Neumotórax.

19 enero 2024

AUTORES

  1. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  2. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  3. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Ainhoa L.González Esgueda. Diplomada en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.
  6. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. H.C.U. Lozano Blesa de Zaragoza.

 

RESUMEN

El neumotórax ocurre cuando hay fugas de aire en el espacio entre los pulmones y la pared torácica.

La cavidad pleural es el espacio existente entre el pulmón y la caja torácica.

Este aire empuja en el exterior del pulmón y lo hace colapsar. En la mayoría de los casos, sólo una porción del pulmón se colapsa.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax, drenaje torácico, pulmón, respiración y derrame pleural.

ABSTRACT

Pneumothorax occurs when air leaks into the space between the lungs and the chest wall.

The pleural cavity is the space between the lung and the rib cage.

This air pushes on the outside of the lung and causes it to collapse. In most cases, only a portion of the lung collapses.

KEY WORDS

Pneumothorax, chest drainage, lung, respiration, and pleural effusion.

 

DESARROLLO DEL TEMA

*FISIOPATOLOGÍA PULMONAR:

-El aire entra por la tráquea como resultado de la presión intratorácica más baja e hincha los pulmones.

-Cuando la pared torácica y el diafragma regresan a su posición, tiene lugar el rebote elástico de los pulmones que fuerza la salida de aire.

-La pleura es un recubrimiento sin solución que envuelve un pulmón. Entre la pleura visceral y la parietal, apenas hay espacio, ocupado por una mínima cantidad de exudado pleural que actúa como lubricante.

-La presión en la cavidad pleural es siempre menor que la atmosférica. Si esa presión negativa se pierde por la acumulación de aire o líquido, el pulmón se colapsa.

 

*DERRAME PLEURAL:

Es la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. Esta acumulación es el resultado del desequilibrio entre la formación y la reabsorción de este líquido. Dependiendo del mecanismo de producción, diferenciamos dos grandes grupos:

-Trasudado(hidrotórax): líquido pobre en proteínas y células, resultado de un aumento de la presión hidrostática o de una disminución de la presión oncótica. Típico en la insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades renales o hepáticas (por hipoalbuminemia).

-Exudado: líquido rico en proteínas y células, debido a un aumento de la capilaridad.

-Serofibrinógeno (rico en fibrina).

-Purulento (pus amarillo, empiema o piotórax).

-Hemorrágico(hemotórax).

-Linfático(quilotórax).

La clínica consiste en disnea progresiva, dolor y disminución de los movimientos del hemitórax afectado.

El tratamiento consiste en evacuar el derrame mediante TORACOCENTESIS O TUBO DE TÓRAX y drenaje con presión negativa tipo PLEUR-EVAC. Si existe empiema será necesario añadir antibiótico.

 

*NEUMOTÓRAX1¨:

La presencia de aire en la cavidad pleural, que deja de ser virtual para convertirse en real, ocasionando el colapso del pulmón correspondiente de forma parcial o total.

Podemos clasificar los neumotórax según su origen en:

-N.Espontáneo: Primario=no existe enfermedad pulmonar de base.

Secundario=se relaciona con una enfermedad pulmonar de base.

Catamenial=aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación.

-N.a Tensión o Hipertensivo: Es muy grave y de urgencia vital. Puede ser consecuencia de un neumotórax cerrado o abierto. Se produce por un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural con cada inspiración, pero no permite la salida del mismo durante la espiración, lo que ocasiona que el aire se va quedando atrapado de forma progresiva.

Debido al aumento de presión intratorácica, el retorno venoso al corazón se ve comprometido, lo que desencadena una disminución del gasto cardíaco que si no se corrige rápidamente puede ser mortal.

Son indicadores: Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario, desviación de la tráquea respecto de la línea media. Cambios de posición del corazón. Agitación, cianosis, diaforesis.

La Triada de Galliard consiste en: ↑Sonoridad pulmonar.

↓Ausencia de vibraciones vocales.

↓Del murmullo vesicular.

-N. Iatrogénico: Tras un procedimiento diagnóstico o terapéutico.

-N. Traumático: El aire entra en la cavidad pleural tras un traumatismo abierto o cerrado. Se incluye el N. por Barotrauma, que se produce en pacientes conectados a VMI tras el uso de volúmenes corrientes y presiones positivas demasiado elevadas.

