Manejo del broncoespasmo en el paciente asmático

23 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Patricia Íñiguez De Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las exacerbaciones asmáticas o crisis de broncoespasmo son episodios que implican un aumento de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y empeoramiento de la función pulmonar. Ante un episodio compatible con broncoespasmo, inicialmente habrá que hacer una evaluación de la gravedad, lo que en definitiva determinará si tratamiento y manejo.

En este documento se realiza una revisión bibliográfica dónde se exponen los puntos clave para el manejo de una exacerbación asmática desde el servicio de urgencias y su posterior tratamiento y necesidad de hospitalización en planta.

PALABRAS CLAVE

Broncoespasmo, asma, manejo hospitalario.

ABSTRACT

Asthmatic exacerbations or bronchospasm crises are episodes involving increased shortness of breath, coughing, wheezing and worsening lung function. When faced with an episode compatible with bronchospasm, an initial assessment of severity should be made, which will ultimately determine treatment and management.

In this document a bibliographic review is made where the key points for the management of an asthmatic exacerbation from the emergency department and its subsequent treatment and the need for hospitalization in the ward are exposed.

KEY WORDS

Bronchospasm, asthma, hospital management.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad que implica inflamación en la vía aérea con una clínica que se caracteriza frecuentemente por tos, sibilancias, disnea y limitación variable al flujo aéreo. Los pacientes con asma grave presentan un mayor riesgo de sufrir exacerbaciones e implica a un 5-10% de la población asmática, aunque, genera una carga clínica y sanitaria importante1,3,4.

Se considera una patología crónica de la vía aérea y su prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas rondando entre el 1-18% de la población1,3.

Ante un paciente que acude a urgencias con clínica compatible con broncoespasmo agudo, lo primero que habrá que hacer será saber si estamos ante una crisis leve, moderada o grave2. Para ello, se deberán tener en cuenta las constantes vitales, la clínica respiratoria que cuenta el paciente y los valores gasométricos2,3.

Una vez valorada la gravedad del cuadro clínico, se podrá actuar en consecuencia y dar un manejo óptimo al paciente según la situación en la que se encuentre2.

El tratamiento fundamentalmente se basará en un tratamiento broncodilatador (agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta y/o glucocorticoides inhalados) pudiendo asociar glucocorticoides sistémicos en casos más graves2,3.

OBJETIVO

Repasar las características, el diagnóstico y el manejo del broncoespasmo severo en pacientes asmáticos.

MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre manejo y tratamiento del broncoespasmo severo en pacientes asmáticos en los principales documentos de consenso nacionales e internacionales. Así como una revisión en PubMed de artículos sobre el manejo de esta patología.

RESULTADOS

El broncoespasmo o una crisis asmática se define como un episodio de empeoramiento de la situación basal del paciente que requiere la administración de un tratamiento concreto2,3. Clínicamente podremos distinguirlo por la presencia de síntomas compatibles, aumento de requerimientos de la medicación de rescate o incluso, por una disminución de la función pulmonar2.

Este tipo de situaciones suelen tener un inicio brusco, aunque habrá que distinguir entre aquellas de instauración rápida (menos de 3 horas) y las de instauración lenta (días o semanas)2.

En este trabajo nos centraremos en las de inicio rápido que suelen ser secundarias a un mecanismo de broncoconstricción e implican habitualmente mayor gravedad para el paciente. Es por ello, que, ante la sospecha de un broncoespasmo, la primera medida será evaluar la gravedad del mismo2,3:

  • Crisis leve: disnea leve, habla conservada, mínima taquipnea, frecuencia cardiaca conservada. No usa la musculatura accesoria. Presencia de sibilancias, saturación de oxígeno basal superior al 95% y niveles en gasometría dentro de la normalidad.
  • Crisis moderada: disnea moderada, habla menos fluida, taquipnea a más de 20 respiraciones por minuto, taquicardia superior a 100 latidos por minuto. Presencia de sibilancias y uso de musculatura accesoria. Saturación de oxígeno basal inferior al 95%. En la gasometría arterial, hipoxemia con PaO2 < 80 mmHg y PaCo2 < 40 mmHg.
  • Crisis grave: disnea intensa que solo le permite emitir palabras. Taquipnea superior a 25 respiraciones por minuto y taquicardia > 120 latidos por minuto. Presencia de sibilancias y uso de musculatura accesoria. Saturación de oxígeno basal inferior al 90%. En la gasometría arterial, signos de insuficiencia respiratoria parcial con PaO2 < 60 mmHg y PaCo2 < 40 mmHg.
  • Crisis vital: respiración agónica, habla ausente. Bradipnea o apnea respiratoria acompañada de bradicardia. Esta situación puede ser el desencadenante de una parada cardiorrespiratoria. Tendencia a la hipotensión junto con un movimiento toracoabdominal paradójico. Presencia de silencio auscultatorio con disminución del nivel de consciencia. En la gasometría, hallazgos de insuficiencia respiratoria global o hipercápnica.

 

Una vez podamos clasificar la gravedad del broncoespasmo del paciente, se tomarán una serie de medidas terapéuticas a la altura del nivel de severidad del cuadro que se detallarán a continuación2,3.

