Monitoreo cerebral avanzado (EEG procesado) para prevención del delirium y conciencia intraoperatoria

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.15.31.001

 

 

AUTORES

1. Carlos Antonio Diaz Ruiz. Médico y Cirujano Universidad del Rosario, Médico Hospitalario Clínica Azul CIMA, Bogotá Colombia, https://orcid.org/0009-0000-9350-8150
2. María Mercedes Baena Caballero. Médico General Universidad Metropolitana, Médico Hospitalario Unidad de Cuidados Intensivos Hospital san Rafael de Caqueza Cundinamarca, Barranquilla, Colombia https://orcid.org/0009-0001-6016-2234
3. Eden Allan Aroca Mosquera, Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, https://orcid.org/0009-0009-3337-6163 , Daule,Ecaudor
4. Andrea Carolina Gallegos Villalta, Médica Universidad Católica de Cuenca, Medico Ocupacional IESS Riesgos del Trabajo, https://orcid.org/0009-0005-9692-8309 , Cuenca,Ecuador
5. Carolina Isabel Duran Montes, Médico Universidad de Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital Obstétrico Angela Loayza de Ollague, https://orcid.org/0009-0003-4494-9058, Machala Ecuador

 

RESUMEN

Introducción: La titulación anestésica inexacta puede derivar en dos complicaciones neurocognitivas severas: la conciencia intraoperatoria accidental bajo anestesia general (AAGA) y el delirium postoperatorio (DPO). El monitoreo cerebral avanzado mediante electroencefalografía (EEG) procesada ha emergido como una herramienta para optimizar la dosificación anestésica.

Objetivo: Analizar la evidencia científica actual sobre la utilidad del EEG procesado en la prevención del DPO y la AAGA, detallando su fisiopatología, diagnóstico y estrategias de manejo.

Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica narrativa en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, limitando la búsqueda a artículos publicados entre 1990 y 2025. Se utilizaron términos MeSH y palabras clave estructuradas.

Resultados: La evidencia demuestra que el uso de EEG procesado disminuye significativamente la incidencia de AAGA en pacientes de alto riesgo. En cuanto al DPO, si bien los metaanálisis sugieren que evitar la supresión de brotes (burst suppression) guiada por EEG puede reducir el riesgo de disfunción cognitiva temprana y delirium, grandes ensayos clínicos recientes presentan resultados mixtos, sugiriendo que la vulnerabilidad neurológica basal del paciente juega un rol fundamental.

Conclusiones: El monitoreo con EEG procesado es altamente recomendable para prevenir la AAGA y permite una individualización de la profundidad anestésica que, al limitar la exposición excesiva a anestésicos y la supresión electroencefalográfica, forma parte integral de las estrategias de mitigación del DPO.

PALABRAS CLAVE

Electroencefalografía, delirium, conciencia intraoperatoria, anestesia general, monitoreo intraoperatorio, neuroprotección.

ABSTRACT

Introduction: Inaccurate anesthetic titration can lead to two severe neurocognitive complications: accidental awareness during general anesthesia (AAGA) and postoperative delirium (POD). Advanced brain monitoring using processed electroencephalography (pEEG) has emerged as a crucial tool to optimize anesthetic dosing.

Objective: To analyze current scientific evidence on the utility of processed EEG in preventing POD and AAGA, detailing their pathophysiology, diagnosis, and management strategies.

Method: A narrative literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, restricting to articles published between 1990 and 2025. Standardized MeSH terms and Boolean operators were utilized.

Results: Current evidence demonstrates that the use of pEEG significantly decreases the incidence of AAGA in high-risk patients. Regarding POD, although several meta-analyses suggest that avoiding pEEG-guided burst suppression can reduce the risk of early cognitive dysfunction and delirium, recent large-scale clinical trials present mixed results, suggesting that baseline neurological vulnerability plays a critical role.

