Riesgo de trombosis asociado a catéter central de inserción periférica (PICC) y su manejo en el paciente crítico

AUTORES

1. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Natalia Crespo Forcén. Médica Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El catéter central de inserción periférica (PICC) es un dispositivo ampliamente utilizado en pacientes críticos y perioperatorios por su facilidad de inserción y utilidad para terapias intravenosas prolongadas (antibióticos, nutrición parenteral. fármacos vasoactivos seleccionados, etc.). Sin embargo. se asocia a un riesgo relevante de trombosis venosa del miembro superior (catheter-related thrombosis. CRT), con impacto clínico por disfunción del acceso, riesgo de embolia pulmonar, prolongación de estancia y necesidad de anticoagulación.

Objetivo: Revisar la evidencia sobre incidencia, factores de riesgo. Prevención, diagnóstico y manejo de la trombosis relacionada con PICC, con énfasis en el paciente crítico/perioperatorio y la toma de decisiones en anestesia y reanimación.

Material y método: Se realizó una revisión narrativa de la literatura en PubMed, Scopus y Google Scholar. priorizando metaanálisis, revisiones recientes, guías y documentos de consenso sobre CRT/UEDVT y PICC. Se incluyeron publicaciones relevantes entre 2013 y 2026 (con especial atención a evidencia reciente en tratamiento y guías).

Conclusiones: La trombosis asociada a PICC es prevenible en parte mediante selección adecuada del dispositivo (calibre y número de luces), técnica de inserción (ultrasonido, posición óptima de la punta) y retirada precoz cuando deje de ser necesario. El diagnóstico se basa principalmente en ecografía Doppler. y el tratamiento se centra en anticoagulación (habitualmente 3 meses. y en algunos escenarios mientras persista el catéter si es imprescindible), reservando la retirada del PICC para casos de infección, malfunción, malposición o progresión/persistencia de síntomas. La evidencia comparativa entre estrategias y fármacos sigue siendo mayoritariamente observacional, por lo que el manejo debe individualizarse según riesgo trombótico y hemorrágico.

PALABRAS CLAVE

PICC, trombosis relacionada con catéter, trombosis venosa del miembro superior, paciente crítico, anticoagulación, anestesia.

ABSTRACT

Introduction: Peripherally inserted central catheters (PICCs) are frequently used in critically ill and perioperative patients for prolonged intravenous therapies. Nevertheless. They carry a clinically relevant risk of catheter-related thrombosis (CRT) and upper extremity deep vein thrombosis (UEDVT). which may lead to catheter dysfunction, pulmonary embolism risk. longer hospitalization and the need for anticoagulation.

Objective:

To review current evidence on incidence. risk factors. prevention. diagnosis. and management of PICC-related thrombosis. with a focus on critical care/perioperative settings.

Materials and Method: Narrative literature review using PubMed, Scopus and Google Scholar. prioritizing meta-analyses. recent reviews. and guideline/consensus documents on CRT/UEDVT and PICCs (2013–2026).

Conclusions: PICC-related thrombosis can be partially prevented through appropriate device selection (size. number of lumens), ultrasound-guided insertion. optimal tip positioning. and timely catheter removal. Diagnosis relies mainly on duplex ultrasound. Treatment is anticoagulation (commonly at least 3 months. and sometimes while the catheter remains if still required), reserving catheter removal for infection. malfunction. malposition. or persistent/worsening symptoms. Evidence remains largely observational, therefore, decisions should be individualized based on thrombotic and bleeding risk.

KEY WORDS

PICC, catheter-related thrombosis, upper limb venous thrombosis, critically ill patient, anticoagulation, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

El PICC ha ganado protagonismo en UCI. reanimación y entornos perioperatorios por combinar acceso central con inserción periférica. evitando punciones yugulares/subclavias y facilitando terapias de media-larga duración. No obstante, su principal limitación no infecciosa es la trombosis venosa del miembro superior. que puede ser asintomática (detectada por cribado) o sintomática (dolor. edema. circulación colateral. disfunción del catéter) y, en casos seleccionados, asociarse a complicaciones como embolia pulmonar o síndrome de vena cava superior.

