Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos

AUTORES

1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Adjunto en Neumología.
2. Sandra Úrsula Luna Laguarta. Medicina de Familia y Comunitaria en Zaragoza.
3. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología.
4. Laura Alcaine Gonzalvo. Enfermera. Atención Primaria Sector 3 en Zaragoza.
5. Luisa Cabrera Pimentel. Médico Adjunto en Neumología.
6. Pablo Junior Pérez Pérez. Médico Adjunto en Medicina Familiar y Comunitaria.

RESUMEN

La patología pulmonar es una complicación frecuente en los pacientes inmunodeprimidos y frecuentemente modifica de forma significativa su evolución. Debido a la alta morbimortalidad de estas complicaciones pulmonares, el diagnóstico precoz para un abordaje terapéutico adecuado tiene una gran relevancia.

En las últimas décadas, el desarrollo de nuevos tratamientos inmunosupresores, el incremento de trasplantes de órganos y la mayor supervivencia de muchos de estos pacientes han incluido en la práctica clínica habitual de los médicos el abordaje de los pacientes inmunodeprimidos y sus complicaciones. El objetivo de este artículo es constituir una herramienta útil para el adecuado manejo de las complicaciones respiratorias de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Inmunosupresión, lesiones pulmonares agudas.

ABSTRACT

Pulmonary pathology is a common complication in immunosuppressed patients and often significantly modifies their evolution. Due to the high morbidity and mortality of these pulmonary complications, early diagnosis for an adequate therapeutic approach is highly relevant.

In recent decades, the development of new immunosuppressive treatments, the increase in organ transplants, and the increased survival of many of these patients have included the approach of immunosuppressed patients and their complications in the usual clinical practice of physicians. The objective of this article is a useful tool for the proper management of respiratory complications in these patients.

KEY WORDS

Immunosuppression, acute lung injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

Debemos considerar como pacientes con inmunosupresión a aquellos que reúnan una o más de las siguientes afecciones^1,2:

• Tratamiento con corticoterapia durante más de 3 meses con dosis de Prednisona>10 mg/día, mayor a 15 días con Prednisona>20 mg/día o tratamiento con altas dosis (>0.5mg/Kg/día) de corticoides.
• Tratamiento con fármacos inmunomoduladores, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad u otras drogas inmunosupresoras.
• Receptores de trasplante de órgano sólido.
• Tumor de órgano sólido activo en el último año.
• Patología hematológica maligna activa.
• Pacientes en tratamiento con QT (aumenta a mayor duración o agresividad de tratamiento).
• Receptores de Alotrasplante de Células Madre Hematopoyéticas (TCMH).
• Inmunodeficiencias primarias.
• Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA): VIH con CD4<200/<14% o infecciones oportunistas.

Posteriormente vamos a tratar el diagnóstico diferenciar de los infiltrados pulmonares (unilateral o bilaterales) de evolución aguda en estos pacientes.

Neumonía bacteriana:

Todos los tipos de inmunosupresión incrementan el riesgo de neumonía bacteriana. Aproximadamente uno de cada 5 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad está inmunodeprimidos. La causa más frecuente de inmunosupresión es el tratamiento con 10mg de prednisona (equivalencia con otros corticoides) durante más de 3 meses. Tanto la neutropenia (especialmente si <100/μL o >7 días) como la linfopenia incrementan el riesgo de neumonía bacteriana. Otros factores asociados con el riesgo de desarrollar una neumonía bacteriana son la EPOC, las bronquiectasias, la diabetes mellitus, el tabaquismo y el abuso de alcohol^1,3.

En caso de sospecha deberemos solicitar varias exploraciones complementarias. En primer lugar, recogeremos un cultivo de esputo. Aunque es verdad que el Gram tiene escasa rentabilidad, se conoce que una adecuada recogida y la ausencia de tratamiento antibiótico previo aumenta la rentabilidad. El análisis por PCR aumenta sensibilidad hasta 81%. Por otro lado, la aspiración endotraqueal > rentabilidad que esputo expectorado^1,3.

Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (5-15% en Neumonía Adquirida en la Comunidad). Su rentabilidad aumenta en la neumonía grave. En cuanto a los antígenos en orina, el del neumococo tiene una sensibilidad de 61% y una especificidad del 39%, mientras que el de la Legionella tiene una sensibilidad 63% y una especificidad del 35%^3,4.

Neumonía por micobacterias:

Los pacientes con un riesgo incrementado son aquellos que padecen VIH, DM, cáncer, son receptores de trasplante de órgano sólido, reciben tratamiento con corticoides o anti-TNFalfa. Habitualmente presentan clínica insidiosa que incluye tos, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y/o aparición de adenopatías^1,3,5.

Radiológicamente, los hallazgos más importantes son cavitaciones, nódulos centrolobulillares con patrón en árbol en brote, adenopatías mediastínicas, derrame pleural o nódulos con distribución miliar.

El diagnóstico se consigue con la demostración de bacilos acido alcohol resistentes, el crecimiento en medio Lowenstein-Jensen o y la detección por prueba de PCR, donde los falsos negativos en los cultivos son frecuentes. El Interferón-γ (IGRA) y prueba de la tuberculina detectan tuberculosis latente^3,4.

Neumonía viral:

Su incidencia sigue una distribución estacional con picos en invierno y primavera. Los virus más frecuentemente implicados son el influenzavirus, parainfluenzavirus, coronavirus, virus respiratorio sincitial, rinovirus, adenovirus y metapneumovirus. Los virus comunes tienen el doble de mortalidad en pacientes hematológicos graves. Riesgo mucho mayor en pacientes receptores de TCH^1,2.