-Clínica: consiste en dolor torácico agudo con disnea súbita más o menos intensa. Puede aparecer un enfisema subcutáneo si la lesión es importante. Tos seca, hemoptisis y síncope.

-Diagnóstico: Se realiza con la clínica y la auscultación (ausencia de murmullo vesicular del lado afectado) y también con Rx de tórax.

-Tratamiento: depende de la gravedad: reposo / drenaje torácico / pleurodesis / si sigue la fuga, sellado.

Hay tendencia a la recidiva, por eso es muy importante el diagnóstico precoz y el cumplimiento del tratamiento de forma estricta.

-Factores de Riesgo:

  • Los hombres tienen mayor probabilidad que las mujeres.
  • El neumotórax provocado por ampollas de aire rotas tiene más probabilidad de ocurrir en personas jóvenes entre 20 y 40 años, en especial si la persona es alta y de bajo peso(delgada).
  • La ventilación mecánica.
  • Tabaco.
  • Genética-hereditarios.
  • Neumotórax previo.

 

-Complicaciones: dependen del tamaño y gravedad del neumotórax, así como la causa y el tratamiento. A veces, puede seguir filtrándose aire si la abertura en el pulmón no se cierra o el neumotórax puede reaparecer.

 

DRENAJE TORÁCICO2:

Su fundamento es restaurar la función pulmonar mediante el drenaje de aire, líquido o sangre de la cavidad pleural. Se realiza mediante la inserción de tubos torácicos flexibles y fenestrados que se conectan posteriormente a un sistema de drenaje que mantiene la negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural.

-TUBOS TORÁCICOS:

Tubo torácico de toracostomía: Principalmente para drenar líquido, los más utilizados consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía metálica en su interior.

Para drenar aire, se utiliza un drenaje fino que se introduce en la cavidad dentro de una aguja de mayor calibre.

-COLOCACIÓN DEL DRENAJE:

-Normalmente el paciente se coloca en decúbito supino o lateral o incluso semisentado. También ayuda que la posición del brazo del hemitórax afectado esté extendido por detrás de la cabeza del paciente.

-Infiltración con anestesia local y se realiza una incisión cutánea proporcional al tamaño del tubo.

-Extraer aire=inserción en el 2º o 3º espacio intercostal en la línea media clavicular.

-Extraer líquido=inserción entre el 4º y 6º espacio intercostal en la línea media axilar.

La punción siempre se realiza por encima del borde superior de la costilla inferior elegida, para no dañar las estructuras vasculares.

Es una técnica estéril y bajo anestesia local.

Sistema Pleur-Evac: Tiene tres cámaras separadas entre sí.

1ª) Es de recolección, cuya finalidad es almacenar líquido que sale del tórax. Está graduada para poder medir la cantidad de líquido evacuada y permite la recogida de muestras.

2ª) Corresponde al sello de agua de 2 cm, en situación normal el sello de agua asciende sincrónicamente con la inspiración y desciende con la espiración, debido a la presión negativa que hay dentro de la caja torácica. En cambio, si el paciente está sometido a ventilación mecánica ocurre lo contrario, ya que el respirador introduce el aire en los pulmones a presión positiva.

Si el sello de agua permanece inmóvil, puede ser por acodaduras u obstrucción del tubo o la desconexión del sistema de vacío.

Si hay burbujas en esta cámara:

  • Burbujas constantes, nos indica fuga de aire del sistema, por lo que procederemos a revisar las conexiones del sistema y la ubicación del drenaje.
  • Burbujas intermitentes y coinciden con los movimientos respiratorios o tos, quiere decir que aún hay aire dentro de la cavidad pleural.

 

3ª) Funciona como control de la aspiración, está comunicada con el sistema de aspiración por un lado y por otro con el aire atmosférico. La columna se rellena con 20cm de agua estéril y mantiene el burbujeo constante y suave. Esto quiere decir que la cantidad en cm de agua que haya en esta columna será equivalente a la presión de succión que hagamos con el sistema de vacío. De este modo, aunque el sistema de vacío esté regulado a una presión mucho mayor, solo se producirá un burbujeo más intenso en la tercera cámara, y si aumentara la aspiración por encima del nivel marcado en la cámara de control, entraría aire atmosférico compensatorio sin afectar a la presión intrapleural (es como un sistema de seguridad)5.

