Tripanosomiasis americana

 

AUTORES

1. Sara Sanz Sanz. Farmacéutica. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
2. Olga Algara Robles. Farmacéutica. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
3. Violeta Frutos Millán. Médico. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
4. Mónica Pilar Ariza Samper. Médico. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Víctor Viñeta Valdelvira. Farmacéutico. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Natalia Burillo Navarrete. Médico. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Obispo Polanco. Teruel. España.

 

RESUMEN

Este artículo monográfico aborda la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, una zoonosis causada por Trypanosoma cruzi y transmitida principalmente por insectos triatominos. Se revisan sus fases clínicas, desde la fase aguda generalmente leve hasta la fase crónica, en la que pueden aparecer complicaciones cardíacas y digestivas de gran impacto. Asimismo, se resumen los métodos diagnósticos empleados según la etapa de la infección y las opciones terapéuticas actuales, centradas en benznidazol y nifurtimox. Finalmente, se destacan los desafíos en prevención, cribado y control, especialmente relevantes en países no endémicos como España.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Chagas, triatominos, cribado.

ABSTRACT

This monographic article addresses Chagas disease or American trypanosomiasis, a zoonosis caused by Trypanosoma cruzi and transmitted mainly by triatomine insects. Its clinical phases are reviewed, from the generally mild acute phase to the chronic phase, in which serious cardiac and digestive complications may arise. It also summarises the diagnostic methods used according to the stage of infection and the current therapeutic options, focusing on benznidazole and nifurtimox. Finally, it highlights the challenges in prevention, screening and control, which are particularly relevant in non-endemic countries such as Spain.

KEY WORDS

Chagas disease, triatomines, screening.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad de Chagas, también denominada tripanosomiasis americana, constituye uno de los principales problemas parasitarios de América Latina y un desafío creciente para los sistemas sanitarios de regiones no endémicas. Se trata de una antropozoonosis causada por Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado cuyo descubrimiento a comienzos del siglo XX supuso un punto de inflexión en el estudio de las enfermedades transmitidas por vectores. Aunque históricamente limitada a zonas rurales del continente americano, la movilidad humana y los cambios socioeconómicos han favorecido su expansión más allá de sus fronteras tradicionales, generando un escenario epidemiológico global y heterogéneo.

La infección cursa de forma bifásica. La fase aguda suele manifestarse con síntomas inespecíficos y, en muchos casos, pasa desapercibida. Tras este periodo inicial, la mayoría de los pacientes entra en una fase crónica indeterminada, clínicamente silenciosa pero con persistencia del parásito. Sin embargo, un porcentaje significativo —estimado entre el 30 y el 40%— evoluciona con el tiempo hacia formas orgánicas definidas, principalmente de tipo cardíaco o digestivo, con repercusión funcional y pronóstico variable. La cardiomiopatía chagásica, las alteraciones del ritmo y las megavísceras representan las complicaciones más relevantes.

En el contexto actual, caracterizado por la coexistencia de transmisión vectorial residual en algunos países endémicos y la presencia de casos importados en Europa, Norteamérica y Asia, comprender los aspectos esenciales de esta enfermedad resulta fundamental. Este artículo monográfico examina de manera integrada los elementos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad de Chagas, con el objetivo de ofrecer una visión actualizada y crítica de una patología que sigue siendo infradiagnosticada y de marcada relevancia en salud pública.

Epidemiología:

La enfermedad de Chagas es endémica en 21 países de América Latina, desde el sur de los Estados Unidos hasta el norte de Argentina y Chile. En estas zonas la transmisión vectorial es la principal ruta de contagio¹. La distribución geográfica del T. cruzi y de los insectos triatominos está estrechamente ligada a factores ambientales, socioeconómicos y de vivienda, lo que explica la mayor concentración de casos en áreas rurales o periurbanas con condiciones favorables para la colonización de las viviendas por el vector.

En las últimas décadas, los programas de control vectorial han logrado reducir de forma notable la transmisión en varios países del Cono Sur, especialmente mediante el rociado domiciliario con insecticidas y la mejora de las condiciones habitacionales. Sin embargo, la persistencia de especies vectoriales secundarias, junto con la reinfestación de zonas previamente controladas, mantiene activa la circulación del parásito en amplias regiones.

