Medicina

Piedra blanca. Una micosis superficial poco conocida

15 agosto 2024

AUTORES

Elena Galindo Lalana. MIR 4º año Pediatría. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza. España.
Inés Rita Galé Ansó. Pediatra CS San José Centro. Zaragoza. España.
Carlos Galindo Lalana. Biotecnólogo. Máster Universitario Biología Molecular y Celular. UNIZAR. Zaragoza. España.
Verónica Rosel Moyano. Pediatra CS San José Norte. Zaragoza. España
María Vázquez Sánchez. Pediatra CS San José Norte. Zaragoza. España.
María Pilar Lalana Josa. Pediatra CS San José Centro. Zaragoza. España.

RESUMEN

La piedra blanca es una micosis superficial asintomática del cuero cabelludo que se caracteriza por la aparición de pequeños depósitos nodulares blanquecinos, adheridos a lo largo del pelo y que están producidos por la infección de especies de hongos levaduriformes del género Trichophiton spp. Es de carácter benigno y el tratamiento utilizado es champú de ketoconazol al 2% y evitar los factores que podrían favorecer su recidiva. Es importante hacer diagnóstico diferencial sobre todo con pediculosis de cuero cabelludo.

PALABRAS CLAVE

Piedra blanca, micosis superficial, Trichosporon spp

ABSTRACT

White stone is an asymptomatic superficial mycosis of the scalp that is characterized by the appearance of small whitish nodular deposits, adhered along the hair and caused by infection with species of yeast fungi of the genus Trichophiton spp. It is benign in nature and the treatment used is 2% ketoconazole shampoo and avoiding factors that could favor its recurrence. It is important to make a differential diagnosis, especially with scalp pediculosis.

KEYWORDS

White stone, superficial mycosis, Trichosporon spp

INTRODUCCIÓN

En las consultas de Pediatría de Atención primaria las micosis cutáneas suponen un motivo importante de consulta. Se incluyen en este apartado todas las infecciones fúngicas que afectan a piel, cabello y uñas y se clasifican como superficiales o profundas según el grado de afectación. Son de carácter benigno, ya que no implican riesgo vital para el niño, pero su aparición está claramente en aumento por el incremento de hábitos que favorecen el contagio de este tipo de infecciones¹.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Niña de 10 años que consulta por la presencia de “caspa”, como “motas blanquecinas” a lo largo de toda la longitud del cabello y que no han desaparecido a pesar del lavado y el peinado por encontrarse fuertemente adheridas. Se trata de un hallazgo casual ya que no manifiesta prurito ni ningún otro síntoma. El cabello tiene una longitud de unos 40 cm y es muy abundante El cuero cabelludo presenta aspecto normal sin signos de irritación ni lesiones de rascado. Refiere hacer una higiene habitual de cabello por la tarde-noche. No suele utilizar secador ya que lo seca “al aire” (Fig. 1).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La piedra blanca es una micosis cutánea superficial, habitualmente crónica, localizándose la infección fúngica en la cutícula del cabello. La respuesta del huésped es mínima y asintomática, por lo que el proceso suele ser crónico. La pueden causar varias especies del hongo levaduriforme del género Tichosporon spp. dando lugar a pequeños depósitos blanquecinos, irregulares y generalmente asintomáticos que se disponen alrededor y a lo largo del tallo piloso^1-3.

Las primeras descripciones de concreciones blanquecinas sobre el pelo las hizo Beigel en 1869 y aunque sospechó la posible causa fúngica, fue el dermatólogo alemán Behrend quien identificó por primera vez Trichosporon ovalis como agente causal. Posteriormente han sido identificadas diferentes especies de Trichosporon spp, lo que aporta múltiples variantes de presentación clínica en cuanto a color de las lesiones, localización no solo en pelo de cuero cabelludo sino también escrotal y perianal y la posible afectación ungueal. También se han encontrado preferentemente unas especies de Trichosporon spp u otras según la localización geográfica, la precipitación fluvial del lugar (si es elevada y constante la humedad favorece su aparición y unas especies más que otras) y la etnia afectada^6,7.

