catalogados de AOS moderado y en tan solo un 6% de los calificados como AOS severo ⁸. De ahí que el valor que se le ha dado a la terapia posicional en los pacientes con diagnóstico de apneas severas sea tan escaso, convirtiéndose en una opción terapéutica más reconocida en los casos de AOSP leve-moderado^5,6. No obstante, cuando esa condición de AOSP está presente, aunque el grado de severidad sea el más alto, la tendencia de los resultados con terapia posicional ha demostrado asemejarse a la obtenida con los dispositivos CPAP³. De ahí que tenga un valor terapéutico en la población representada por pacientes con AOSP severo que por cualquier motivo no pueden ser tratados con CPAP⁷.

Como otros beneficios objetivados, la terapia posicional ha demostrado reducir hasta un 50% el IAH, así como un 80% o más el tiempo de sueño en posición supina^5,9. Además, mejora el confort nocturno y de manera secundaria la adherencia terapéutica¹⁰. Ello concuerda con el porcentaje de reducción del IAH global de nuestro paciente, la tendencia a la nulidad del porcentaje de tiempo en supino con la terapia posicional, así como el mayor uso medio del dispositivo NightBalance con respecto a la previa terapia con CPAP, manteniéndose dichos beneficios terapéuticos a pesar de la severidad del caso.

Los resultados publicados siguen la tendencia de otros artículos publicados en los que la severidad del AOSP no intercede en la mejora de los resultados obtenidos en la poligrafía respiratoria de control, siempre y cuando no haya posibilidad de tolerar la primera opción terapéutica con CPAP¹¹.

Se cree que existen entre un 29 y un 83% de casos de difícil adherencia a CPAP, por lo que hasta dos tercios de los pacientes intolerantes a CPAP pueden quedarse sin opción terapéutica y sin abordaje de la patología AOS³. Es en estos casos donde deben surgir otros dispositivos y técnicas que ayuden al control de la enfermedad, entre las cuales hay que resaltar el papel del dispositivo posicional NB en los casos de AOSP. Se trata de la terapia posicional que más se está expandiendo en el mercado actualmente y con la que más estudios de costo-efectividad se están realizando, entre ellos estudios multicéntricos como el Pavlov¹².

CONCLUSIÓN

Los dispositivos posicionales podrían ser una válida opción terapéutica en casos de AOSP severo intolerante a CPAP. No obstante, se requiere una valoración a largo plazo del caso en concreto, así como series mayores de casos que corroboran la mejora de los eventos nocturnos.

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ANEXOS

Figura 1. Resultados de la poligrafía respiratoria diagnóstica y del estudio de control con el dispositivo posicional a los 4 meses de iniciar terapia.

Figura 2. Registro gráfico de pulso, saturación de oxígeno, apneas e hipopneas de la poligrafía respiratoria vigilada diagnóstica (arriba) y la poligrafía respiratoria vigilada de control con terapia posicional (abajo).

Figura 3. Datos registrados por el dispositivo posicional: % de tiempo en supino y nº de horas de uso diario.