Tratamiento de la crisis leve3:

Los broncoespasmos leves podrán ser tratados en domicilio la mayoría de las veces siempre que se pueda asegurar una adecuada valoración clínica y haya una respuesta dentro de las primeras 2 horas tras la instauración del tratamiento correspondiente.

La pauta terapéutica deberá incluir un tratamiento broncodilatador con agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta (Salbutamol o Terbutalina) junto con glucocorticoides inhalados. En estos casos no estaría indicado añadir de primera opción fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) ni antibioterapia.

Los agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados con muy eficaces y rápidos en este tipo de situaciones. Habitualmente se inicia con dosis única de 200-400 microgramos (lo que corresponde a 2-4 inhalaciones). A continuación, se puede administrar 2 inhalaciones de SABA cada 3-4 horas hasta la resolución de la crisis.

Respecto a los glucocorticoides, se ha demostrado que la administración de este grupo terapéutico acelera la recuperación del broncoespasmo y previene nuevos episodios. La dosis diaria de prednisona recomendada es de 0,5-1 mg/kg del peso ideal del paciente manteniéndola durante aproximadamente unos 5 días, pudiendo retirarla pasado este periodo sin necesidad de una pauta descendente.

Pasadas dos horas desde el inicio del tratamiento, en el caso de una evolución adecuada, no serán necesarios tratamientos adicionales. En caso contrario, se deberá acudir a un servicio de urgencias para una valoración médica completa.

Tratamiento de la crisis moderada y grave3:

En estos casos, será necesaria la suplementación de oxígeno para lograr una saturación objetivo superior al 90%.

De primera línea también se emplean los agonistas beta 2 adrenérgicos de acción corta pudiendo ser administrados mediante nebulizador o por un sistema pMDI con cámara.

De forma simultánea, se podrá emplear bromuro de ipratropio en la primera fase, lo que ha demostrado una mejoría de la función pulmonar y un descenso de los ingresos hospitalarios respecto a la monoterapia con SABA.

El uso de glucocorticoides en la primera hora ha demostrado una reducción significativa del número de ingresos hospitalarios.

El sulfato de magnesio en monodosis de 2 gramos en perfusión intravenosa ha demostrado una leve mejoría de la función pulmonar.

La adrenalina por vía intravenosa no estaría indicada en el tratamiento del broncoespasmo salvo que sea secundario a una anafilaxia, parada cardiorrespiratoria o hipotensión refractaria a reposición de volumen y múltiples administraciones de adrenalina intramuscular.

Por otra parte, tanto el Heliox como los antagonistas de leucotrienos. Actualmente, no tiene indicación en la crisis asmática moderada-grave.

Criterios de hospitalización3:

Hasta un 20% de los pacientes que acuden a urgencias con una exacerbación asmática tienen indicación de ingreso hospitalario, y esta proporción aumenta en los casos con una mala adherencia terapéutica.

La situación clínica y pulmonar va a ser determinante para valorar la necesidad de ingreso hospitalario. Esta decisión no deberá demorarse más allá de 3 horas.

  • Criterios de ingreso en planta de hospitalización:
    • Persistencia de síntomas a pesar del tratamiento.
    • Necesidad de oxigenoterapia para mantener saturación de O2>92%.
    • Antecedentes de compromiso vital en exacerbaciones previas.
    • Fracaso del tratamiento ambulatorio.
    • Comorbilidades médicas asociadas.
  • Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos:
    • Parada cardiorrespiratoria.
    • Bajo nivel de conciencia.
    • Deterioro importante a pesar del tratamiento.
    • Hipoxemia < 90% a pesar de oxigenoterapia.
    • La hipercapnia implica un signo de alarma de agotamiento muscular.

 

CONCLUSIONES

Una crisis asmática debe ser evaluada de forma precoz teniendo en cuenta el riesgo vital, la gravedad del episodio y el grado de obstrucción al flujo aéreo.

Será determinante valorar la respuesta al tratamiento instaurado con el fin de determinar la conducta a seguir y las necesidades del paciente en cada momento.

En las exacerbaciones leves el tratamiento óptimo debe ser a base de beta-adrenérgicos de acción corta. En las moderadas o graves, la administración de corticoides y oxigenoterapia será la terapia más adecuada para lograr mantener una saturación superior al 90%.

La indicación de ingreso hospitalario deberá hacerse en las primeras 3 horas una vez iniciado el tratamiento óptimo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, Plaza V, Cisneros C, García-Rivero JL, Padilla A, et al. Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2020. Open Respiratory Archives [Internet]. 2020;2(3):158–74. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S265966362030014X
  2. Pereira Vega A, Muñoz Zara P, Ignacio Barrios VM, Ayerbe García R. Manejo de la agudización asmática. Asma de riesgo vital [Internet]. Neumosur.net. [citado el 10 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/35-ASMATICA-Neumologia-3_ed.pdf
  3. Al At Grap Seaic Sefac Sefc Sefh Seicap Semergen Semes Semfyc Semg Senp Seorl-Ccc Separ Separ Spp A. GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA [Internet]. Semg.es. [citado el 10 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.semg.es/images/2023/documentos/GEMA_53.pdf
  4. Barría P, Holguin F, Wenzel S. Asma severa en adultos: Enfoque diagnóstico y tratamiento. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015 [citado el 10 de septiembre de 2023];26(3):267–75. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-asma-severa-en-adultos-enfoque-S0716864015000619

 

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