Conclusions: Monitoring with pEEG is highly recommended to prevent AAGA and allows for the individualization of anesthetic depth. By limiting excessive exposure to anesthetics and electroencephalographic suppression, it forms an integral part of modern POD mitigation strategies.

KEY WORDS

Electroencephalography, delirium, intraoperative awareness, anesthesia, general, intraoperative monitoring, neuroprotection.

INTRODUCCIÓN

La administración de anestesia general es un equilibrio delicado. La subdosificación puede resultar en conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito (AAGA), una complicación devastadora que puede desencadenar trastorno de estrés postraumático (TEPT)¹. Por el contrario, la sobredosificación expone al cerebro a niveles tóxicos de supresión neuronal, lo cual se ha asociado fuertemente de manera independiente con el desarrollo de delirium posoperatorio (DPO) y disfunción cognitiva posoperatoria (DCPO)². Históricamente, la profundidad anestésica se estimaba de forma indirecta mediante variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca, presión arterial) y la concentración alveolar mínima (CAM) de los gases anestésicos. Sin embargo, estas medidas subrogadas tienen una correlación pobre con el estado neurocortical real del paciente³.

El desarrollo del monitoreo cerebral avanzado mediante electroencefalografía procesada (pEEG), como el Índice Biespectral (BIS), la Entropía y el SedLine, ha revolucionado la neuroanestesiología. Estos dispositivos traducen las complejas ondas del EEG frontal en un índice numérico adimensional y espectrogramas en tiempo real, teóricamente permitiendo una «hipnosis a la medida»⁴. A pesar de su adopción generalizada, el impacto absoluto del pEEG en la reducción de complicaciones neurocognitivas sigue siendo objeto de debate en la literatura contemporánea. Este artículo revisa la evidencia actual sobre la neurobiología, diagnóstico y utilidad clínica del monitoreo por EEG procesado en la prevención de AAGA y DPO.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura médica contemporánea. Se consultaron de forma exhaustiva las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar para identificar ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

La estrategia de búsqueda empleó los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave en combinación con operadores booleanos (AND, OR): («Electroencephalography»[MeSH] OR «Processed EEG» OR «Bispectral Index» OR «Spectrogram») AND («Delirium»[MeSH] OR «Emergence Delirium»[MeSH] OR «Postoperative Cognitive Dysfunction») AND («Intraoperative Awareness»[MeSH] OR «Accidental Awareness») AND («Anesthesia, General»[MeSH]).

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

• Artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 y enero de 2025, priorizando literatura de los últimos diez años.
• Estudios realizados en población humana adulta (>18 años).
• Publicaciones en idiomas inglés o español.
• Se excluyeron reportes de casos aislados y estudios preclínicos en modelos animales, a menos que fueran estrictamente necesarios para explicar mecanismos fisiopatológicos. Los datos fueron extraídos y sintetizados cualitativamente por los autores para construir las secciones temáticas de este manuscrito.

 

DESARROLLO

Fisiopatología:

La comprensión de la AAGA y el DPO requiere analizar cómo los agentes anestésicos modulan las redes neuronales a nivel electrofisiológico y molecular.

Fisiopatología de la Conciencia Intraoperatoria (AAGA):

La anestesia general interrumpe la conectividad funcional en el cerebro, particularmente las vías talamocorticales y la retroalimentación frontoparietal.⁵ Cuando la concentración del anestésico es insuficiente a nivel del sitio efector (receptores GABA_A en el caso del propofol y volátiles), la corteza cerebral recupera su capacidad para integrar información sensorial. El bloqueo neuromuscular, habitualmente utilizado en cirugía mayor, impide la respuesta motora fisiológica (movimiento) ante este retorno de la conciencia, «encerrando» al paciente de forma neurológica mientras se procesan estímulos algógenos de la cirugía⁶.

