Estrategias de preservación de órgano en el cáncer de recto localizado, un cambio en el paradigma actual

AUTORES

1. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Pablo Trincado Cobos. Médico Interno Residente Servicio Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Pedro Olivera Salort. F.E.A. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Andrea Millán Mateos. Médico Interno Residente Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

El paradigma terapéutico clásico para el cáncer de recto localizado se ha basado en la Escisión Mesorrectal Total (EMT), que ofrece un control oncológico local excelente. Sin embargo, la EMT está asociada con una morbilidad significativa, que incluye el síndrome de resección anterior baja (LARS), alteraciones sexuales y genitourinarias, y la posible necesidad de un estoma permanente, afectando negativamente en la calidad de vida del paciente. El manejo actual ha evolucionado hacia un enfoque multidisciplinar, centrado en la preservación de órgano en pacientes estrictamente seleccionados. La introducción de la Terapia Neoadyuvante Total (TNT) permite plantear estrategias de preservación en pacientes que logran una respuesta óptima. Los enfoques principales de preservación son la Escisión Local post-quimiorradioterapia, alternativa de baja morbilidad en tumores cT2N0 y cT3 pequeños, con altas tasas de preservación rectal, y la Estrategia de Vigilancia («watch and wait«), en pacientes con tumores de tercio medio/inferior que alcanzan una respuesta clínica completa tras el tratamiento neoadyuvante. Este enfoque ha demostrado ser oncológicamente seguro, pero la EMT continúa siendo el gold standard para tumores de recto medio e inferior debido a su control local superior. La elección terapéutica debe individualizarse dentro de un comité multidisciplinar, equilibrando el control tumoral obtenido y la potencial morbilidad derivada de la EMT.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de recto, preservación de órgano, TNT, escisión mesorrectal total, T2N0.

ABSTRACT

The classic therapeutic paradigm for localised rectal cancer has been based on Total Mesorectal Excision (TME), which offers excellent local oncological control. However, TME is associated with significant morbidity, including low anterior resection syndrome (LARS), sexual and genitourinary alterations, and the possible need for a permanent stoma, negatively affecting the patient’s quality of life. Current management has evolved towards a multidisciplinary approach, focused on organ preservation in strictly selected patients. The introduction of Total Neoadjuvant Therapy (TNT) allows preservation strategies to be considered in patients who achieve an optimal response. The main preservation approaches are post-chemoradiotherapy local excision, a low-morbidity alternative in small cT2N0 and cT3 tumours, with high rates of rectal preservation, and the watch-and-wait strategy in patients with mid/lower third tumours who achieve a complete clinical response after neoadjuvant treatment. This approach has been shown to be oncologically safe, but EMT remains the gold standard for middle and lower rectal tumours due to its superior local control. The therapeutic choice must be individualised within a multidisciplinary committee, balancing the tumour control obtained and the potential morbidity derived from EMT.

KEY WORDS

Rectal cancer, organ preservation, TNT, total mesorrectal escision, T2N0.

INTRODUCCIÓN

El paradigma terapéutico clásico para el cáncer de recto localizado ha estado fundamentado desde la descripción original de la Escisión Mesorrectal Total (EMT) en los años 80, en esta técnica¹, basada en la disección mesorrectal a lo largo del conocido como “plano sagrado” o “holy plane”, el plano avascular que discurre entre el mesorrecto visceral y las estructuras somáticas adyacentes, ha estado basado en la cirugía como terapia curativa. Este enfoque clásico ha demostrado su efectividad durante largo tiempo, presentando tasas de recurrencia local de en torno al 3,3% en algunas series, mientras que aquellos pacientes que no presentaban una resección completa basada en la EMT alcanzaban tasas de recurrencia local elevadas^1,2. Hoy en día, los diferentes grupos de trabajo proponen un enfoque multidisciplinar, adaptado al perfil de paciente y a la respuesta al tratamiento.

La EMT es un tratamiento quirúrgico muy efectivo a nivel oncológico, especialmente en lo referente a términos de control oncológico local. No obstante, está asociada con una morbilidad significativa incluyendo entre otras disfunciones en la continencia y la defecación, el conocido como síndrome de resección anterior baja o LARS, alteraciones en el plano sexual y a nivel genitourinario, la necesidad de un estoma permanente, etc.³ Esta morbilidad puede llevar a un deterioro claro en la calidad de vida del paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica narrativa consultando las bases de datos PubMed, Cochrane Library y Google Scholar para identificar la evidencia científica más reciente sobre las estrategias de preservación de órgano en cáncer de recto. La búsqueda se acotó a artículos publicados preferentemente en los últimos 5-10 años, empleando los términos de búsqueda: «Rectal Cancer», «Organ Preservation», «Watch and Wait», «Total Neoadjuvant Therapy» y «Local Excision».