La carga trombótica no es trivial: un metaanálisis clásico mostró que la frecuencia ponderada de trombosis asociada a PICC fue especialmente elevada en pacientes críticos (≈13.9%) y en pacientes con cáncer (≈6.7%). y que. en estudios comparativos. los PICC se asociaban a mayor riesgo de TVP que otros CVC (OR ~2.55). Estos hallazgos sustentan la necesidad de una selección cuidadosa del dispositivo y estrategias preventivas activas en poblaciones de alto riesgo^1,2.

Desde la perspectiva de anestesia y reanimación, la trombosis asociada a PICC impacta directamente en: (a) disponibilidad y fiabilidad del acceso venoso durante procedimientos complejos. (b) decisiones perioperatorias sobre anticoagulación y riesgo hemorrágico. y (c) planificación de accesos alternativos cuando se anticipa estancia prolongada o terapias específicas (p. ej. NPT)^2,3.

MATERIAL Y MÉTODO

Se efectuó una revisión narrativa con búsqueda en PubMed. Scopus y Google Scholar. Los términos empleados incluyeron: “PICC”, “peripherally inserted central catheter”. “catheter-related thrombosis”. “upper extremity deep vein thrombosis”, “critical care”, “intensive care”, “anticoagulation”, “prevention”, “catheter-to-vein ratio” y “tip position”. Se priorizaron metaanálisis y revisiones sistemáticas. guías clínicas internacionales (tratamiento de trombosis venosa y CRT en cáncer) y documentos de práctica clínica (p. ej.. estándares de terapia de infusión). Se incluyeron trabajos relevantes publicados entre 2013 y 2026 y se sintetizó la evidencia en: epidemiología, factores de riesgo, prevención, diagnóstico y tratamiento.

RESULTADOS

Epidemiología e impacto clínico:

La trombosis relacionada con catéter (CRT) constituye una proporción mayoritaria de la trombosis venosa profunda del miembro superior (UEDVT) en la práctica contemporánea. favorecida por el aumento global del uso de accesos venosos centrales y PICC.

En pacientes críticos, la incidencia comunicada varía ampliamente por diferencias en definición (trombosis sintomática vs cribado). tipo de catéter. y comorbilidad. El riesgo es especialmente relevante porque puede condicionar la pérdida del acceso. necesidad de recambio (con su propio riesgo) y anticoagulación en pacientes con potencial fragilidad hemostática (posquirúrgicos. politrauma. sepsis).

Además. los resultados a medio plazo tras UEDVT/CRT no son despreciables: metaanálisis recientes describen recurrencia de ETV. hemorragia bajo anticoagulación y síndrome postrombótico (SPT) del miembro superior como desenlaces clínicamente significativos.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo se agrupan en:

a) Relacionados con el paciente:

• Cáncer activo (especialmente avanzado). quimioterapia. estados protrombóticos.
• Sepsis/infección concomitante.
• Historia previa de ETV.
• Inmovilidad. ingreso en UCI, gravedad^2,3,10-12.

b) Relacionados con el catéter:

• Mayor calibre y múltiples luces (más ocupación del vaso. mayor estasis).
• Malposición de la punta.
• Colocación izquierda (trayecto más largo/angulado) en algunos estudios y guías^4,5,8.

c) Relacionados con la técnica / anatomía venosa:

Un punto especialmente práctico es la relación catéter/vena (catheter-to-vein ratio. CVR). En un estudio de cohorte. un punto de corte del 45% se asoció con más del doble de riesgo de trombosis. este umbral se ha incorporado como referencia en estándares de práctica de terapia de infusión^4.6.