En los pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas el 71% de las infecciones virales fueron causados por virus parainfluenza, mientras que en los pacientes con enfermedad hematológica concomitante grave, el 56% de las infecciones virales ingresadas en UCI fueron causadas por rinovirus/enterovirus^2,3.

Los factores de riesgo son similares a los de la neumonía bacteriana: corticoterapia, neoplasias hematológicas, linfopenia, edad avanzada y trasplante de células madre hematopoyéticas. La coinfección es frecuente en pacientes con neumonía grave^1,4.

El patrón radiológico más frecuente es el vidrio deslustrado y árbol en brote. Para el diagnóstico precisamos una identificación de los mismos por PCR, serología, inmunofluorescencia, cultivos o inmunoensayo enzimático (EIA). Se pueden realizar paneles de PCR de virus detectan múltiples virus en 2-3 horas. Comparado con el BAL, la PCR nasofaríngea de virus tiene un VPP del 88% y VPN del 89%^3,4,5.

En cuanto a los virus en paciente inmunodeprimidos debemos incluir en el diagnóstico diferencial los virus DNA, se trata del citomegalovirus (CMV), Virus Herpes Simple (VHS) y Virus Varicela-Zóster (VVZ).

Los factores de riesgo son las deficiencias de linfocitos T, la corticoterapia (>20mg/día durante >4 semanas), los receptores de TCMH o tratamiento con Fludarabina o Alemtuzumab. La reactivación es la causa de la enfermedad en pacientes severamente inmunodeprimidos. El patrón radiológico típico es la presencia de infiltrados en vidrio deslustrado, crazy-paving, micronódulos o consolidaciones ^1,3,4.

Para el diagnóstico de infección por CMV precisaremos cultivo por BAL o cuantificación del DNA en BAL (no existe un valor de corte de DNA definido), histopatología o inmunohistoquímica. Un resultado negativo de DNA de CMV tiene un VPN del 100%. Para el diagnóstico de VVZ debemos inspeccionar al paciente, ya que suele presentar lesiones cutáneas. El diagnóstico habitualmente es por BAL. Respecto al VHS: precisaremos un BAL o la observación de inclusiones nucleares en células de BAL^3,4,5.

Infección fúngica:

Los pacientes con esta afección presentan una sintomatología inespecífica que incluye fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico y/o hemoptisis.Debemos prestar atención a la clínica extrapulmonar, ya que permite sospechar enfermedad invasiva. La afectación de senos hace valorar infección por aspergillus o mucor^1,2.

A continuación, se describen los patrones más típicos de infección fúngica^3,4,5:

• P. jirovecii: infiltrados bilaterales en vidrio deslustrado que predominan en los lóbulos superiores y respetan la periferia.
• Aspergilosis Invasiva: nódulos con el signo del halo, consolidaciones con base pleural, masas.
• Mucormicosis: signo del halo reverso, consolidaciones.
• Criptococosis: nódulo solitario o nódulos escasos, bien definidos, no calcificados que son a menudo de base pleural.

Para el diagnóstico de P. jirovecii precisamos su identificación por inmunofluorescencia o PCR cuantitativa en BAL. El B-D-Glucano en suero ayuda en discrepancias entre imagen y ayuda a diferenciar entre colonización e infección si los resultados de la PCR son inconcluyentes.

Para confirmar una Aspergilosis Invasiva necesitamos la microscopia del BAL y cultivo muestran hifas ramificadas septadas. El rendimiento del cultivo es bajo (tarda 2-5 días). Ante la sospecha, solicitar PCR (sangre-BAL) de Aspergillus, Galactomanano y B-D-Glucano^4,5.

Respecto al tratamiento empírico de la neumonía en pacientes con inmunosupresión necesitaremos valorar los siguientes aspectos^4,5,6:

• Cobertura de SARM:
  • Se recomienda su historia de colonización o infección 12 meses previos.
  • Valorar presencia de factores de riesgo: antibioterapia reciente, reciente hospitalización, hemodiálisis.
• Cobertura de P. Aureginosa:
  • Si historia de infección o colonización por un bacilo gran negativo en 12 meses previos.
  • Sí hospitalización reciente con antibioterapia de amplio espectro, traqueostomía, neutropenia o comorbilidad pulmonar.
• Cobertura de bacilos gram negativos MDR:
  • Si colonización o infección reciente por bacilo gran negativo MDR.
• Cobertura de Pneumocystis Jirovecii:
  • En caso de infiltrados pulmonares bilaterales difusos u opacidades alveolares sin estar recibiendo profilaxis.
  • Nuevo diagnóstico de VIH con <200 CD4 o VIH en tratamiento con drogas inmunosupresoras.
• Cobertura de Aspergillus:
  • Pacientes con neoplasias y tratamiento quimioterápico que presenten neutropenia grave y prolongada y además imagen radiológica con signo del halo o cavitación.
• Cobertura de Mucor:
  • Paciente con cáncer y tratamiento quimioterápico con asociación de neutropenia grave y prolongada y además patrón nodular o signo del halo reverso o derrame pleural.
• Cobertura de Nocardia:
  • Paciente trasplantado de corazón, pulmón o hígado o con TCMH sin haber estado recibiendo profilaxis y además presencia de neumonía y/o evidencia de absceso pulmonar o cerebral.

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