Caso clínico. Plan de cuidados enfermeros en hospital de día de un paciente diagnosticado de patología dual

 

AUTORES

1. Raquel Valdovinos Garrido. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. José Ignacio Vela Lacarra. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Estela García García. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lydia Traid Hernando. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Ana Baeyens Gracia. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Esther López Mosteo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

El artículo presenta el caso de una mujer de 58 años con trastorno depresivo mayor recurrente grave con síntomas psicóticos y trastorno por uso de sustancias (cocaína y alcohol), derivada al Hospital de Día para continuidad de tratamiento. La paciente cuenta con antecedentes de múltiples intentos autolíticos y un historial de ingresos por clínica depresiva y consumo de tóxicos. Aunque actualmente sin ideación autolítica ni psicótica activa, persiste una hipotimia de larga evolución, ansiedad severa, agorafobia, fobia social y aislamiento progresivo, con la medicación gestionada por su hermana para prevenir sobreingestas.

La valoración de enfermería, basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson, revela alteraciones en la seguridad (riesgo de sobreingesta, ansiedad), el sueño (poco reparador) y el ocio (inactividad, aislamiento). Los diagnósticos de enfermería se centran en el riesgo de autolesión, el aislamiento social y la desesperanza, con intervenciones dirigidas a la estabilización emocional, el fomento de la autonomía y la reintegración social.

El caso subraya la complejidad de la patología dual en un entorno de hospital de día, destacando la importancia de un abordaje integral para el manejo de la disregulación emocional, la prevención de recaídas y la promoción del bienestar psicosocial.

PALABRAS CLAVE

Patología dual, plan de cuidados de enfermería, hospital de día, trastorno depresivo mayor.

ABSTRACT

This article presents the case of a 58-year-old woman diagnosed with severe recurrent major depressive disorder with psychotic symptoms and a substance use disorder (cocaine and alcohol), referred to a Day Hospital for continuity of treatment. The patient has a history of multiple suicide attempts and previous hospital admissions due to depressive symptoms and substance use. Although currently without active suicidal or psychotic ideation and demonstrating insight into past episodes, she exhibits long-standing hypotymia, severe anxiety, agoraphobia, social phobia, and progressive social isolation, with her medication managed by her sister to prevent overdose risks.

The nursing assessment, based on Virginia Henderson’s 14 basic needs model, reveals alterations in safety (overdose risk, anxiety), sleep (unrestorative), and leisure (inactivity, isolation). Nursing diagnoses focus on self-harm risk, social isolation, and hopelessness, with interventions aimed at emotional stabilization, promoting autonomy, and social reintegration.

The case highlights the complexity of dual pathology in a day hospital setting, emphasizing the importance of a comprehensive approach to managing emotional dysregulation, preventing relapse, and promoting long-term psychosocial well-being.

KEY WORDS

Dual pathology, nursing care plan, day hospital, major depressive disorder.

INTRODUCCIÓN

El concepto de patología dual no está recogido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades y lesiones (CIE), pero los profesionales lo definen en general como una combinación de un trastorno por adicciones, ya sea una sustancia tóxica (alcohol, drogas, benzodiacepinas, etc.) o un comportamiento o conducta abusiva (como es el juego o las compras), junto con un trastorno psiquiátrico de manera simultánea o secuencial a lo largo de la vida^1,2. No obstante, algunos autores consideran que, dada la elevada prevalencia de esta comorbilidad, este término se refiere específicamente a los trastornos por abuso o dependencia del alcohol y/o tóxicos ilegales que se presentan conjuntamente con trastornos psiquiátricos graves, especialmente de la esfera psicótica y/o afectiva. Las sustancias más consumidas entre los pacientes con patología dual son la nicotina (86,5%), el alcohol (78,1%), el cannabis (62,5%), la cocaína (51,6%), los opiáceos (18,7%) y otros (12,5%), si bien el policonsumo es lo más habitual en estos pacientes³.

A lo largo de varias décadas, numerosos estudios epidemiológicos han proporcionado evidencia sólida sobre la alta frecuencia con la que se presentan simultáneamente los trastornos por uso de sustancias y trastornos psiquiátricos⁴. Estas asociaciones estadísticas son significativas y revelan que esta concurrencia es bastante común: en la población general, la prevalencia oscila entre el 20% y el 50%, mientras que en la población clínica alcanza cifras sensiblemente más elevadas, entre el 40% y el 80%. Además, los trastornos psiquiátricos se iniciaron antes que los trastornos por uso de sustancias en más del 80%, de modo que las personas que padecen trastornos psiquiátricos tienen hasta tres veces más probabilidades de desarrollar posteriormente trastornos por uso de sustancias.

