Crisis renal esclerodérmica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Luzía Sescún López Royo. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sara Lucea Sánchez. Médico Interno Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
3. Pablo Berdún Viñegra. Médico Interno Residente de Anestesia. Hospital Universitario de Cruces. Osakidetza. Barakaldo (Vizcaya). España.
4. Francisco Antonio Guevara Madrid. Médico Interno Residente de Nefrología. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Verónica Alexandra Villa Ayala. Facultativo Especialista del Área de Nefrología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud. Calatayud, Zaragoza. España.

RESUMEN

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune multisistémica caracterizada por fibrosis progresiva, disfunción vascular y desregulación inmunológica. La afectación renal en la ES abarca desde alteraciones leves hasta la crisis renal esclerodérmica (CRE), una complicación grave que afecta al 2–15% de los pacientes, especialmente a aquellos con enfermedad cutánea difusa durante los primeros años tras el diagnóstico. La CRE se presenta típicamente con hipertensión arterial y lesión renal aguda, y puede asociarse con microangiopatía trombótica.

Se describe el caso de un varón de 72 años con diagnóstico reciente de esclerosis sistémica cutánea difusa que desarrolló una marcada elevación de la presión arterial y lesión renal aguda, cumpliendo los criterios diagnósticos de CRE. Entre los factores predisponentes se encontraban enfermedad con menos de un año de evolución, afectación cutánea difusa, exposición reciente a corticosteroides y suspensión previa de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). La intervención temprana con captopril permitió un adecuado control de la presión arterial, sin embargo, el paciente evolucionó a enfermedad renal crónica avanzada que requirió hemodiálisis.

Este caso destaca la importancia de identificar los factores de riesgo y realizar un diagnóstico precoz. La CRE constituye una urgencia médica, y su tratamiento se basa en el control rápido e intensivo de la presión arterial mediante IECA. A pesar de la mejora en los resultados desde la introducción de estos fármacos, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo significativas, especialmente en pacientes que requieren diálisis a largo plazo. Una monitorización estricta y una intervención oportuna son esenciales para optimizar el pronóstico en pacientes de alto riesgo con esclerosis sistémica.

PALABRAS CLAVE

Esclerodermia sistémica, crisis renal, lesión renal aguda, hipertensión.

ABSTRACT

Systemic sclerosis (SSc) is a multisystem autoimmune disease characterized by progressive fibrosis, vascular dysfunction, and immune dysregulation. Renal involvement in SSc ranges from mild abnormalities to scleroderma renal crisis (SRC), a severe complication affecting 2–15% of patients, particularly those with diffuse cutaneous disease during the early years after diagnosis. SRC typically presents with hypertension and acute kidney injury, and may be associated with thrombotic microangiopathy.

We report the case of a 72-year-old man with a recent diagnosis of diffuse cutaneous SSc who developed marked blood pressure elevation and acute kidney injury, fulfilling diagnostic criteria for SRC. Predisposing factors included disease duration under one year, diffuse skin involvement, recent corticosteroid exposure, and prior discontinuation of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi). Early management with captopril achieved adequate blood pressure control, however, the patient progressed to advanced chronic kidney disease requiring hemodialysis.

This case underscores the importance of identifying risk factors and making an early diagnosis. SRC represents a medical emergency, and treatment relies on prompt and intensive blood pressure control with ACE inhibitors. Despite improved outcomes since the introduction of these agents, morbidity and mortality remain significant, particularly in patients who require long-term dialysis. Vigilant monitoring and timely intervention are essential to optimize prognosis in high-risk patients with systemic sclerosis.

KEY WORDS

Scleroderma, systemic, renal crisis, acute kidney injury, hypertension.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad crónica, autoinmune y multisistémica del tejido conectivo caracterizada por fibrosis difusa en relación a la acumulación de colágeno, disfunción vascular y alteraciones inmunológicas¹. Los principales subgrupos de ES incluyen la ES cutánea limitada (ESCl), la ES cutánea difusa (ESdc), la ES sin esclerodermia y el síndrome overlap de ES.

La afectación renal en la ES presenta un amplio espectro de manifestaciones, pudiendo expresarse como proteinuria leve, aumento de creatinina sérica o hipertensión arterial (HTA)². La crisis renal esclerodérmica (CRE) representa una de las complicaciones más graves de esta enfermedad, afectando entre el 2-15% de los pacientes con ES, con mayor prevalencia en aquellos con afectación cutánea difusa^1,2,3. Esta complicación se caracteriza por deterioro agudo de la función renal, hipertensión arterial maligna y, en aproximadamente el 50% de los casos, microangiopatía trombótica³.

La CRE se presenta típicamente en los primeros 3-5 años tras el diagnóstico de la ES, con una mediana de aparición de aproximadamente 7.5 meses desde la primera manifestación clínica no relacionada con el fenómeno de Raynaud^4,5.