Fisiopatología del Delirium Postoperatorio (DPO):

El DPO es un síndrome multifactorial. Una de las teorías predominantes relacionadas con la anestesia es la «neurotoxicidad inducida por la profundidad anestésica profunda»⁷. La anestesia excesiva induce un patrón electroencefalográfico conocido como supresión de brotes (burst suppression), caracterizado por períodos de isoelectricidad alternados con ondas de alto voltaje.

Esta depresión cortical profunda refleja un colapso del metabolismo cerebral y se asocia fuertemente con una alteración en la homeostasis de neurotransmisores (déficit colinérgico y exceso dopaminérgico), neuroinflamación mediada por activación microglial perioperatoria y daño oxidativo⁸. Los pacientes de edad avanzada o con deterioro cognitivo preexistente tienen un umbral más bajo para presentar este patrón de supresión de brotes ante dosis estándar de anestésicos⁹.

Presentación clínica:

Ambas entidades representan los extremos opuestos de la mala adaptación neurocognitiva al estrés anestésico-quirúrgico y presentan manifestaciones clínicas marcadamente distintas.

Conciencia Intraoperatoria:

El paciente puede experimentar percepciones auditivas, sensación de parálisis, dolor extremo y sensación de asfixia (debido al tubo endotraqueal y relajantes musculares). En el postoperatorio, esto suele manifestarse inicialmente como ansiedad inexplicable, pesadillas, trastornos del sueño y, en un 30-70% de los casos confirmados, progresa hacia un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) debilitante a largo plazo¹⁰

Delirium Postoperatorio:

Se caracteriza por un inicio agudo y curso fluctuante de inatención y alteración del nivel de conciencia. Suele presentarse entre los días 1 y 3 del postoperatorio. Existen tres subtipos motores:

• Hiperactivo: Agitación, agresividad, alucinaciones (más fácil de reconocer).
• Hipoactivo: Letargo, apatía, somnolencia (frecuentemente subdiagnosticado, pero con peor pronóstico).
• Mixto: Alternancia entre los dos anteriores.

 

Véase tabla 1 en anexos.

Abordaje diagnóstico:

El diagnóstico oportuno y, sobre todo, la prevención intraoperatoria depende en gran medida del monitoreo tecnológico avanzado y de la evaluación estructurada posoperatoria.

Monitoreo Intraoperatorio (El rol del pEEG):

El pEEG utiliza sensores colocados en la región frontal del paciente. Los algoritmos patentados (BIS, SedLine) procesan la señal cruda del EEG basándose en análisis de frecuencias y biespectrales para generar un número del 0 al 100. Un valor entre 40 y 60 indica anestesia quirúrgica adecuada. Valores >60 sugieren riesgo de conciencia, y valores <40 indican anestesia profunda¹¹.

Más allá del número, el análisis de espectrogramas de densidad de matriz (DSA) permite a los anestesiólogos visualizar la potencia de las ondas cerebrales a través del tiempo y las frecuencias. Por ejemplo, una anestesia adecuada con propofol se caracteriza por una firma robusta de alta potencia en las bandas de frecuencia alfa (8-12 Hz) y delta (0.1-4 Hz) de forma simultánea. La pérdida de la banda alfa en adultos mayores se asocia con fragilidad cerebral¹².

Evaluación Postoperatoria:

• Para AAGA: Se emplea el Cuestionario de Brice modificado, que consiste en preguntas estructuradas realizadas en la sala de recuperación y repetidas a los 30 días («¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?», «¿Qué es lo primero que recuerda al despertar?», «¿Recuerda algo entre esos dos eventos?», «¿Tuvo algún sueño mientras dormía?»)¹³.
• Para DPO: Se utilizan herramientas validadas de tamizaje como el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) o el 3D-CAM en salas de hospitalización general, los cuales evalúan la alteración aguda del estado mental, la inatención, el pensamiento desorganizado y el nivel de conciencia ¹⁴

 

Diagnóstico diferencial:

La aparición de disfunción cognitiva aguda o recuerdos anómalos tras una cirugía debe diferenciarse cuidadosamente de otras entidades clínicas de gravedad variable.