Con estos datos es normal una gran variación en la incidencia entre países, si llegan a ser diagnosticados o no, según la climatología, diferencias entre hombres y mujeres, según la longitud y abundancia del cabello, diferentes costumbres en la utilización de prendas en la cabeza que pueden favorecer el sudor y la humedad del cuero cabelludo, hábitos profesionales, hábitos personales y culturales de higiene y peinado, y uso de algunos productos en el cuidado del cabello (aceites, fijadores, etc.). También intervienen factores personales cómo la hiperhidrosis, higiene personal deficiente, higiene adecuada y excesiva, hábito de no secar bien el cuero cabelludo, enfermedades de base como la diabetes o infección por VIH o tratamientos tópicos prolongados con corticoides en cuero cabelludo por otras enfermedades cutáneas (dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis, etc.)⁸. Respecto a la edad es más frecuente en adultos, habiéndose documentado pocos casos en niños.

La piedra blanca se produce por una parasitación ectotrix del tallo piloso por levaduras del género Trichosporon spp: T. beigelii, T. asahii, T. ovoides, T. inkin, T. mucoides, T. asteroides y T. cutaneum¹. Estas levaduras pueden encontrarse en múltiples localizaciones: aire, suelo, agua, animales y además forman parte de la microbiota del ser humano. No se sabe con seguridad el mecanismo de transmisión, aunque se cree que puede ser por contacto directo o a través de fómites (peines, diademas, etc.).

Clínicamente se manifiesta con múltiples formaciones irregulares, nodulares o cilíndricas de 1-1,5 mm con color que varía desde blanco a marrón claro. Están fuertemente adheridas al tallo piloso, pudiendo encontrarse a lo largo de todo su recorrido y con localización frontal, parietal u occipital, así como en el pelo de genitales, axilas o barba¹⁰.

Generalmente se trata de una infección asintomática por lo que suele ser un hallazgo casual. Dada su benignidad no se suele recurrir a pruebas complementarias. El diagnóstico de confirmación se realizaría con el examen microbiológico directo de los tallos pilosos afectados para confirmar, con hidróxido de potasio al 10-20%, una parasitación ectotrix con formaciones nodulares compuestas por hifas septadas que forman colonias levaduriformes de aspecto rugoso o cerebriforme. Si se plantean dudas diagnósticas con otros procesos será útil el aislamiento del hongo tras cultivo. También resulta útil la utilización del dermatoscopio que permitirá reconocer fácilmente las concreciones de la piedra blanca. En niños hay que establecer diagnóstico diferencial con la pediculosis de cuero cabelludo y la presencia de liendres. En estos casos si se utiliza el dermatoscopio es fácil distinguir las concreciones de la piedra blanca de las liendres.

La identificación exacta de la especie de Trichosporon spp implicada puede hacerse por biología molecular, citometría de flujo, secuencia del ADN o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Ante la sospecha de la presencia de piedra blanca se puede plantear diagnóstico diferencial con procesos comunes como son la pediculosis (por la presencia de liendres), la dermatitis seborreica (por la presencia de costras y descamación) y la pytiriasis capitis (caspa). En el caso de confundirse con una pediculosis se cometería el error de usar antiparasitarios que, lejos de solucionar el problema, podrían irritar el cuero cabelludo y no harían desaparecer la piedra blanca. Sin embargo, habrá que tener en cuenta que no sería infrecuente la coexistencia de ambos procesos. Menor problema es confundirlo con dermatitis seborreica o caspa, ya que estos procesos podrían responder favorablemente a un tratamiento similar.