Los factores de riesgo asociados a esta entidad incluyen: afectación cutánea difusa, enfermedad de reciente diagnóstico, uso de corticosteroides a dosis moderadas-altas en los 6 meses previos (≥15 mg/día de prednisona o equivalente), presencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa III, eventos cardiacos como insuficiencia cardiaca o derrame pericárdico y roce tendinoso^1,6.

El pronóstico de la CRE mejoró dramáticamente tras la introducción de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la década de 1980, aumentando la supervivencia al año del 10% al 85%¹. Sin embargo, la mortalidad a 5 años permanece elevada (40-50%), especialmente en pacientes que requieren diálisis permanente³. El tratamiento se basa en el control agresivo de la presión arterial con IECA, siendo el captopril el fármaco de elección por su rápido inicio de acción y corta duración^7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 72 años con múltiples antecedentes médicos: HTA, dislipemia, ex-tabaquismo, hipertensión pulmonar moderada en tratamiento con tadalafilo, enfermedad renal crónica estadio G5A2, y accidente cerebrovascular isquémico lacunar en 2019 con colocación de stent en la arteria carótida interna izquierda. En marzo de 2023 fue diagnosticado de esclerodermia difusa con anticuerpos Scl70+, ANA y antiRo60 positivos, presentando fenómeno de Raynaud, capilaroscopia patológica y esclerodactilia.

El paciente fue evaluado en consulta de nefrología en enero de 2024 por deterioro progresivo de la función renal. Había mantenido función renal conservada hasta abril de 2023, desarrollando posteriormente enfermedad renal crónica de rápida progresión en contexto de múltiples ingresos por insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, cateterismos e hipertensión pulmonar. En la evaluación inicial presentaba creatinina sérica de 3.88 mg/dl, sin proteinuria ni alteraciones del sedimento urinario. El paciente refería astenia, pérdida ponderal, edemas en miembros inferiores y presión arterial ambulatoria de 145/70 mmHg.

Dos semanas después acudió a urgencias por empeoramiento clínico caracterizado por aumento de disnea, ortopnea, oliguria e incremento de edemas. En la evaluación inicial en urgencias presentaba presión arterial de 185/85 mmHg y elevación de creatinina hasta 4.84 mg/dl. Ingresó con sospecha de CRE basada en múltiples factores de riesgo: esclerosis sistémica con diagnóstico menor de 1 año, afectación cutánea difusa, exposición a prednisona 10 mg/día en el mes anterior por cuadro respiratorio, y retirada previa de enalapril en octubre. Cumplía criterios diagnósticos de CRE al presentar elevación aguda de presión arterial (>140/90 mmHg e incremento >30 mmHg de presión arterial sistólica) y deterioro de función renal. Adicionalmente presentaba descompensación cardíaca con edemas y pro-BNP de 32.857 pg/ml.

Durante el ingreso se estableció tratamiento deplectivo logrando reducción de la sobrecarga de volumen y diuresis adecuada. Se inició control de presión arterial con captopril, comenzando con 25 mg y aumentando progresivamente hasta 50 mg cada 8 horas, alcanzando un control tensional adecuado. La creatinina sérica alcanzó un pico de 5.21 mg/dl. El paciente fue dado de alta con diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva en contexto de hipertensión pulmonar y esclerodermia, y probable crisis renal esclerodérmica, con enfermedad renal crónica avanzada que precisó inicio de hemodiálisis en febrero de 2024. Finalmente falleció en agosto de 2024 por insuficiencia respiratoria en contexto de síndrome miasteniforme.

DISCUSIÓN

Este caso ilustra la presentación típica de una CRE en un paciente con múltiples factores de riesgo. La afectación cutánea difusa constituye el factor de riesgo más importante para desarrollar CRE, siendo predictor independiente de esta complicación^1,9.

En nuestro paciente, el diagnóstico reciente de esclerodermia difusa (menos de 1 año) aumentaba significativamente la susceptibilidad, ya que como se ha mencionado, la CRE ocurre predominantemente en los primeros años de la enfermedad^3,4,5.

La exposición a corticosteroides representa un factor de riesgo crucial y modificable. Estudios han demostrado que dosis de prednisona ≥15 mg/día o equivalente en los 6 meses previos se asocian con riesgo significativamente mayor de CRE (OR 4.4)⁷. Aunque nuestro paciente recibió una dosis relativamente baja (10 mg/día), la exposición reciente pudo contribuir al desencadenamiento de la crisis. El mecanismo fisiopatológico propuesto incluye retención hidrosalina que favorece hipertensión arterial y posible estimulación de receptores de endotelina en el riñón⁴. Un estudio francés demostró que la exposición a corticosteroides en el mes previo se asociaba con un OR de 24.1 para desarrollar CRE¹⁰.

Un aspecto particularmente relevante en este caso es la retirada previa del IECA (enalapril) en octubre. Aunque el uso profiláctico de IECA en pacientes de alto riesgo es controvertido, algunos estudios observacionales han sugerido paradójicamente que la exposición previa a IECA podría asociarse con peores resultados tras el desarrollo de CRE¹. Sin embargo, estos datos están sujetos a sesgos de confusión y no existe consenso sobre el uso profiláctico de IECA en pacientes de alto riesgo¹¹.

La ausencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa III en nuestro paciente es un hallazgo relevante. Estos anticuerpos se detectan en aproximadamente un tercio de los pacientes con CRE y representan uno de los factores de riesgo más importantes, con estudios mostrando prevalencia de 59% en pacientes con CRE versus 12% en pacientes sin CRE^4,12. Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico, especialmente en presencia de otros factores de riesgo como la afectación cutánea difusa y exposición a corticosteroides.

El diagnóstico de CRE se estableció según criterios actuales que requieren, en pacientes con alto riesgo, la presencia de elevación aguda de la presión arterial —definida como presión sistólica ≥ 140 mmHg (o incremento ≥ 30 mmHg respecto a la basal) o diastólica ≥ 90 mmHg (o incremento ≥ 20 mmHg)— y deterioro de función renal no explicado por otra etiología^7,13. En caso de ausencia de factores de riesgo, sería necesario constatar ambas condiciones (HTA de nueva aparición y lesión renal aguda) y añadir, al menos, un criterio adicional: evidencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, afectación de órgano diana —como retinopatía, encefalopatía hipertensiva o insuficiencia cardiaca aguda— o hallazgos característicos en la biopsia renal¹³. De manera excepcional, en aproximadamente el 10% de los casos, la CRE puede presentarse con presión arterial normal (crisis normotensiva), lo cual refleja pobre reserva cardiovascular y se asocia con peor pronóstico¹. En estos casos el diagnóstico puede considerarse si concurren factores de riesgo, LRA sin otra etiología que la justifique y evidencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia y/o alteraciones histológicas sugestivas en la biopsia renal¹³.

En nuestro caso, se trata de un paciente con perfil de alto riesgo, en quien se objetivó una elevación tensional evidente (185/85 mmHg, cumpliendo criterios de incremento >30 mmHg de presión arterial sistólica). Asimismo, se confirmó la presencia de daño renal, consolidando el cuadro clínico descrito.

Dado que el paciente cumplía de forma clara los criterios clínicos diagnósticos establecidos, no se consideró necesaria la realización de una biopsia renal. Los hallazgos histopatológicos de la CRE se caracterizan por una proliferación intimal de las arterias interlobulares y arcuatas renales, que origina una hipertrofia concéntrica en “capas de cebolla”, con el consiguiente estrechamiento y posible obliteración de la luz vascular. Asimismo, pueden observarse necrosis fibrinoide de la media y trombosis de las arteriolas afectadas¹⁴. Dado que los hallazgos histológicos no son específicos y pueden aparecer en distintas etiologías de MAT, la biopsia renal se puede tener en cuenta para el diagnóstico pero no suele considerarse determinante.

El tratamiento de la CRE constituye una emergencia médica. El objetivo terapéutico es el control de la presión arterial en 72 horas mediante IECA, siendo el captopril el fármaco de elección^7,8. En nuestro paciente se siguió el protocolo recomendado, iniciando con dosis bajas (25 mg) y aumentando progresivamente hasta 50 mg cada 8 horas, logrando un adecuado control tensional. Las guías actuales recomiendan reducir la presión arterial sistólica en 20 mmHg y la diastólica en 10 mmHg en las primeras 24 horas, alcanzando presión arterial sistólica ≤140 mmHg en 3 días⁷.

Los IECA deben continuar indefinidamente, incluso si la presión arterial está controlada, si solo se toleran dosis bajas, si el paciente progresa a diálisis, o si recibe trasplante renal¹⁵.

Aproximadamente el 20-50% de los pacientes requerirán diálisis, y aquellos que permanecen en diálisis permanente tienen mortalidad significativamente mayor⁴. Sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes que requieren diálisis logran suspenderla, principalmente aquellos con buen control tensional, y la recuperación de función renal puede ocurrir hasta 3 años después de la crisis, más frecuentemente entre 12-18 meses^4,15.

El pronóstico de la CRE, a pesar de los avances terapéuticos, sigue siendo reservado. La supervivencia al año es del 70-82%, pero disminuye al 50-60% a los 5 años³. La mortalidad a 6 meses alcanza el 20%, y la CRE permanece como una de las cuatro principales causas de muerte en pacientes con esclerosis sistémica^11,16.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la CRE representa una complicación grave de la esclerosis sistémica que requiere alto índice de sospecha, diagnóstico precoz e intervención inmediata con IECA. La identificación de factores de riesgo,especialmente afectación cutánea difusa, enfermedad de reciente diagnóstico y exposición a corticosteroides, permite la vigilancia estrecha de pacientes susceptibles mediante monitorización de presión arterial y función renal.El uso juicioso de corticosteroides en pacientes con esclerosis sistémica, evitando dosis ≥15 mg/día cuando sea posible, representa una estrategia preventiva importante. A pesar de los avances terapéuticos con IECA, elpronóstico sigue siendo subóptimo, lo que subraya la importancia de la prevención, detección temprana y tratamiento agresivo de esta complicación potencialmente mortal.

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