Además de la transmisión vectorial, la epidemiología de la enfermedad de Chagas ha experimentado un cambio significativo debido al incremento de la migración internacional. Como consecuencia, se han registrado casos en América del Norte, Europa, Australia y Japón, donde la infección aparece fundamentalmente como enfermedad importada. En estos entornos, las vías predominantes son la transmisión congénita, la transfusional y la asociada a trasplantes, lo que ha motivado la incorporación de programas de cribado en bancos de sangre y en mujeres embarazadas procedentes de áreas endémicas.

Se estima que entre 6 y 7 millones de personas en todo el mundo están infectadas por T. cruzi, aunque la prevalencia real podría ser mayor debido al infradiagnóstico. La prevalencia global de infección en pacientes migrantes latinoamericanos residentes en Europa es del 4,2%¹.

Ciclo biológico y vector:

El ciclo biológico de T. cruzi es complejo e involucra dos huéspedes: el insecto vector (triatomino) y un mamífero, entre ellos el ser humano; aunque múltiples animales, tanto domésticos como salvajes, pueden actuar como reservorio natural de la enfermedad lo que facilita la persistencia del parásito en diferentes ecosistemas y dificulta la interrupción completa de la transmisión. El parásito adopta distintas formas morfológicas según el ambiente en el que se encuentre, lo que le permite adaptarse tanto al intestino del vector como a los tejidos del hospedador vertebrado.

1. Ciclo en el vector:

Los triatominos, conocidos como vinchucas, chinches besuconas, se infectan cuando ingieren sangre de un vertebrado que contiene tripomastigotes circulantes. En el interior del intestino del insecto, estas formas se transforman en epimastigotes, que se multiplican activamente por fisión binaria en el intestino medio. Posteriormente, migran hacia el intestino posterior, donde se diferencian en tripomastigotes metacíclicos, la forma infectante para los mamíferos. Estos tripomastigotes son eliminados con las heces del triatomino durante o inmediatamente después de la picadura.

2. Ciclo en el hospedador humano:

La infección humana se produce cuando los tripomastigotes metacíclicos contenidos en las heces del vector penetran a través de la piel lesionada o de mucosas intactas. Una vez en el organismo, los parásitos invaden diversos tipos celulares —principalmente macrófagos, células musculares y fibroblastos— donde se transforman en amastigotes. Esta forma intracelular se multiplica por división binaria, dando origen a nuevas generaciones que luego se transforman de nuevo en tripomastigotes. Al romperse la célula infectada, los tripomastigotes liberados pueden diseminarse por vía hematógena e invadir otras células, perpetuando el ciclo en el hospedador y permitiendo que otros vectores se infecten al alimentarse de sangre parasitada.

Los triatominos pertenecen a la subfamilia Triatominae (familia Reduviidae) y comprenden más de 130 especies descritas, aunque solo una parte de ellas tiene relevancia epidemiológica. Las especies vectoriales más importantes incluyen Triatoma infestans, Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus. Estos insectos son hematófagos nocturnos que habitan en fisuras de paredes, techos y estructuras domiciliarias. Su capacidad de colonizar viviendas, su amplia distribución geográfica y su eficiencia en la transmisión del parásito determinan su papel central en la epidemiología del Chagas.

Historia natural y formas clínicas:

La evolución clínica de la enfermedad de Chagas se caracteriza por un curso bifásico que determina la presentación en la práctica clínica. Tras un periodo de incubación aproximado de 1–2 semanas, se inicia la fase aguda, en la que la parasitemia es elevada. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro asintomático o levemente sintomático, con síndrome febril inespecífico, adenopatías, hepatoesplenomegalia y, en casos poco frecuentes, el denominado signo de Romaña. Las formas agudas graves —como miopericarditis, derrame pericárdico o meningoencefalitis— son excepcionales (<1–5%), aunque deben reconocerse por su potencial gravedad.

La fase crónica comienza semanas después y se caracteriza por una marcada disminución de la parasitemia. Aproximadamente un 60–70% de los pacientes entra en una fase crónica indeterminada, definida por serología positiva para T. cruzi sin evidencia clínica, electrocardiográfica o funcional de afectación orgánica. Esta fase puede prolongarse indefinidamente.