DESARROLLO

El cáncer de recto supone aproximadamente un tercio de todos los cánceres colorrectales (CCR), y su incidencia ha ido en aumento en las últimas décadas, especialmente en pacientes menores de 65 años^4-6. El manejo del adenocarcinoma de recto localmente avanzado, es decir, en los estadios II (T3-T4, N0) o estadio III (cualquier T, N1-2), está claramente definido por las diferentes guías, tanto americana como europea^4,7 siendo la cirugía radical, precedida de terapia quimioterápica neoadyuvante, la estrategia con mayor tasa de éxito y ausencia de recurrencia local. La EMT, introducida por Heald en 1988, ha demostrado ser altamente efectiva en el tratamiento oncológico y la prevención de recurrencia local^1,4,7. Los diferentes grupos de trabajo y la literatura actual se centran en el cáncer de recto estadio I, en el que la probabilidad histórica de metástasis linfáticas ocultas ha oscilado históricamente entre el 10-20%. En este perfil de paciente, la escisión local o la estrategia de vigilancia aisladas han sido históricamente inseguras por las altas tasas de recurrencia local que presentaban, pero supone un perfil oncológico en el que la morbilidad asociada a la EMT y su afectación en la calidad de vida del paciente puede verse sustituida por una terapia no quirúrgica efectiva y oncológicamente segura^6,8. El estadio I en el cáncer de recto se refiere a aquellos tumores en etapa temprana, con un riesgo de afectación linfática o a distancia bajo, dentro del cual estarían aquellos tumores cT2N0 (aquellos tumores que han invadido la capa muscular propia de la pared rectal, con ausencia de metástasis en los ganglios regionales)^5,9.

Este perfil oncológico, de menor riesgo, ha sido evaluado en los últimos años para implementar estrategias de preservación de órgano, a diferencia de aquellos tumores en estadios más avanzados, en los que la EMT precedida de quimiorradioterapia sigue siendo el gold standard. Clásicamente, la escisión local por sí sola para el cáncer de recto en etapa temprana se ha asociado con tasas inaceptablemente altas de recurrencia local y con una menor supervivencia en comparación con la resección anterior de recto o la amputación abdominoperineal (que implementan la EMT en la propia técnica quirúrgica). La introducción de la terapia neoadyuvante total (TNT) ha permitido ofrecer una ventana de oportunidad en la que se logra una regresión tumoral completa, pudiéndose plantear en este perfil de pacientes estrategias de preservación de órganos. La evidencia actual^3,10,11 apoya las estrategias de preservación de órganos en pacientes que logren una respuesta óptima a la terapia neoadyuvante¹². El ensayo OPRA¹³, un estudio fase II con seguimiento a 5 años, evaluó dos secuencias de terapia neoadyuvante total, TNT, en cáncer de recto avanzado. Sus resultados indican que la secuencia de quimiorradioterapia (QRT) seguida de quimioterapia de consolidación (QRT-CNCT) ofrecen tasas de preservación rectal significativamente superiores a las que presenta la secuencia inversa (54% vs 39).

La principal controversia actual en la literatura reside en el equilibrio entre la morbilidad a largo plazo que genera la cirugía radical y el riesgo de recurrencia local (o regrowth) que está asociado al enfoque de estrategia de preservación de órganos (watch and wait y escisión local). No obstante, en este perfil de preservación de órganos, en la que en hasta un 25% de pacientes con respuesta clínica completa inicial puede aparecer una recurrencia local, aparece el concepto de EMT de rescate (salvage TME), que ha demostrado ser oncológicamente segura con supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global similares a aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente (EMT) inicialmente. Los autores del estudio OPRA reafirman la seguridad oncológica de la estrategia watch and wait, mostrando que la supervivencia libre de enfermedad no se ve comprometida, y que la cirugía de rescate en caso de recurrencia local ofrece resultados similares a la EMT inmediata^13,14.

La evidencia actual aborda el manejo del cáncer de recto desde dos perspectivas principales: la preservación del órgano en pacientes con enfermedad localmente avanzada¹³, y la evaluación de la escisión local en enfermedad temprana/intermedia junto con desescalada de la dosis de radiación^3,9,10.