Realmente, no existe un tratamiento específico de la piedra blanca que se haya demostrado eficaz científicamente. El más utilizado es el ketoconazol gel al 2% durante un tiempo variable entre 2 semanas y 3 meses que será valorado según la evolución clínica¹¹. Se aplica diariamente sobre pelo y cuero cabelludo dejándolo actuar durante 3-5 minutos. Su uso parece seguro incluso en la edad pediátrica, avalado por su utilización off label en otros procesos más comunes¹². Únicamente se han encontrado como efectos adversos algo de irritación, eritema y prurito leve. Tras meses de tratamiento tópico no se han detectado concentraciones cuantificables de ketoconazol en plasma.

La respuesta al tratamiento habitualmente es buena. Se debe aconsejar al paciente los cambios en sus hábitos de higiene para evitar la humedad del cuero cabelludo y cualquier otro factor que se sospeche pueda favorecer las recidivas.

CONCLUSIONES

La piedra blanca es una micosis superficial del pelo, benigna y asintomática de la que hay pocos casos descritos en la literatura. El inconveniente fundamental es el estético por la presencia de formaciones a lo largo del cuero cabelludo que pueden confundirse con liendres o caspa. Aunque no se ha demostrado el tratamiento más eficaz, la respuesta a la utilización de ketoconazol gel al 2% diario suele ser favorable. Es importante informar al paciente de los posibles factores que puedan favorecer las recidivas.

En el caso presentado se prescribió champú de ketoconazol al 2% diario hasta su resolución al cabo de 2 semanas. Además, se le recomendó acortar la longitud del cabello y evitar la humedad del cuero cabelludo tras el lavado utilizando secador, ya que la humedad podría haber favorecido la infección. De esta forma se evitarían futuras recidivas.

BIBLIOGRAFÍA

Garrote A. Micosis cutáneas. Offarm. 2002;21(8):82-90.
Cano-Pallares C, Ávila-Fuentes AE, Jesús-Silva MA, Arenas R. Piedra blanca y otras infecciones causadas por Trichosporon spp. Dermatol Rev Mex.2016;60(6):499-507.
Veasey JV, Avila RB, Miguel BAF, Muramatu LH. White piedra, black piedra,tinea versicolor, and tinea nigra: contribution to the diagnosis of superficial mycosis. An Bras Dermatol. 2017;92(3):413-6.
Bonifaz, A. Micosis y seudomicosis superficiales. In: Fraga, J, Bernal, M (eds.) Micología Médica Básica. México;2015.p.107-185.
Lima YP, Días VC. Trichosporon spp.: what’s new? Future Microbiology. 2024;19(5), 373–375. https://dx.doi.org/10.2217/fmb-2023-0281
Rastogi V, Honnavar P, Rudramurthy SM, Pamidi U, Ghosh A, Chakrabarti A. Molecular characterisation and antifungal susceptibility of clinical Trichosporon isolates in India. Mycoses. 2016;59(8):528-34.
Therizol-Ferly M, Kombila M, Gomez de Diaz M, Duong TH, Richard-Lenoble D. White piedra and Trichosporon species in equatorial Africa. I. History and clinical aspects: an analysis of 449 superficial inguinal specimens. Mycoses. 1994;37(7-8):249-53.
Colombo AL, Padovan AC, Chaves GM. Current knowledge of Trichosporon spp. and Trichosporonosis. Clin Microbiol Rev. 2011;24(4):682-700. https://dx.doi.org/10.1128/CMR.00003-11
Chagas-Neto TC, Chaves GM, Colombo AL. Update on the genus Trichosporon. Mycopathologia. 2008;166(3):121-32. https://dx.doi.org/10.1007/s11046-008-9136-x
Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Araiza J, Rodríguez-Leviz A, Guzmán-Sánchez D, Gutiérrez-Mendoza S, Castrejón L. White Piedra: Clinical, Mycological, and Therapeutic Experience of Fourteen Cases. Skin Appendage Disord. 2019;5(3):135-141. https://dx.doi.org/10.1159/000493374
Marques SA, Richini-Pereira VB, Camargo RM. White piedra and pediculosis capitis in the same patient. An Bras Dermatol. 2012;87(5):786-7. https://dx.doi.org/10.1590/s0365-05962012000500023
Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/ketoconazol [Consultado el 25/05/2024]