La patología dual más común dentro de las adicciones es la coexistencia del trastorno de uso de sustancias junto la depresión mayor (DM), con una prevalencia de entre 12% y el 80% ⁵. Además, esta comorbilidad es más frecuente en mujeres que en hombres, y esta frecuencia es el doble que en las mujeres de la población general. A pesar de que la etiopatogenia es desconocida, algunos estudios defienden la influencia de diversos factores biopsicosociales. En concreto el trastorno por uso de sustancias y la depresión comparten factores de riesgo precipitantes comunes a ambos que pueden desencadenar estos trastornos sin que sea preciso una relación causal entre ambos, como acontecimientos vitales estresantes, traumas, vulnerabilidad genética y/o alteraciones neurobiológicas.

Las personas que padecen esta patología presentan una mayor recurrencia en el número de visitas a urgencias, mayores tasas de hospitalizaciones y una mayor prevalencia de suicidio. Además, exhiben conductas de riesgo más pronunciadas y mayores tasas de infecciones relacionadas con el VIH y el virus de la hepatitis C. También se observan tasas más elevadas de desempleo y marginación, así como una mayor propensión a involucrarse en comportamientos violentos y delictivos en comparación con aquellas que únicamente reciben un diagnóstico de drogodependencia o de otro trastorno psiquiátrico. Por lo tanto, estas personas presentan una situación de gravedad desde las perspectivas psicopatológica, médica y social⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente mujer de 58 años que ingresa en el Hospital de Día derivada desde la Unidad de Agudos para la continuidad de tratamiento y seguimiento de su compleja patología psiquiátrica y de adicciones.

Antecedentes Somáticos: La paciente presenta antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus, ambas en tratamiento, esteatosis hepática, bloqueo de rama derecha, obesidad y dispepsia funcional.

Antecedentes Toxicológicos: La paciente inició el consumo de cocaína a los 22 años de forma experimental, evolucionando a un consumo problemático a partir de los 38 años, tras enviudar. Inicialmente, el consumo se limitaba a los fines de semana, pero a partir de los 40 años se incrementó a un consumo diario de 0,5 gramos. Su periodo de máxima abstinencia fue de 3 años. Hace 7 años, reinició el consumo a días alternos, volviéndose diario a finales de diciembre de 2021. Mantiene abstinencia de cocaína desde hace 18 meses. El abuso de alcohol comenzó sobre los 40 años, también en el contexto de su viudedad, y ha realizado seguimiento en el Centro de Atención a Drogodependencias (CAS), encontrándose actualmente en tratamiento con Disulfiram (Antabus). Refiere abstinencia de alcohol desde hace 10 años, con alguna pequeña recaída (la última hace 2 años, con un consumo de una semana). Acostumbra a beber cerveza sin alcohol. Se diagnostica Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) de alcohol en remisión total sostenida, manteniendo la toma de Antabus durante 10 años. El consumo de THC se inició en la adolescencia y fue abandonado posteriormente, retomándolo entre los 26 y los 40 años. Actualmente, fuma un paquete de tabaco diario. Niega consumo de otros tóxicos y ludopatía.

Antecedentes Psiquiátricos: Diagnóstico de trastorno depresivo recurrente. Refiere múltiples intentos autolíticos a lo largo de los años. Recibió seguimiento psiquiátrico privado durante un año. Constan varios ingresos por clínica depresiva, uno de ellos relacionado con consumo de tóxicos, el resto por la clínica depresiva. Se identifica una irregular adherencia al tratamiento como posible desencadenante de las descompensaciones. El último ingreso hospitalario fue por ideación autolítica en contexto de clínica depresiva. Realiza seguimiento en CAS y con psiquiatra privado. En su primer ingreso en la Unidad de Agudos fue diagnosticada al alta de distimia y trastorno de personalidad dependiente.

Orientación Diagnóstica: El diagnóstico establecido es de trastorno depresivo mayor recurrente grave con síntomas psicóticos, Trastorno por Uso de Sustancias (TUS), y posibles rasgos desadaptativos de personalidad (dependencia, etc.)