 

MATERIAL2:

-2 Paños estériles.

-Mesa de mayo para colocar el material con su paño estéril.

-Bata y guantes estériles para el médico.

-Betadine o clorhexidina acuosa y gasas estériles.

-Anestesia local mepivacaína 2% con una jeringa de 10cc y aguja IM, aguja de cargar s/p.

-Bisturí nº15 y tijeras de mayo largas para disección.

-Trócar o tubo torácico(nº24) y drenaje pleur-evac de una vía normalmente.

-Sutura seda recta del cero y mefix para sujetar el tubo (esparadrapo de tela s/p).

Existe otro tipo de tubo: PLEUROCATH F8 con aguja con su drenaje pequeño pleur-evac. Se utiliza para drenaje de neumotórax o derrames pleurales simples no complicados.

El personal de enfermería en este procedimiento realiza labores de instrumentalización en la técnica si precisa, preparación del material y colocación del paciente.

VÁLVULA DE HEIMLICH:

Indicada en pequeños neumotórax, facilita la movilización del paciente, no puede aplicarse aspiración y no permite drenaje de líquido.

Es un dispositivo que permite el flujo unidireccional del aire. Colocada en el extremo de un drenaje pleural, permite que el aire salga del tórax y que no vuelva a entrar, mediante un mecanismo que tiene la válvula en su interior5.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

-Fijar el tubo a la piel del paciente para evitar tracciones que den lugar a desplazamientos y desconexiones y ocluir el punto de punción con apósito estéril(suturar).

-Colocar el recipiente colector siempre por debajo del tórax del paciente.

-Asegurar la permeabilidad del tubo torácico y del sistema de drenaje, evitando posibles acodamientos.

-Valorar y registrar las características y cantidades de líquido drenado.

-El tubo de tórax no debe pinzarse en ningún momento excepto:

  • Para cambiar el drenaje.
  • Para localizar la fuga de aire.
  • Para valorar la retirada del tubo.
  • Si hay una desconexión accidental, en cuyo caso hay que pinzar la zona más cercana al tórax

 

-En caso de traslado es suficiente desconectar al paciente del sistema de aspiración y mantener el drenaje por debajo del tórax.

-Animar a realizar inspiraciones profundas, si no está contraindicado.

-Para retirar el drenaje, pediremos al paciente que haga una inspiración profunda y procederemos a su retirada durante la espiración, ya que en ese momento la presión es positiva (con ventilación mecánica debemos realizarlo en inspiración). También se le puede pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva.

-Una vez el tubo está fuera, tanto si la retirada ha sido programada o accidental, hay que cubrir el orificio con gasas impregnadas en vaselina, para impedir la entrada de aire.

-Rehabilitación Respiratoria: Es el proceso a través del cual los profesionales de la salud junto con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría de la capacidad funcional y calidad de vida del paciente a través de un tratamiento individualizado. Por eso, después de la retirada del tubo de tórax es importante realizar ejercicios para mejorar el patrón respiratorio y fortalecer los músculos de la respiración (especialmente el diafragma) y la reexpansión pulmonar.

-Ejercicios respiratorios.

  • Respiraciones diafragmáticas.
  • Respiración con labios fruncidos.
  • Espirometría incentivada: inspiraciones prolongadas, lentas y profundas. Tenemos espirómetros de flujo y espirómetros de volumen.
  • Ejercicios de espiración forzada.
  • Expansión costal.

 

-Fisioterapia respiratoria en pacientes con dificultad para realizar los ejercicios por ellos mismos o en pacientes encamados.

  • Drenaje postural.
  • Percusión torácica o clapping.
  • Vibración con compresiones y movimientos de oscilación manual3-5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Scott C. Litin. Mayo Clinic Family Health Book 5ªedición.
  2. Técnicas de enfermería, A. Esteban de la Torre, M.P. Portero Fraile. 3ª edición. Ediciones ROL. S.A.
  3. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol.2008;44;437-448.
  4. A.S. Olivan, M.A. Pinillos, J. Agorreta, T. Rubio. Guía de Urgencias. Hospital de Navarra.1999.
  5. Instrucciones manejo Pleur-Evac.R. PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PORTADOR DE DRENAJE PLEURAL. SESCAM. Disponible en: https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/25febe09d23441b679da1156a9ce815e.pdf

 

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