La escisión local aparece como una alternativa de baja morbilidad en tumores cT2N0 y cT3 pequeños tras haber seguido una estrategia TNT, una vez finalizada la misma. El estudio ACOSOG Z6041³, centrado en tumores T2N0 distales (estudio de un brazo, en fase II), demostró que la neoQRT seguida de escisión local ofrece tasas de preservación rectal del 91%, sin deterioro significativo en la calidad de vida y sin pérdida de función anorrectal, en comparación con pacientes intervenidos con estrategia EMT. La tasa de supervivencia libre de enfermedad fue del 88,2% a 3 años, considerando los autores la misma cercana al límite inferior considerado aceptable (80%). Este estudio establece esta estrategia en pacientes cT2N0 post-neoadyuvancia, sometidos a una escisión transanal o a cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS o TEM). El estudio francés GRECCAR 2¹⁰ comparó a pacientes respondedores clínicos (con tumor residual <2cm) con tumores iniciales cT2/T3N0-1 pequeños, intervenidos inicialmente con cirugía inmediata EMT tras neoQRT con pacientes intervenidos por escisión local (también escisión transanal o TEM/TAMIS), con un seguimiento a 5 años. Este estudio postula la ausencia de diferencias significativas a nivel de recurrencia local, metástasis a distancia, supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad en ambos grupos, y concluye que la escisión local puede ser una opción favorable en pacientes seleccionados con tumores T2/T3, con buena respuesta oncológica a la QRT, especialmente si se logra una respuesta patológica completa o casi completa (ypT0-1). El estudio PROSPECT¹², un ensayo aleatorizado fase III, de no inferioridad, evaluó la sustitución de la QRT universal por un régimen de FOLFOX neoadyuvantes en pacientes seleccionables para cirugía de preservación de esfínteres, demostrando el mismo no ser inferior a la QRT estándar en términos de supervivencia libre de enfermedad a 5 años.

Las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)⁴ y la European Society for Medical Oncology (ESMO)⁷ han incorporado en sus últimas actualizaciones la posibilidad de estrategia de preservación de órganos (escisión local y watch and wait). Ambas coinciden en que el tratamiento multimodal y la EMT siguen siendo el gold standard en tumores de recto medio e inferior, con la estrategia TNT seguida de cirugía como estrategia idónea para las guías americanas⁴ tanto para estadios II-III como para pacientes con alto riesgo (cT4, cN2). La ESMO⁷ es más explícita que su correspondiente americana en el perfil de pacientes cT2N0, considerando la EMT como el tratamiento estándar para el cáncer de recto y los tumores ubicados en tercio medio/inferior, pero introduce la estrategia de preservación de órgano como alternativa a la EMT. Las guías europeas dejan la escisión local tras QRT o radioterapia de curso corto reservada como alternativa para tumores cT2/cT3aN0 de <4cm, en un perfil de paciente bien informado, que logre una respuesta adecuada a la QRT, y en pacientes ancianos o frágiles con alto riesgo quirúrgico. Los candidatos a watch and wait son aquellos pacientes con tumores de tercio medio o inferior que logran una respuesta clínica completa tras tratamiento neoadyuvante, con intención de evitar las morbilidades asociadas a la cirugía radical, preservando la función anorrectal, para mantener una calidad de vida óptima. Los tumores cT2N0 son un perfil de tumor con una excelente respuesta generalmente a la neoadyuvancia, siendo un subgrupo que podría alcanzar la respuesta completa sin cirugía. Las guías americanas⁴ centran el enfoque de la escisión local (concretamente en la disección submucosa endoscópica) en la enfermedad T1N0, pero incluyen dentro de escisión local técnicas avanzadas como TEM o TAMIS, como procedimientos quirúrgicos adecuados para la resección de neoplasias de recto en estadios tempranos, siendo adecuadas para preservar la función anorrectal y reducir la morbilidad asociada a las resecciones radicales. La guía americana incluye la posibilidad de omitir selectivamente la RT tras terapia neoadyuvante con FOLFOX, aplicando esta estrategia a los pacientes que cumplen los criterios del ensayo PROSPECT¹² (T2N1-2 o T2N0-2), y avala el enfoque watch and wait como posibilidad en pacientes que alcanzan una respuesta clínica completa a la terapia neoadyuvante, siempre que pueda implementarse en centros con equipos multidisciplinares con experiencia, y un riguroso y estricto control periódico con resonancia magnética/pruebas de imagen y endoscopia.

CONCLUSIONES

La escisión mesorrectal total continúa siendo el tratamiento estándar para los tumores de recto medio e inferior debido a su excelente control local. Sin embargo, la importante morbilidad asociada a esta cirugía ha impulsado el desarrollo de estrategias que permitan preservar la función anorrectal sin comprometer la seguridad oncológica. Tanto las guías actuales como diversos grupos de investigación respaldan la preservación de órgano en pacientes cuidadosamente seleccionados, ya sea mediante escisión local tras quimiorradioterapia o mediante una estrategia watch and wait en aquellos que alcanzan una respuesta clínica completa tras terapia neoadyuvante total. Estos enfoques han demostrado ser oncológicamente seguros, con tasas de supervivencia global y libre de enfermedad comparables a las obtenidas con la EMT, en gran parte gracias a la eficacia de la cirugía de rescate cuando se produce recurrencia local. En este contexto, la elección terapéutica debe individualizarse dentro de un comité multidisciplinar, valorando el equilibrio entre la respuesta tumoral obtenida y la potencial morbilidad derivada de la EMT.

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