El 30–40% restante desarrolla una fase crónica determinada, con afectación principalmente cardíaca, digestiva o mixta. La cardiopatía chagásica es la forma más frecuente y grave (1ª causa de mortalidad), asociándose con insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción, arritmias ventriculares o auriculares y riesgo elevado de muerte súbita. La afectación digestiva se debe al daño del sistema nervioso entérico y se manifiesta como megaesófago (disfagia, regurgitación, dolor retroesternal) o megacolon (estreñimiento severo, fecalomas y complicaciones como vólvulos). También pueden observarse manifestaciones tromboembólicas, dolor torácico microvascular y un mayor riesgo de cáncer esofágico en casos avanzados.

La historia clínica debe siempre integrar los antecedentes epidemiológicos, síntomas actuales, y sospecha de complicaciones, dado que la detección precoz modifica el pronóstico.

El diagnóstico es más frecuente en la fase crónica, pero la eficacia del tratamiento disminuye con el tiempo de evolución. Por tanto, la detección precoz no solo aumenta las posibilidades de curación o control parasitario, sino que también previene la progresión hacia formas clínicas graves y potencialmente irreversibles. Esto convierte al cribado y al reconocimiento temprano de la infección en elementos fundamentales de la práctica clínica.

Cribado:

Como se ha mencionado en el apartado de epidemiología el aumento de los movimientos migratorios procedentes de América Latina ha favorecido la presencia de la enfermedad de Chagas en países no endémicos, donde la infección suele pasar desapercibida por la ausencia de transmisión vectorial y el carácter habitualmente silencioso de la fase crónica. En este contexto, el cribado se convierte en una herramienta esencial, ya que permite identificar infecciones ocultas, iniciar tratamiento temprano y prevenir formas de transmisión relevantes en Europa, como la congénita, la transfusional o la asociada a trasplantes.

La enfermedad cumple los criterios clásicos para justificar un programa de cribado: constituye un problema de salud importante, dispone de pruebas diagnósticas fiables basadas en serología, presenta una fase preclínica detectable y el tratamiento temprano mejora significativamente el pronóstico. Por ello, se recomienda realizar cribado sistemático a mujeres embarazadas procedentes de zonas endémicas, personas migrantes latinoamericanas, hijos de madres infectadas y donantes de sangre, órganos o tejidos, constituyendo una estrategia clave para reducir el infradiagnóstico y evitar nuevas infecciones².

 

Diagnóstico:

El diagnóstico de la enfermedad de Chagas depende estrechamente de la fase evolutiva en la que se encuentre el paciente, dado que la parasitemia y la respuesta inmunológica varían de forma notable entre la fase aguda y la crónica. Por ello, las técnicas directas y serológicas ocupan un papel diferencial en cada etapa.

1. Diagnóstico en fase aguda, infección congénita y reactivaciones:

En estas situaciones la parasitemia es elevada, por lo que se priorizan métodos parasitológicos directos:

• Microscopía: visualización de tripomastigotes en sangre fresca.
• Técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR): es especialmente relevante en reactivaciones asociadas a inmunosupresión, seguimiento del tratamiento e infecciones congénitas de diagnóstico incierto. La PCR constituye una herramienta clave en los entornos no endémicos.

 

2. Diagnóstico en fase crónica:

Dado que la parasitemia es baja, se requieren métodos indirectos:

• Serología mediante detección de anticuerpos IgG, siendo necesario el resultado positivo en dos pruebas serológicas diferentes.
• Si existe discordancia, se recomienda una tercera técnica confirmatoria.

 

Además, toda persona diagnosticada debe someterse a una evaluación cardiológica básica (ECG y ecocardiograma), ampliable según síntomas o alteraciones iniciales (Holter, resonancia magnética, pruebas digestivas).

Tratamiento:

El tratamiento de la enfermedad de Chagas se centra en el uso de fármacos tripanocidas cuyo objetivo es reducir la carga parasitaria, prevenir la progresión hacia formas crónicas determinadas y evitar la transmisión. Aunque su eficacia es mayor en fases tempranas, su indicación debe valorarse de forma individualizada teniendo en cuenta la edad del paciente, la fase evolutiva y la presencia de comorbilidades.

