AUTORES
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España
RESUMEN
La enfermedad tromboembólica venosa constituye una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular, especialmente en pacientes jóvenes con factores de riesgo asociados. Se presenta el caso de una mujer de 33 años, fumadora, obesa y usuaria de anticonceptivos orales, que acudió inicialmente a urgencias por dolor inguinal irradiado a extremidad inferior derecha acompañado de inflamación y parestesias en el primer dedo del pie, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo previo. Tras una primera valoración con radiografía simple sin hallazgos patológicos y tratamiento conservador, reconsultó diez días después por persistencia del dolor y aparición de cambios de coloración y frialdad distal.
La exploración física mostró signos compatibles con compromiso vascular periférico. El estudio mediante ecodoppler venoso evidenció trombosis venosa profunda poplítea derecha, mientras que la angiotomografía computarizada reveló trombo mural infrarrenal con extensión a la bifurcación aortoilíaca y tromboembolismo pulmonar segmentario y subsegmentario derecho. La paciente ingresó en cirugía vascular, iniciándose anticoagulación sistémica y completándose posteriormente estudio de trombofilia, con hallazgo de anticoagulante lúpico positivo.
Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar la enfermedad tromboembólica en pacientes jóvenes con factores protrombóticos y síntomas atípicos de isquemia distal, así como la relevancia del diagnóstico precoz mediante técnicas de imagen para evitar complicaciones potencialmente graves.
PALABRAS CLAVE
Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, anticoagulante lúpico.
ABSTRACT
Venous thromboembolic disease is one of the leading causes of cardiovascular morbidity and mortality, particularly in young patients with associated risk factors. We present the case of a 33-year-old woman, smoker, obese and oral contraceptive user, who initially attended the emergency department due to inguinal pain radiating to the right lower limb associated with swelling and paresthesia of the first toe, without previous trauma or physical overexertion. Initial evaluation, including plain radiography, showed no pathological findings and conservative treatment was prescribed. Ten days later, she returned due to persistent pain and development of distal coldness and cyanotic discoloration.
Physical examination revealed signs suggestive of peripheral vascular compromise. Venous Doppler ultrasound demonstrated right popliteal deep vein thrombosis, whereas computed tomography angiography showed an infrarenal mural thrombus extending to the aortoiliac bifurcation and segmental-subsegmental pulmonary embolism in the right lower lobe. The patient was admitted to the vascular surgery department, systemic anticoagulation was initiated, and thrombophilia testing later revealed positive lupus anticoagulant.
This case highlights the importance of considering thromboembolic disease in young patients with prothrombotic risk factors and atypical ischemic symptoms, as well as the relevance of early imaging-based diagnosis in preventing potentially severe complications.
KEY WORDS
Venous thrombosis, pulmonary embolism, lupus coagulation inhibitor.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), representa una entidad clínica frecuente y potencialmente mortal¹. Su incidencia aumenta en presencia de factores de riesgo adquiridos o hereditarios, entre los que destacan la obesidad, el tabaquismo, el uso de anticonceptivos hormonales y los estados protrombóticos autoinmunes².
En pacientes jóvenes, la presencia simultánea de múltiples factores de riesgo puede favorecer manifestaciones trombóticas extensas e incluso cuadros de isquemia arterial secundaria a fenómenos embólicos³. La coexistencia de trombo mural aórtico y ETV constituye una situación poco frecuente, especialmente en ausencia de ateromatosis significativa o aneurismas⁴. Además, el hallazgo de anticoagulante lúpico obliga a considerar un síndrome antifosfolípido subyacente, una entidad asociada a episodios trombóticos venosos y arteriales recurrentes⁵.
El diagnóstico precoz de la ETV puede resultar complejo cuando los síntomas iniciales son inespecíficos o predominan manifestaciones neurológicas o musculoesqueléticas. La demora diagnóstica puede incrementar el riesgo de progresión trombótica y complicaciones potencialmente letales⁶. Por ello, resulta fundamental mantener un elevado índice de sospecha clínica en pacientes jóvenes con dolor de extremidades y factores predisponentes.