Prevención y buenas prácticas (selección + inserción + mantenimiento):

Las estrategias más consistentes se centran en reducir el “trombogenic burden” del dispositivo y limitar el tiempo de exposición:

1. Indicación adecuada y alternativa de acceso: usar PICC cuando aporte ventaja real (duración prevista. tipo de infusión) y evitarlo si un acceso periférico/midline o un CVC alternativo es más apropiado.
2. Elegir el PICC menos trombogénico posible: menor calibre y una sola luz si clínicamente viable. La evidencia contemporánea sugiere que. siguiendo “best practices”, el exceso de riesgo trombótico puede mitigarse en comparación con catéteres centrales insertados por vía central.
3. Optimizar inserción con ultrasonido y CVR: medir diámetro venoso. seleccionar vena adecuada y mantener CVR en rangos aceptables (frecuentemente ≤45% como referencia).
4. Posición óptima de la punta: reducir malposición (asociada a complicaciones mecánicas y trombóticas) y verificar localización según protocolo del centro.
5. Retirada precoz y evitar recambios innecesarios: el recambio/intercambio de PICC se ha descrito como factor de riesgo. por lo que debe reservarse para indicaciones claras.

En cuanto a tromboprofilaxis farmacológica, la mayoría de las guías no recomienda anticoagulación rutinaria solo por portar un catéter. aunque puede considerarse en subgrupos oncológicos muy seleccionados según riesgo global (no únicamente por el PICC).

Diagnóstico:

La clínica puede incluir edema unilateral de brazo/mano. dolor. eritema. circulación colateral. disfunción del catéter o síntomas de obstrucción central (cuello/cara). La ecografía Doppler (duplex) es la prueba inicial de elección. con limitaciones para segmentos más centrales (p. ej. subclavia/innominada) por barrera ósea. En casos dudosos, puede requerirse angio-TC o RM. El uso de dímero-D como estrategia de descarte es menos eficiente en portadores de catéter y suele desaconsejarse en este contexto.

Manejo terapéutico (qué hacer cuando hay trombosis):

El tratamiento persigue: aliviar síntomas. prevenir progresión/embolia, mantener la permeabilidad del acceso si es imprescindible y reducir recurrencias.

a) ¿Retirar el PICC o mantenerlo?

No es obligatoria la retirada si el catéter funciona, está bien posicionado y no hay infección. Se recomienda considerar la retirada si: infección asociada. malfunción/malposición. o si los síntomas persisten o empeoran pese a anticoagulación.

b) Anticoagulación

• En CRT/UEDVT sintomática proximal (axilar o más proximal). suele recomendarse anticoagulación terapéutica.
• Duración: con frecuencia mínimo 3 meses. en pacientes con cáncer y catéter imprescindible. Las guías de práctica recomiendan tratar al menos 3 meses y. a menudo. mientras el catéter permanezca si continúa siendo necesario.

c) Elección del fármaco:

La evidencia comparativa directa es limitada, pero revisiones y metaanálisis recientes (principalmente observacionales) sugieren que DOACs y HBPM/VKA ofrecen resultados globales similares en recurrencia y sangrado en CRT. con heterogeneidad relevante entre estudios y poblaciones (cáncer vs no cáncer).

d) Casos complejos:

• Trombosis extensa central. síndrome de vena cava superior. compromiso severo del miembro o fallo de anticoagulación: valorar estrategias intervencionistas caso a caso (trombólisis dirigida/catéter). idealmente con equipos de trombosis/intervencionismo.

DISCUSIÓN

En anestesia y reanimación. el desafío es equilibrar riesgo trombótico (pérdida del acceso. PE. retraso de procedimientos. progresión) con riesgo hemorrágico (posoperatorio. coagulopatía, necesidad de técnicas regionales). La prevención “no farmacológica” (elección de calibre/luz. CVR. técnica y posición) es especialmente atractiva porque reduce riesgo sin penalización hemorrágica.

La evidencia más reciente muestra una práctica real heterogénea en cuanto a tipo y duración de anticoagulación. reflejo de que la base científica aún es incompleta y mayoritariamente observacional, aun así, se consolida un núcleo común: anticoagulación como pilar. no retirada sistemática del catéter. y duración mínima de 3 meses con individualización según necesidad del acceso y perfil de riesgo.

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