Existen dos agentes con eficacia demostrada frente a T. cruzi:

• Benznidazol: constituye el tratamiento de primera línea, ya que suele presentar mejor tolerancia, especialmente en población pediátrica. No obstante, puede provocar efectos adversos como exantema, síntomas gastrointestinales, neuropatía periférica o alteraciones hematológicas, lo que obliga a un seguimiento clínico estrecho durante su administración.
• Nifurtimox: se utiliza como alternativa cuando el benznidazol no está disponible o se presenta intolerancia significativa. La frecuencia de efectos adversos es mayor, predominando los síntomas digestivos y neurológicos, por lo que su uso requiere monitorización cuidadosa.

 

Indicaciones de tratamiento:

Existen situaciones en las que el tratamiento está claramente indicado:

• Fase aguda, independientemente de la forma clínica.
• Infección congénita, en la que la probabilidad de curación es muy elevada si el tratamiento se administra de forma precoz.
• Reactivaciones, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, con el objetivo de evitar enfermedad grave.

 

En la fase crónica indeterminada, el tratamiento está recomendado en los siguientes grupos:

• Menores de 18 años, por su mayor probabilidad de curación.
• Mujeres en edad fértil, como medida para prevenir la transmisión vertical.
• Pacientes inmunodeprimidos, para reducir el riesgo de reactivaciones futuras.
• En adultos mayores de 50 años o con comorbilidades significativas, la indicación debe individualizarse, valorando de forma cuidadosa el beneficio potencial frente al riesgo de toxicidad.

 

En la fase crónica determinada:

• Forma cardíaca:
  • En casos leves o moderados, el tratamiento puede considerarse de forma individualizada.
  • En presencia de cardiopatía avanzada, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección ventricular izquierda <40%, no se recomienda el tratamiento, debido a la baja probabilidad de beneficio clínico.
• Forma digestiva:

La indicación de tratamiento no está bien establecida y debe individualizarse, teniendo en cuenta el grado de afectación y la situación clínica del paciente.

En todos los casos, la decisión terapéutica debe basarse en una evaluación individual que considere la probabilidad de curación, la fase de la enfermedad, la toxicidad potencial, las comorbilidades y las preferencias del paciente.

Seguimiento clínico

El seguimiento de los pacientes con enfermedad de Chagas es un componente esencial del manejo clínico, dado que la infección puede evolucionar de forma silenciosa durante años antes de manifestar complicaciones orgánicas importantes. La evaluación longitudinal permite monitorizar la respuesta al tratamiento, detectar signos tempranos de afectación cardíaca o digestiva y ajustar las intervenciones terapéuticas según la progresión de la enfermedad.

1. Seguimiento general tras el diagnóstico

Tras la confirmación diagnóstica, el seguimiento debe incluir una evaluación clínica periódica que abarque historia clínica, exploración física y pruebas complementarias específicas. En pacientes con enfermedad crónica indeterminada que permanecen asintomáticos, se recomienda el control regular mediante:

• Electrocardiograma (ECG) anual para detectar alteraciones de conducción o arritmias incipientes.
• Ecocardiografía periódica, cuya frecuencia puede ajustarse según la presencia de hallazgos previos o síntomas sugestivos de afectación miocárdica.
• Monitorización de síntomas clínicos cardinales como palpitaciones, disnea o síncope.

 

Este enfoque preventivo tiene como objetivo identificar precozmente la miocardiopatía chagásica y otras complicaciones que puedan requerir intervenciones específicas³.

2. Seguimiento tras tratamiento antiparasitario

La evaluación de la respuesta al tratamiento requiere un enfoque combinado:

• Serología: Las determinaciones de anticuerpos específicos son útiles, aunque su negativización puede tardar años. En algunos pacientes con enfermedad crónica, la negativización completa puede observarse incluso décadas después del tratamiento, lo que limita su utilidad como único marcador de cura³.
• PCR: puede emplearse para detectar material genético del parásito y evaluar el control parasitario después del tratamiento, especialmente útil en contextos de seguimiento más intensivo o en pacientes con riesgo de reactivación⁴. El uso de esta técnica molecular ofrece mayor sensibilidad en detectar parasitemia residual, aunque debe interpretarse con cautela, ya que un resultado positivo no siempre se correlaciona con progresión clínica.