Véase tabla 2 en anexos.

Estrategias terapéuticas:

El manejo de estas entidades se basa predominantemente en la profilaxis estructurada guiada por objetivos.

Prevención guiada por pEEG:

1. Evitar el AAGA: En pacientes de alto riesgo (trauma mayor, cesárea de emergencia, inestabilidad hemodinámica severa que impide altas dosis de anestesia, uso de relajantes musculares totales), mantener un índice pEEG estricto entre 40 y 60 ha demostrado reducir la incidencia de conciencia intraoperatoria en más del 80% frente al monitoreo clínico estándar, según el estudio B-Unaware y la auditoría NAP5^1,13.
2. Prevención del DPO: La estrategia clave es la «titulación a la baja» (down-titration). Se debe reducir la dosis de anestésicos basándose en el pEEG para evitar a toda costa la presencia de la tasa de supresión de brotes (BSR > 0) y tiempos prolongados con índices <40. Adicionalmente, se promueve el manejo del dolor con técnicas multimodales (evitando opioides en exceso), el mantenimiento de la normotermia y normoxia, y la corrección de alteraciones electrolíticas¹⁵.

 

Tratamiento agudo:

• Si se confirma AAGA, el paciente debe recibir apoyo psicológico inmediato y continuo. Validar su experiencia es el primer paso terapéutico crucial para evitar la consolidación del trauma psíquico.
• En el DPO, el tratamiento primario es no farmacológico (reorientación espacial, retirar catéteres innecesarios, uso de gafas y audífonos, ciclo luz-oscuridad). El manejo farmacológico con antipsicóticos típicos (haloperidol) o atípicos (quetiapina) se reserva exclusivamente para síntomas hiperactivos severos que pongan en peligro la seguridad del paciente o la integridad de vías aéreas/vasculares, y su uso está cada vez más restringido¹⁶. La dexmedetomidina se perfila como una alternativa superior en el paciente crítico.

 

Pronóstico y seguimiento:

Las trayectorias a largo plazo de los pacientes que sufren complicaciones neurocognitivas perioperatorias marcan un impacto sustancial en los sistemas de salud.

La AAGA no detectada ni tratada acarrea tasas de TEPT severo comparables a los veteranos de guerra, condicionando aislamiento social, depresión, fobia a intervenciones médicas futuras e incluso tendencias suicidas¹⁰

Por su parte, el DPO no es un evento transitorio sin consecuencias. Estudios poblacionales prospectivos han evidenciado que los pacientes que desarrollan delirium tienen un aumento significativo de la mortalidad al año, un alargamiento drástico de la estancia hospitalaria y un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollar un cuadro de demencia o Disfunción Cognitiva Posoperatoria (DCPO) persistente meses o años después de la cirugía¹⁷ El seguimiento neurológico y geriátrico a los 3 y 6 meses posoperatorios se considera un estándar de calidad indispensable en estos pacientes.

DISCUSIÓN

La literatura sobre el monitoreo con EEG procesado refleja un debate fascinante entre la eficacia teórica y la efectividad clínica en grandes ensayos.

Respecto a la conciencia intraoperatoria (AAGA), la evidencia es contundente. Grandes ensayos multicéntricos como el estudio BAG-RECALL confirmaron que el uso del BIS es superior o al menos equivalente al monitoreo estricto de la concentración de gas espirado (CAM) para prevenir eventos de recuerdos explícitos, siendo especialmente vital en anestesia intravenosa total (TIVA) donde no se puede medir la CAM¹⁸ Las guías internacionales actuales recomiendan de forma robusta el pEEG en pacientes con uso de bloqueadores neuromusculares.

