Caso clínico: plan de cuidados en el tratamiento de úlceras varicosas.

AUTORES

1. Julia Serrat Albano. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
2. Jorge Perera Murillo. Enfermero Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
3. Corina Butiuc Descaleanu. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
4. Beatriz Sanjuan Hoyos. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca
5. Alba Asín Mallor. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.
6. Sara Pérez Mansilla. Enfermera Interno Residente de Salud Mental en Sector Huesca.

 

RESUMEN

Varón de 47 años, que acude a consulta de atención primaria para el tratamiento y cura de una úlcera de 2º grado de tipo varicosa en pierna derecha de 1,5 x 1,5 cm. Presenta un exudado moderado y pequeñas zonas con fibrina. En la consulta tras la toma de constantes se objetiva una medición de hipertensión puntual. Se decide iniciar un despistaje de hipertensión arterial (HTA) para un posible diagnóstico.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, cura, hipertensión arterial.

 

ABSTRACT

A 47 year old male, who attended a primary care consultation for the treatment and cure of a 2nd degree varicose-type ulcer on the right leg measuring 1.5 x 1.5 cm. It presents a moderate exudate and small areas with fibrin. In the consultation after taking constants, a punctual hypertension measurement is observed. It is decided to start screening for arterial hypertension (HTN) for a possible diagnosis.

 

KEY WORDS

Ulcer, cure, arterial hypertension.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años de origen senegalés. Actualmente vive solo en Zaragoza y se encuentra en paro. Viene a consulta de atención primaria para la curación de una úlcera de segundo grado varicosa en la pierna derecha de 1,5cm x 1,5cm. Presenta un exudado moderado y pequeñas zonas con fibrina. Curamos con suero fisiológico, Mepilex Ag, Askina y ponemos un vendaje tubular compresivo.

El paciente viene por su propio pie y está consciente en todo momento. Le cuesta expresarse en español y comprender algunos conceptos que explicamos en consulta. Recientemente está en paro y lleva bastantes meses sin ver a su familia. Dice sentirse solo y que espera poder verlos pronto.

Tras curar la úlcera y registrar dicha técnica, tomamos los signos vitales y nos alertamos de una tensión arterial relativamente alta. Decimos iniciar un despistaje de hipertensión arterial (HTA) para diagnosticar esta posible nueva patología. Además, preguntamos al paciente por su alimentación y nos comenta: “Como mucho caldo y mayonesa”. Le intentamos explicar la importancia de una dieta baja en sales para disminuir la presión arterial relacionada con los valores tomados anteriormente.

Las úlceras vasculares, en concreto las venosas, constituyen el último grado de una insuficiencia venosa. Suelen aparecer en la región supramaleolar interna. Representan entre el 80-90% de las úlceras vasculares y se podrían definir como lesiones que se asientan derivadas de una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa. En numerosas ocasiones el tejido que rodea dicha úlcera determinará en cierta medida el proceso de cicatrización de la misma, siendo lesiones de larga evolución.

 

VALORACIÓN

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DATOS GENERALES:

• Sexo: hombre.
• Edad: 47 años.
• Persona con la que convive: Vive solo.
• Situación laboral actual: en paro.
• Persona que proporciona la información: el propio paciente.
• Procedencia: Consulta de atención primaria.
• Alergias: No se conocen.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:

PERSONALES:

• Historial patológico:
  • 2019: úlceras varicosas.
  • 2020: nicturia.
  • Septiembre / 2021: varices en extremidades inferiores.
  • Marzo 2021: safenectomía pierna derecha, zona interna. Después de la operación, aparición de flebitis.
• Tratamiento farmacológico actual:
  • Esidrex 25 mg ½ comprimido cada 24 horas.
    • Media elástica de compresión normal.

FAMILIARES:

Preguntamos a M.N si alguno de sus familiares ha tenido HTA, varices o alguna patología de interés pero no consigue entender nuestras preguntas por lo que no conocemos ningún antecedente familiar.

 

ANAMNESIS:

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:

• Talla: 1,90 cm.
• Peso: 86,5 kg.

– IMC: 23,9.

• Tabaco: No fuma.
• Alcohol: No bebe nada de alcohol.

SIGNOS VITALES:

• Tensión arterial: 160 / 90 mm/Hg.
• Frecuencia cardiaca: 70 lat/minutos.
• Saturación: 98%.
• Temperatura: 36,5 ºC.

USO DE ESCALAS:

1. DUKE – UNK: con una puntuación de 26 indica un apoyo social percibido bajo.
2. MONTGOMERY – ASBERG DEPRESSION RATING SCALE: con una puntuación de 8 indica la ausencia del trastorno depresivo.

 

NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar normalmente:

Eupnea, no presenta ni tos, ni expectoración. No fuma.

