Trombosis venosa profunda y la necesidad de anticoagulación

AUTOR

1. Oscar López Miguel. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria Marià Fortuny. Reus, Tarragona, España.

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una patología de relevancia clínica por su riesgo de embolia pulmonar y síndrome posflebítico²^,⁵. Presentamos el caso de un varón de 53 años que consulta por dolor y edema agudo en la pierna derecha, confirmándose mediante ecografía una trombosis femoro-poplítea proximal sin factor desencadenante temporal evidente⁵. Se inició tratamiento con dabigatrán y medias de compresión; el estudio de trombofilias resultó negativo¹. En ausencia de causa clara y dada la localización proximal, se planteó anticoagulación indefinida conforme a las recomendaciones actuales¹^,². Este caso subraya la importancia de individualizar la duración del tratamiento anticoagulante en TVP no provocada y de valorar el riesgo de recurrencia frente al riesgo de sangrado²^,⁴.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, TVP no provocada, anticoagulación indefinida, dabigatrán, ACOD, trombosis femoro-poplítea.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis (DVT) of the lower limbs is a clinically significant condition due to its risk of pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome. We report the case of a 53-year-old male presenting with acute pain and swelling of the right leg, in whom ultrasound confirmed a proximal femoro-popliteal DVT without an identifiable transient provoking factor. Treatment with dabigatran and compression therapy was initiated, and thrombophilia testing was negative. Due to the absence of a clear etiology and the proximal location of the thrombus, indefinite anticoagulation was proposed in accordance with current guidelines. This case highlights the importance of individualizing anticoagulation duration in unprovoked DVT and balancing recurrence risk against bleeding risk.

Key words

Deep vein thrombosis, unprovoked DVT, indefinite anticoagulation, dabigatran, DOACs, femoro-popliteal thrombosis.

INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior constituye una entidad clínica de gran relevancia por el riesgo de complicaciones como la embolia pulmonar o el síndrome posflebítico²^,⁵. Su correcto manejo requiere un diagnóstico precoz, instauración oportuna de anticoagulación y adecuada valoración de la duración del tratamiento².

Las guías recientes destacan la necesidad de individualizar la duración de la anticoagulación en función de si la TVP es provocada (asociada a un factor de riesgo temporal) o no provocada (sin causa evidente)¹^,²^,⁴. Asimismo, la presencia de factores permanentes o de un riesgo elevado de recurrencia puede justificar tratamiento prolongado o incluso indefinido¹^,².

Los anticoagulantes orales directos (ACOD) han modificado la práctica clínica, siendo actualmente la opción preferente frente a los antagonistas de la vitamina K en la mayoría de los pacientes sin contraindicaciones¹,³. El caso que se presenta corresponde a una TVP proximal aparentemente no provocada, lo cual plantea la cuestión esencial sobre la duración óptima de la anticoagulación¹^,².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente y antecedentes:

• Varón de 53 años.
• Tabaquismo activo (aprox. 10 cigarrillos/día desde los 16 años).
• IMC en rango de sobrepeso.
• Sin antecedentes de cirugía reciente, inmovilización prolongada, neoplasia, tromboembolismo previo ni tratamiento crónico.

Motivo de consulta:

• Dolor y edema en extremidad inferior derecha, de menos de 24 horas de evolución, con extensión hasta la rodilla.
• Sin disnea, fiebre ni dolor torácico.

Exploración física:

• Edema marcado de la pierna derecha.
• Dolor a la movilización y a la palpación; signo de Homans positivo.
• Sin signos de insuficiencia venosa crónica.
• No se observan datos de infección local.
• Resto de la exploración sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias:

• Ecografía clínica en atención primaria compatible con trombosis femoro-poplítea.
• Ecografía hospitalaria que confirma trombosis femoro-poplítea subaguda.
• Al alta: anticoagulación con dabigatrán (Pradaxa®) y recomendación de medias de compresión.
• Estudio de trombofilias realizado en seguimiento por Medicina Interna: negativo.

Diagnóstico final:

Trombosis venosa profunda proximal del miembro inferior derecho (territorio femoro-poplíteo).

Tratamiento y evolución:

• Anticoagulación con dabigatrán desde el alta hospitalaria.
• Medias de compresión graduada.
• Intervenciones sobre estilos de vida: deshabituación tabáquica y control de factores de riesgo cardiovascular.
• Estudio de trombofilias negativo.
• Ante la ausencia de un factor desencadenante temporal claro y la localización proximal, se propone anticoagulación indefinida, con reevaluación periódica del riesgo de sangrado.

DISCUSIÓN

Diagnóstico diferencial:

En presencia de dolor y edema unilateral en la extremidad inferior deben considerarse diversas entidades clínicas⁵.

• Tromboflebitis superficial.
• Linfedema.
• Insuficiencia venosa crónica.
• Celulitis o infección de partes blandas.
• Rotura de quiste de Baker o hematoma muscular.
• Compresión venosa extrínseca (p. ej., síndrome de May-Thurner, tumor pélvico).

La ecografía vascular constituye la prueba diagnóstica de elección y confirmó la trombosis femoro-poplítea, descartando razonablemente otras causas⁵.

Duración de la anticoagulación y guía terapéutica:

Las guías actuales recomiendan^1,3:

• TVP/EP provocada: tratamiento durante 3–6 meses¹^,⁴.
• TVP/EP no provocada o asociada a factor persistente: considerar anticoagulación indefinida si el riesgo hemorrágico es aceptable¹^,².

La anticoagulación prolongada reduce significativamente la recurrencia de TVP y EP y puede disminuir la mortalidad, aunque a costa de un mayor riesgo de sangrado²^,⁴.

Los ACOD, incluido dabigatrán, son actualmente la opción preferente salvo contraindicación¹^,³. Asimismo, no se recomienda realizar estudios rutinarios de trombofilia para determinar la duración del tratamiento en TVP no provocada¹.

Aplicación al caso:

Se trata de una TVP proximal sin factor desencadenante identificable, clasificable como no provocada¹^,². La decisión de anticoagulación indefinida está alineada con la evidencia disponible y las recomendaciones vigentes¹^,²^,⁴.

El uso de medias de compresión puede ser útil para el control sintomático, aunque la evidencia reciente no respalda su uso sistemático para prevenir el síndrome posflebítico³^,⁵.

Recomendaciones educativas al paciente:

• Cesación tabáquica.
• Control ponderal y estilo de vida activo.
• Educación sobre signos de alarma de sangrado y recurrencia trombótica.
• Reevaluación periódica del riesgo-beneficio de la anticoagulación a largo plazo.

CONCLUSIONES

Este caso describe una TVP proximal femoro-poplítea en un paciente sin factor desencadenante temporal identificable, compatible con una TVP no provocada¹^,². Las guías actuales apoyan valorar la anticoagulación indefinida siempre que el riesgo de sangrado sea aceptable¹^,⁴. El tratamiento con dabigatrán concuerda con las recomendaciones vigentes¹^,³.

La valoración individualizada, el seguimiento estrecho y la reevaluación continua son esenciales para reducir recurrencias y prevenir complicaciones a largo plazo²^,⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Society of Hematology (ASH). Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolism (VTE): What You Should Know. 2023. Sociedad Americana de Hematología+1
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