Se presenta el caso clínico de una paciente joven cuya manifestación inicial fue dolor inguinal irradiado y alteraciones sensitivas distales, diagnosticándose posteriormente una TVP poplítea asociada a trombo mural aórtico, TEP segmentario y positividad para anticoagulante lúpico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 33 años como antecedentes epidemiológicos destacaban tabaquismo activo, obesidad y uso de anticonceptivos hormonales combinados. No refería antecedentes trombóticos previos ni historia familiar conocida de trombofilia.
Acudió inicialmente al servicio de urgencias por dolor tipo tirón en región inguinal derecha irradiado a extremidad inferior homolateral, acompañado de adormecimiento e inflamación del primer dedo del pie derecho. Negaba traumatismo, ejercicio intenso o sobreesfuerzo previo. Había realizado tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos en domicilio sin mejoría clínica.
Durante la primera valoración en urgencias se realizó radiografía de tobillo derecho, que no mostró fracturas ni alteraciones óseas agudas. Ante la ausencia de hallazgos relevantes, se indicó reposo relativo, vendaje funcional y refuerzo analgésico, siendo dada de alta.
Diez días más tarde volvió a acudir a urgencias por persistencia del dolor pese al cumplimiento del tratamiento pautado. Refería además un episodio aislado de febrícula de 37 ºC en domicilio, sin disnea ni dolor torácico asociado. Durante el interrogatorio dirigido reconoció tabaquismo activo, uso de anticonceptivos orales y obesidad.
En la exploración física destacaba dolor a la palpación gemelar derecha, sensación de frialdad distal y cambios de coloración pálido-cianótica en los dedos del pie derecho. Los pulsos femorales eran palpables bilateralmente, con dificultad para la palpación poplítea. El pulso pedio izquierdo era evidente y el derecho dudoso. Ambos pies se encontraban fríos, con relleno capilar discretamente enlentecido en el pie derecho. Presentaba disminución de sensibilidad en el primer dedo respecto al contralateral, aunque conservada, sin alteraciones sensitivas en el resto del pie. Asimismo, se objetivó dificultad para la movilización independiente de los dedos.
Ante la sospecha de compromiso vascular se solicitó ecodoppler arterial, que mostró curvas trifásicas desde territorio femoral hasta poplíteo, visualizándose tronco tibioperoneo y origen de tibial anterior con flujo conservado. No se objetivaron alteraciones significativas en territorio distal.
El ecodoppler venoso reveló permeabilidad del sistema venoso profundo proximal, observándose trombosis de la vena poplítea derecha.
Posteriormente se realizó AngioTAC toracoabdominopélvico y de extremidades inferiores, identificándose trombo mural en segmento infrarrenal de la aorta abdominal, localizado en pared lateral derecha, de aproximadamente 3-4 mm de espesor y 25 mm de longitud, con extensión hasta la bifurcación aortoilíaca. Los ejes ilíacos eran permeables y de calibre normal. En la extremidad inferior derecha se objetivó aumento del calibre de la vena poplítea con cambios inflamatorios perivasculares compatibles con TVP. No se identificaron alteraciones vasculares en la extremidad inferior izquierda. Además, se observaron defectos de repleción tromboembólicos en ramas segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior derecho compatibles con TEP.
La paciente ingresó a cargo del servicio de cirugía vascular, iniciándose anticoagulación sistémica. Se completó estudio cardiológico, descartándose repercusión hemodinámica del TEP. Ante la estabilidad clínica se decidió manejo conservador con anticoagulación oral.
Durante el ingreso se inició estudio etiológico de trombofilia por parte del servicio de hematología, detectándose positividad para anticoagulante lúpico. La evolución clínica fue favorable, con mejoría progresiva del dolor y de los signos de hipoperfusión distal, por lo que fue dada de alta con seguimiento ambulatorio en consultas externas de cirugía vascular y hematología.