• Comer y beber adecuadamente:

Ingiere sobre 1,5L de agua al día. No tiene alergia a ningún alimento. Come muchos alimentos salados y con grasas. Abusa de la pasta y el arroz.

• Eliminar por todas las vías corporales:

Dice que orina con normalidad y varias veces al día.

Habitualmente hace deposiciones normales. En 2020 tuvo episodios de nicturia.

• Moverse y mantener posturas adecuadas:

Total independencia en movimiento y posturas. No hace ejercicio con regularidad.

• Dormir y descansar:

Descanso normal. Dice que muy puntualmente tiene dificultades para conciliar el sueño pero que es algo esporádico.

• Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

Viste adecuado y normal. Viene en varias ocasiones a consulta con la misma ropa.

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Temperatura normal. Va vestido adecuado conforme a la estación del año.

• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Vemos que la zona próxima a la úlcera se encuentra bastante sucia.

• Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otros:

No consume ningún tipo de droga. Toma los medicamentos recetados siguiendo los horarios perfectamente. No tiene alergias.

• Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Está consciente y orientado en las tres esferas.

No puede expresarse ni entendernos en totalidad debido a la barrera del idioma. Tenemos dificultades para darle los consejos de enfermería y asegurarnos de que ha comprendido toda la información. Vemos que tiene falta de apoyo social.

• Vivir de acuerdo a sus propios valores y creencias:

No se observan.

• Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Vive solo y se encuentra en paro. Situación económica afectada.

• Participar en actividades recreativas:

Como ya hemos comentado, no realiza ningún tipo de deporte.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Deterioro de la integridad cutánea [00046].

NOC [1103]: Curación de la herida: por segunda intención.

• INDICADORES:
  • [110303] Secreción purulenta. Valoración en Escala N: 3 (moderado).
  • [110317] Olor de la herida. Valoración en Escala N: 4 (Escaso).
  • [11032] Disminución del tamaño de la herida. Valoración en Escala N: 2 (sustancial).

NIC [4066]: Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

• ACTIVIDADES:

Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario, en cada curación de la herida.

Aplicar modalidades de terapia compresiva y enseñar al paciente la importancia de esta terapia en las primeras curaciones.

Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de herida, según sea conveniente en todas las curaciones.

 

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular [00239].

NOC [1928]: Control del riesgo: Hipertensión.

INDICADORES:

• • [192820] Utiliza los servicios sanitarios para la detección de la hipertensión. Valoración en Escala M: 4 (frecuentemente demostrado).
  • [192809] Se adhiere a las recomendaciones de ingestión de sodio. Valoración en Escala M: 3 (A veces demostrado).

NIC (No se encuentra NIC relacionados en NNNConsult):

• ACTIVIDADES:

Al paciente se le realizarán tres tomas de tensión arterial en tres días diferentes para diagnosticar la presencia / ausencia de hipertensión arterial.

 

Disposición para mejorar la nutrición [00163].

NOC [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

• INDICADORES:
  • [162207] Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta. Valoración en Escala M: 1 (Nunca demostrado).
  • [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario. Valoración en Escala M: 5 (Siempre demostrado).

NIC [5614]: Enseñanza: dieta prescrita.

• ACTIVIDADES:

Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.

Informar al paciente acerca de cuánto tiempo se debe seguir la dieta.

Proporcionar los planes de comidas por escrito, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

El cierre de úlceras varicosas es un proceso que se desarrolla en el tiempo y suelen ser curas repetitivas con ligeras variaciones en función de la mejoría de esta misma. Un buen vendaje compresivo junto con el tratamiento de la hipertensión arterial recién diagnosticada hizo que la mejoría se viera de manera exponencial.

A grandes rasgos, seguimos el plan de cuidados elaborado con anterioridad, aunque con ligeras variaciones debido a la barrera del idioma y la dificultad para entendernos en el ámbito sanitario. Debido a la correlación entre la úlcera, la hipertensión y la dieta hemos priorizado dichos diagnósticos ya que unos favorecen a los otros.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Elsevier. NNN Consult. Elsevier; 2013. http://www.nnnconsult.com/index (último acceso 14 mayo 2022).
2. Servicio Andaluz de Salud. Cuestionarios, Test e Índices de Valoración Enfermera en Formato para Uso Clínico. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/docume ntosAcc.asp?pagina=pr_desa_Innovacion5 (último acceso 18 mayo 2022).
3. Úlceras.net. Úlceras vasculares: Venosas. https://ulceras.net/monografico/103/91/ulceras-vasculares-venosas.html (último acceso 18 mayo 2022).
4. Sánchez-Nicolat NE, Guardado-Bermúdez F, Arriaga-Caballero JE, et al. Revisión en úlceras venosas: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento actual. Rev Méx Angiol. 2019;47 (1):26-38. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=86055 (último acceso 18 mayo 2022).