 

3. Seguimiento en situaciones especiales:

• Recién nacidos y transmisión congénita:

 

Los hijos de madres con enfermedad de Chagas requieren un seguimiento específico durante al menos los primeros 9 meses de vida, con pruebas parasitológicas en los primeros meses y serología una vez que la inmunidad materna desaparece, generalmente alrededor del noveno mes. Este seguimiento permite distinguir entre anticuerpos maternos pasivos y verdadera infección del niño⁴.

• Pacientes inmunocomprometidos y trasplantados

 

En pacientes con inmunosupresión (por ejemplo, tras trasplante de órgano o infección por VIH), el seguimiento debe ser más estrecho, ya que existe un mayor riesgo de reactivación clínica con elevación de parasitemia detectable por métodos directos y sintomatología grave.

4. Importancia del seguimiento prolongado:

El seguimiento a largo plazo es crítico para identificar cambios progresivos en la función cardíaca y digestiva, así como para ajustar terapias cardiológicas o digestivas según la aparición de alteraciones clínicas. Diversos estudios resaltan que, aunque la supresión parasitaria puede reducir la carga de enfermedad, la determinación de efectos concretos sobre eventos cardiovasculares a largo plazo requiere monitorización continuada.

CONCLUSIONES

La enfermedad de Chagas continúa siendo una patología infradiagnosticada cuyo impacto se extiende más allá de las zonas endémicas debido a los movimientos migratorios. Su curso habitualmente silencioso dificulta la detección precoz, lo que refuerza la importancia del cribado en poblaciones de riesgo y del conocimiento de sus vías de transmisión.

El diagnóstico temprano permite iniciar un tratamiento que es más eficaz en las fases iniciales y contribuye a prevenir complicaciones cardíacas, digestivas o neurológicas. Del mismo modo, una evaluación clínica completa y un seguimiento estructurado son esenciales para identificar progresión y optimizar el manejo.

Persisten desafíos relevantes relacionados con el acceso al diagnóstico, la disponibilidad del tratamiento y la influencia de determinantes sociales. Abordar estos aspectos de forma coordinada es fundamental para mejorar la atención de los pacientes y reducir la carga global de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):82-94. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31612-4. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28673423.
2. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Guía clínica del cribado de la Enfermedad de Chagas. Versión 3.0. Septiembre 2023.
3. Pérez-Molina JA, Rodríguez-Guardado A, Soriano A, et al. Actualización en la enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(8):511–519.
4. González-Tomé MI, Rivera M, Camaño I, Norman F, Flores-Chávez M, Rodríguez-Gómez L, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(8):535-542. doi:10.1016/j.eimc.2012.09.010
5. Sousa AS, … Chagas Disease. Lancet. 2024;403(10422):203–18.
6. Navarro M, et al. Estimating Chagas disease prevalence and number of underdiagnosed and undertreated individuals in Spain. Travel Med Infect Dis. 2022;47:102284.
7. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Evidence assessment: A comprehensive systematic review for identifying the risk factors for carrying a Trypanosoma cruzi infection in non-endemic countries. Stockholm: ECDC; 2019. (Si necesitas el año exacto, lo ajusto.)
8. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Public health guidance on screening and vaccination for infectious diseases in newly arrived migrants within the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2018.
9. Velasco M, Gimeno-Feliú LA, Molina I, Salas-Coronas J, Solà I, Pérez-Molina JA, et al. Screening for Trypanosoma cruzi infection in immigrants and refugees: systematic review and recommendations from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Euro Surveill. 2020;25(8).
10. Pérez-Molina JA, et al. Trypanocidal treatment of Chagas disease. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020.
11. Crespillo-Andújar C, Venanzi-Rullo E, López-Vélez R, et al. Safety profile of benznidazole in the treatment of chronic Chagas disease: experience of a referral centre and systematic literature review with meta-analysis. Drug Saf. 2018;41:1035–48.