DISCUSIÓN
La ETV en pacientes jóvenes obliga a investigar posibles factores predisponentes adquiridos y hereditarios⁷. En el presente caso coexistían varios factores protrombóticos adquiridos claramente reconocidos en la literatura: tabaquismo, obesidad y uso de anticonceptivos hormonales⁸. La combinación de estos elementos incrementa significativamente el riesgo trombótico, especialmente en mujeres jóvenes.
El cuadro clínico inicial resultó inespecífico y simuló inicialmente una patología musculoesquelética. La ausencia de edema marcado o clínica respiratoria contribuyó probablemente a la demora diagnóstica. No obstante, la persistencia del dolor, la aparición de cambios de coloración y la sensación de frialdad distal motivaron una reevaluación vascular adecuada. Este aspecto subraya la importancia de reevaluar a los pacientes con síntomas persistentes o evolución atípica⁹.
La presencia de trombo mural aórtico en pacientes jóvenes sin aterosclerosis avanzada constituye una entidad poco frecuente¹⁰. Su etiopatogenia no está completamente establecida, aunque se ha relacionado con estados de hipercoagulabilidad, enfermedades autoinmunes y factores inflamatorios¹¹. En este contexto, el hallazgo posterior de anticoagulante lúpico adquiere especial relevancia.
El anticoagulante lúpico forma parte de los anticuerpos antifosfolípido y se asocia a un incremento del riesgo de trombosis venosa y arterial¹². La positividad aislada no permite establecer de forma inmediata el diagnóstico definitivo de síndrome antifosfolípido, ya que requiere persistencia analítica en el tiempo y correlación clínica. Sin embargo, en pacientes jóvenes con trombosis extensa o inusual debe considerarse siempre la realización de estudio de trombofilia¹³.
Otro aspecto destacable del caso es la coexistencia simultánea de TVP, TEP y trombo mural aórtico. Aunque la asociación entre TVP y TEP es frecuente, la presencia concomitante de trombosis arterial o trombo aórtico mural es infrecuente y potencialmente grave¹⁴. El angioTAC permitió una valoración integral del árbol vascular y resultó fundamental para establecer el diagnóstico completo y orientar el tratamiento.
El manejo terapéutico de estos pacientes debe individualizarse en función de la estabilidad hemodinámica, la localización trombótica y el riesgo embólico. En pacientes estables, la anticoagulación sistémica constituye la base del tratamiento¹⁵. En el caso descrito, la ausencia de compromiso hemodinámico por el TEP y la estabilidad clínica permitieron un manejo conservador con evolución favorable.
Desde el punto de vista de la medicina de urgencias, este caso resalta la importancia de considerar etiología vascular en pacientes con dolor de extremidades inferiores, incluso cuando las pruebas iniciales son normales. La valoración clínica seriada y la adecuada identificación de factores de riesgo continúan siendo herramientas fundamentales para evitar retrasos diagnósticos.
CONCLUSIONES
La enfermedad tromboembólica venosa puede presentarse de forma atípica en pacientes jóvenes, dificultando el diagnóstico inicial. La coexistencia de dolor persistente en extremidad inferior, alteraciones sensitivas y cambios de perfusión distal debe hacer sospechar compromiso vascular, especialmente en presencia de factores protrombóticos.
La combinación de tabaquismo, obesidad y anticonceptivos hormonales incrementa significativamente el riesgo trombótico en mujeres jóvenes. Asimismo, el hallazgo de trombosis extensa o en localizaciones poco habituales obliga a descartar estados de hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolípido.
El uso precoz de pruebas de imagen vasculares, especialmente ecodoppler y angioTAC, resulta esencial para el diagnóstico y planificación terapéutica. El abordaje multidisciplinar entre urgencias, cirugía vascular y hematología permitió en este caso una evolución favorable y la instauración de seguimiento específico.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
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