En contraste, el papel del pEEG para prevenir el delirium postoperatorio ha enfrentado resultados divergentes. Ensayos clínicos tempranos y metaanálisis robustos (como el estudio CODA y metaanálisis de Cochrane) demostraron que la anestesia guiada por BIS reducía significativamente la incidencia de DPO al evitar la anestesia profunda^19,20 Sin embargo, el reciente y emblemático ensayo clínico aleatorizado ENGAGES (Electroencephalography Guidance of Anesthesia to Alleviate Geriatric Syndromes) cuestionó este paradigma. En pacientes mayores de 60 años, la anestesia guiada por EEG que lograba reducir los tiempos de supresión de brotes no logró disminuir significativamente la incidencia de DPO frente al cuidado habitual³.

Esta discrepancia sugiere fuertemente que el pEEG no es una «bala mágica». La supresión de brotes observada en adultos mayores a menudo es una manifestación fenotípica de un cerebro frágil con reservas cognitivas disminuidas, más que el agente etiológico exclusivo del DPO. Por tanto, el pEEG es una ventana a la vulnerabilidad cerebral, no obstante, modular farmacológicamente el EEG sin corregir la inflamación sistémica ni optimizar los cuidados geriátricos perioperatorios resulta insuficiente.

 

CONCLUSIONES

El monitoreo cerebral avanzado mediante EEG procesado constituye uno de los mayores avances en la neuroprotección perioperatoria. Su uso sistemático es una estrategia altamente validada, basada en la evidencia y casi obligatoria en la práctica anestésica moderna para la prevención de la conciencia intraoperatoria, especialmente en técnicas de anestesia intravenosa y frente al uso de miorrelajantes.

En el contexto del delirium postoperatorio, el pEEG proporciona a los clínicos una métrica invaluable para evitar la sobredosificación tóxica y detectar cerebros frágiles propensos a la supresión de brotes. Aunque el control exclusivo del EEG no erradica el riesgo de delirium—dada la naturaleza multifactorial de este síndrome geriátrico, la titulación anestésica de precisión forma un componente irreemplazable de cualquier protocolo multimodal moderno orientado a preservar la integridad cognitiva del paciente quirúrgico.

 

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ANEXOS

Tabla 1. Comparación clínica entre AAGA y DPO:

CARACTERÍSTICA	CONCIENCIA INTRAOPERATORIA (AAGA)	DELIRIUM POSTOPERATORIO (DPO)
Tiempo de origen	Durante la fase de mantenimiento quirúrgico.	Días 1-3 del postoperatorio inmediato.
Factor de riesgo anestésico	Subdosificación (anestesia superficial).	Sobredosificación (anestesia profunda/supresión de brotes).
Manifestación central	Recuerdo explícito, parálisis, terror.	Inatención, desorientación, fluctuación del estado mental.
Memoria	Memoria declarativa preservada para el evento.	Amnesia del episodio, desorganización del pensamiento.
Secuela principal	Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).	Disfunción Cognitiva Posoperatoria, mayor mortalidad.

 

Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Alteraciones Neurocognitivas Postoperatorias:

CONDICIÓN	CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS	HERRAMIENTAS DE DIFERENCIACIÓN
DPO (Delirium)	Inatención, inicio agudo, fluctuante, no localizador.	CAM-ICU, revisión de medicamentos, pEEG retrospectivo.
Demencia (preexistente)	Inicio insidioso, curso crónico progresivo, atención relativamente preservada en fases iniciales.	Historia clínica detallada, informante familiar, Mini-Mental State Examination (MMSE) basal.
Ataque Cerebrovascular (ACV)	Déficit neurológico focal (hemiparesia, afasia), asimetría facial.	Tomografía computarizada (TC) o Resonancia magnética (RM) cerebral urgente, examen neurológico completo.
Síndrome de Abstinencia	Taquicardia, diaforesis, temblores (alcohol o benzodiacepinas).	Antecedentes de consumo, panel toxicológico.
Bloqueo Neuromuscular Residual	Debilidad muscular asimétrica, incapacidad para levantar la cabeza, angustia, pero conciencia plena.	Monitoreo del tren de cuatro (TOF) < 0.9.