Situación Socioeconómica y Familiar: La paciente es la sexta de una fratria de seis hermanos. Cursó estudios de Magisterio, aunque nunca ejerció. Trabajó en contabilidad en una consultoría propiedad de su hermano. No trabaja desde hace muchos años, encontrándose en situación de incapacidad laboral permanente por depresión y ansiedad. Estuvo casada durante 14 años y enviudó a los 38 años. No ha tenido hijos. En los últimos años, había convivido con su madre, de quien era la cuidadora principal, refiriendo una relación de dependencia emocional hacia ella. Desde hace 2 años, vive sola. No mantiene pareja ni relaciones sociales significativas fuera del núcleo familiar, refiriendo un aislamiento progresivo.

Exploración al Ingreso (en Hospital de Día): La paciente se encuentra consciente y orientada en las tres esferas. Presenta un aspecto parcialmente descuidado. Establece un contacto sintónico y muestra una actitud colaboradora y abordable. No se observan alteraciones en la psicomotricidad. El discurso es espontáneo, lúcido y coherente, sin alteraciones formales, centrado en la dificultad para el manejo de la disregulación emocional en momentos de desbordamiento, la mayor parte de ellos causados por sentimientos de minusvalía, soledad y necesidad de acompañamiento. Se evidencia una hipotimia de larga evolución que había empeorado en los últimos dos años, pero con discreta mejoría después de su ingreso en la Unidad de Agudos. El humor es reactivo. Presenta ansiedad de estado, con crisis agudas en contexto de conexión con pensamientos depresivos o exposición a situaciones de elevada exigencia emocional. Se identifican agorafobia y fobia social. Se observa tendencia a la clinofilia, hipoergia, hipohedonia y aislamiento social. En el momento de la exploración, no presenta clínica psicótica. Refiere insomnio de mantenimiento con pesadillas asociadas. No verbaliza ideas de muerte ni autolisis en el momento actual, realizando crítica de las ideas presentadas previas al ingreso, verbalizando planes de futuro realizables y aceptando tratamiento. No se detecta heteroagresividad. Insight y juicio de realidad se encuentran presentes. Actualmente, la gestión de su tratamiento farmacológico corre a cargo de su hermana para evitar el abuso en el consumo de fármacos y prevenir riesgos de sobreingesta medicamentosa.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Para una valoración integral, se utilizó el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson⁷. Este enfoque estructurado y holístico es esencial para identificar las dificultades del paciente en todas las dimensiones de su vida diaria, facilitando así la planificación de cuidados individualizados orientados a su bienestar y autonomía. Los datos obtenidos son los siguientes:

1. Respiración: La paciente se encuentra eupneica, sin evidenciar alteraciones respiratorias en el momento de la valoración.

2. Nutrición e hidratación: El apetito de la paciente se encuentra conservado. Refiere que habitualmente come en casa de su madre, quien en ocasiones le prepara la cena para que la lleve a su domicilio. No obstante, en otras ocasiones, la paciente se encarga de la preparación de sus propias cenas. No se registran problemas de hidratación.

3. Eliminación: La paciente es continente en el control vesical e intestinal. Refiere estreñimiento crónico, para lo cual utiliza laxantes diarios (Fave de Fuca).

4. Moverse y mantener la postura: No se observan alteraciones en la movilidad física. La paciente presenta mareos ocasionales, que relaciona con posibles efectos secundarios de la medicación.

5. Dormir y descansar: Refiere un descanso nocturno poco reparador, con insomnio de mantenimiento y pesadillas asociadas. Se requiere un seguimiento detallado del patrón de sueño para valorar la necesidad de intervenciones específicas.

6. Vestirse y desvestirse: La paciente presenta un aspecto cuidado y conservado, lo que sugiere autonomía en las actividades de vestirse y desvestirse, así como en el cuidado personal básico.

7. Mantener la temperatura corporal: La paciente se encuentra afebril, sin evidencias de alteraciones en la regulación térmica.

8. Higiene e hidratación de la piel: Su aspecto cuidado indica una adecuada higiene personal. No se han reportado lesiones cutáneas ni signos de deterioro en la integridad de la piel.

9. Evitar peligros: A pesar de estar consciente y orientada en las tres esferas, sin ideación delirante ni alteraciones sensoperceptivas, la paciente presenta una historia de múltiples intentos autolíticos previos y una última sobreingesta medicamentosa con finalidad autolítica. Aunque en el momento actual no expresa ideas de muerte ni autolisis, realiza crítica de las ideas previas al ingreso y verbaliza planes de futuro. No obstante, se evidencia una tendencia al uso abusivo de medicación ansiolítica, lo que representa un riesgo potencial. Presenta sentimientos de desesperanza, tristeza al ver que vive sola y ansiedad elevada. Su historial toxicológico de abuso de cocaína y alcohol, aunque con abstinencia sostenida, representa una vulnerabilidad. El tratamiento farmacológico lo gestiona su hermana para evitar riesgos de sobreingesta medicamentosa (SIM).

10. Comunicación: La paciente presenta un lenguaje coherente, fluido y prolijo, sin alteraciones significativas en el contenido ni en la forma del discurso. Se muestra espontánea, lúcida y colaboradora, con un contacto sintónico. Su discurso se centra en la dificultad para el manejo de la disregulación emocional, sentimientos de minusvalía, soledad y necesidad de acompañamiento.

11. Espiritualidad / Creencias y valores: Aunque no se especifican creencias religiosas, la paciente presenta una hipotimia de larga evolución, agravada en los últimos dos años, con sentimientos de desesperanza y tristeza asociados a su situación de viudedad, aislamiento social y dependencia emocional hacia su madre. Estos aspectos pueden influir en su sentido de propósito y bienestar existencial.

12. Trabajar y realizarse: La paciente cuenta con estudios de Magisterio, aunque nunca ejerció. Trabajó en contabilidad hasta que obtuvo la incapacidad laboral permanente por depresión y ansiedad hace muchos años. La relación de dependencia emocional con su madre y el aislamiento social progresivo son factores que limitan su realización personal y profesional. En el momento actual, no trabaja ni tiene actividades productivas o sociales significativas.

13. Ocio y tiempo libre: La paciente no tiene actividades de ocio y tiempo libre. Manifiesta una tendencia marcada a la clinofilia, hipoergia, hipohedonia e inactividad en su casa, así como un aislamiento social progresivo. La fobia social y la agorafobia también limitan su participación en actividades recreativas fuera del hogar.

14. Aprender para realizarse: Aunque la paciente verbaliza planes de futuro realizables y acepta el tratamiento, su nula implicación en actividades de ocio y la tendencia al aislamiento sugieren una dificultad en la búsqueda activa de nuevas experiencias o conocimientos. El hecho de que su hermana gestione su medicación indica una necesidad de apoyo en la autogestión de su salud y la prevención de riesgos. Muestra insight y juicio de realidad presentes.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Los diagnósticos de enfermería se han seleccionado para trabajar tanto no solo la parte ansiolítica, que le lleva al abuso de mediación, sino también el malestar resultante de la soledad y aislamiento en las relaciones sociales y en la autogestión de su propia vida, incluyendo los aspectos que involucran la gestión de su salud-enfermedad y la depresión recurrente para prevenir en la medida de lo posible una nueva sobreingesta medicamentosa en el futuro:

• Ansiedad (00146).
• Baja autoestima crónica (00119).
• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188).
• Aislamiento social (00053).

 

Los diagnósticos se han formulado en base a la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)⁸, Nursing Outcomes Classification (NOC)⁹ y Nursing Interventions Classification (NIC)¹⁰.

A continuación se presentan los resultados (NOC) e intervenciones (NIC) establecidos para cada uno de los diagnósticos.

NANDA 00146 – Ansiedad r/c Estresores m/p Expresa dolor abdominal:

NOC 1402 – AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD.

INDICADORES:

• [140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
• [140206] Planifica estrategias de superación efectivas.
• [140217] Controla la respuesta de ansiedad.
• [140223] Se toma la medicación como está prescrita.

 

NOC 2008 – ESTADO DE COMODIDAD.

INDICADORES:

• [200808] Relaciones sociales.
• [200803] Bienestar psicológico.
• [200802] Control de síntomas.
• [200809] Vida espiritual.

 

NIC 5820 – DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

ACTIVIDADES:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

 

NIC 5395 – MEJORA DE LA AUTOCONFIANZA.

ACTIVIDADES:

• Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
• Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.
• Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
• Utilizar estrategias de enseñanza que sean adecuadas a la cultura y la edad.

 

NANDA 00119 – Baja autoestima crónica r/c Bajo nivel de autoeficacia m/p Síntomas depresivos:

NOC 1614 – AUTONOMÍA PERSONAL.

INDICADORES:

• [161411] Participa en las decisiones de los cuidados de salud.
• [161413] Expresa la capacidad de hacer frente al estado de salud actual.
• [161403] Muestra independencia en el proceso de toma de decisiones.
• [161401] Toma decisiones vitales informadas.

 

NOC 1204 – EQUILIBRIO EMOCIONAL.

INDICADORES:

• [120404] Refiere dormir de forma adecuada.
• [120405] Muestra concentración.
• [120420] Depresión.
• [120425] Expresa el seguimiento del régimen terapéutico.

 

NIC 5330 – CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO.

ACTIVIDADES:

• Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
• Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
• Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).

 

NIC 5230 – MEJORAR EL AFRONTAMIENTO.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
• Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

 

NANDA 00188 – Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c Estresores m/p Abuso de sustancias:

NOC 1602 – CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD.

INDICADORES:

• [160207] Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
• [160209] Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud.
• [160214] Sigue una dieta sana.
• [160216] Utiliza un programa de ejercicios eficaz.

 

NOC 1302 – AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS.

INDICADORES:

• [130212] Utiliza estrategias de superación efectivas.
• [130216] Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
• [130222] Utiliza el sistema de apoyo personal.

 

NIC 4360 – MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
• Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
• Proporcionar una retroalimentación en términos de sentimientos cuando se observe que el paciente esté sin síntomas y parezca relajado.

 

NIC 5240 – ASESORAMIENTO.

ACTIVIDADES:

• Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
• Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.

 

NANDA 00053 – Aislamiento social r/c Dificultad para establecer relaciones interpersonales recíprocas satisfactorias m/p Retiro social:

NOC 1203 – SEVERIDAD DE LA SOLEDAD.

INDICADORES:

• [120304] Sensación de desesperanza.
• [120307] Sensación de aislamiento social.
• [120312] Dificultad para establecer contacto con los demás.
• [120320] Trastornos del sueño.
• [120323] Disminución del nivel de actividad.
• [120327] Depresión.

 

NOC 1503 – IMPLICACIÓN SOCIAL.

INDICADORES:

• [150301] Interacción con amigos íntimos.
• [150302] Interacción con vecinos.
• [150309] Participación en actividades de ocio.
• [150317] Establece nuevas relaciones.
• [150318] Asiste a actividades grupales.

 

NIC 5100 – POTENCIACIÓN DE LA SOCIALIZACIÓN.

ACTIVIDADES:

• Animar al paciente a desarrollar relaciones.
• Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
• Fomentar la planificación de actividades especiales por parte de grupos pequeños.
• Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o ir al cine.

 

NIC 5360 – TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO.

ACTIVIDADES:

• Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
• Incluir al paciente en la planificación de actividades recreativas.
• Disponer de actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad.
• Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

 

CONCLUSIONES

El dispositivo de Hospital de Día supone un puente entre un ingreso hospitalario más intensivo y cerrado como puede ser la unidad de agudos y el alta al domicilio. En él, el paciente puede compaginar un tratamiento más intensivo que mediante visitas esporádicas en el centro de salud mental con la continuidad de sus actividades sociales, laborales o familiares. De este modo es mejor tolerado por el paciente, viéndolo como una intervención menos invasiva.

La función de este dispositivo es brindar a los pacientes las herramientas de las que ellos mismos disponen a la hora de enfrentarse a una normalidad en su vida a pesar de la patología que tenga cada uno de ellos.

Las enfermeras desempeñamos un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes con patología dual en el Hospital de Día, al igual que en el del resto de pacientes, pues somos quienes establecemos un contacto cercano y de confianza con los pacientes, a los que atendemos diariamente, lo que nos permite conversar y compartir sus problemas y realizar una observación más precisa de la evolución de cada paciente. A través de esta relación, las enfermeras podemos facilitar la adhesión al tratamiento, brindar motivación diaria, ofrecer apoyo en los momentos de debilidad, entrenar habilidades sociales, proporcionar consejos y promover la educación en salud y hábitos de vida saludables.

 

BIBLIOGRAFÍA

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