Anestesia fuera de quirófano (NORA): retos de seguridad en salas de hemodinamia, resonancia magnética y endoscopia

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.87.89.001

 

 

 

AUTORES

1. Josselin Estefanía Villamarin Barreiro. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General en Funciones Hospitalarias, https://orcid.org/0009-0005-4483-3041, Babahoyo – Los Rios, Ecuador.
2. Maria Elizabeth Rea Haiman, Médico Universidad de Guayaquil, Médico Residente, Clínica Sanamp, https://orcid.org/0009-0009-0099-8644, Guayaquil, Ecuador.
3. Letty Carolina Gaibor Villagómez. Médico Cirujano Universidad Autónoma de los Andes “UNIANDES”, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital Alfredo Noboa Montenegro, https://orcid.org/0009-0006-4488-8912, San Miguel de Bolivar, Ecuador.
4. Dayana Valeria Cuyachamin Freire. Médico Cirujano, Universidad UNIANDES, Médico Residente, https://orcid.org/0000-0001-6380-8398, Durán, Ecuador.
5. Sofía Salomé Sarmiento Saltos. Médico Cirujano UDLA, Médico Residente Hospital San Marcos, https://orcid.org/0009-0002-8199-0685, Santo Domingo, Ecuador.

 

RESUMEN

Introducción: La provisión de cuidados anestésicos fuera del quirófano tradicional, conocida como NORA (Non-Operating Room Anesthesia), ha experimentado un crecimiento exponencial. Aunque permite la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos, los entornos remotos presentan desafíos logísticos, de equipamiento y de personal que incrementan los riesgos para la seguridad del paciente.

Objetivo: Analizar los retos de seguridad, las alteraciones fisiopatológicas, el abordaje diagnóstico y las estrategias terapéuticas asociadas a la administración de anestesia en salas de hemodinamia, resonancia magnética y endoscopia.

Método: Se realizó una revisión narrativa exhaustiva mediante la búsqueda bibliográfica en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, utilizando términos MeSH específicos publicados entre 1990 y 2025.

Resultados: La literatura evidencia que la morbimortalidad en NORA está frecuentemente asociada a eventos respiratorios por sedación inadecuada y a la falta de monitorización estándar. La resonancia magnética impone restricciones por el campo magnético, la hemodinamia presenta riesgos de inestabilidad cardiovascular grave, y la endoscopia avanzada se asocia a compromiso de la vía aérea. Las estrategias basadas en capnografía continua, uso de fármacos de vida media corta y listas de verificación específicas reducen significativamente las complicaciones.

Conclusiones: La seguridad en NORA requiere la misma rigurosidad clínica que en el quirófano. La estandarización de equipos, la evaluación preanestésica detallada y el entrenamiento del equipo multidisciplinario son pilares fundamentales para mitigar los riesgos inherentes a estos entornos.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, seguridad del paciente, salas de hemodinamia, espectroscopía de resonancia magnética, endoscopía del sistema digestivo, complicaciones intraoperatorias.

ABSTRACT

Background: The provision of anesthetic care outside the traditional operating room, known as NORA (Non-Operating Room Anesthesia), has experienced exponential growth. Although it allows for minimally invasive diagnostic and therapeutic procedures, remote environments present logistical, equipment, and personnel challenges that increase risks to patient safety.

Objective: To analyze the safety challenges, pathophysiological alterations, diagnostic approach, and therapeutic strategies associated with the administration of anesthesia in hemodynamics, magnetic resonance imaging, and endoscopy suites.

Method: A comprehensive narrative review was conducted through a literature search in databases such as PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, using specific MeSH terms published between 1990 and 2025.

Results: The literature shows that morbidity and mortality in NORA are frequently associated with respiratory events due to inadequate sedation and a lack of standard monitoring. Magnetic resonance imposes restrictions due to the magnetic field, hemodynamics presents risks of severe cardiovascular instability, and advanced endoscopy is associated with airway compromise. Strategies based on continuous capnography, the use of short half-life drugs, and specific checklists significantly reduce complications.

Conclusions: Safety in NORA requires the same clinical rigor as in the operating room. Equipment standardization, detailed pre-anesthetic evaluation, and multidisciplinary team training are fundamental pillars to mitigate the inherent risks of these environments.

KEY WORDS

Anesthesia, patient safety, cardiac catheterization labs, magnetic resonance spectroscopy, endoscopy, digestive system, intraoperative complications.

INTRODUCCIÓN

La provisión de cuidados anestésicos fuera del quirófano, comúnmente denominada NORA por sus siglas en inglés (Non-Operating Room Anesthesia), representa una de las áreas de mayor crecimiento en la especialidad de anestesiología moderna. Históricamente, estos procedimientos se limitaban a intervenciones diagnósticas simples en pacientes sanos. Sin embargo, en las últimas tres décadas, el avance de las técnicas mínimamente invasivas ha desplazado procedimientos terapéuticos complejos desde el quirófano central hacia ubicaciones remotas como las salas de endoscopia, las unidades de radiología intervencionista, hemodinamia y los centros de imagenología por resonancia magnética (RM)².

Este cambio de paradigma clínico ha traído consigo retos significativos. Los pacientes que requieren asistencia en áreas NORA suelen presentar múltiples comorbilidades, edades extremas y estados físicos clasificados como ASA III o IV (según la Sociedad Americana de Anestesiólogos. A esta complejidad clínica se suman las características hostiles del entorno: espacios reducidos, iluminación inadecuada, equipos de monitorización y rescate que no siempre cumplen con los estándares del quirófano, y la colaboración con personal no familiarizado con las dinámicas de una crisis anestésica⁴.

El análisis de demandas cerradas (Closed Claims Project) de la ASA ha demostrado de manera consistente que los incidentes adversos en ubicaciones remotas resultan en una mayor proporción de muerte o daño cerebral permanente en comparación con los eventos ocurridos dentro del quirófano tradicional⁵. Por lo tanto, esta revisión narrativa tiene como objetivo principal detallar los retos de seguridad sistémicos y clínicos, así como proponer estrategias de manejo para optimizar la morbimortalidad en estos escenarios particulares.

Metodología de búsqueda bibliográfica:

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura científica. La estrategia de búsqueda se diseñó para identificar artículos relevantes que abordan los desafíos clínicos, técnicos y de seguridad en entornos NORA.

• Bases de datos utilizadas: Se consultaron PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar.
• Estrategia de búsqueda y términos MeSH: Se utilizaron combinaciones de operadores booleanos (AND, OR). Los términos MeSH y palabras clave de texto libre incluyeron: «Anesthesia», «Non-Operating Room Anesthesia», «Patient Safety», «Cardiac Catheterization», «Magnetic Resonance Imaging», «Endoscopy», «Conscious Sedation» y «Airway Management».
• Criterios de inclusión: Artículos de revisión, ensayos clínicos, estudios observacionales, guías de práctica clínica y análisis de bases de datos de demandas médico-legales publicados entre el 1 de enero de 1990 y febrero de 2025. Se dio preferencia a la literatura en inglés y español que presentará evidencia de alta calidad sobre la gestión de complicaciones.
• Criterios de exclusión: Estudios pediátricos exclusivos (cuando el enfoque general del artículo requería una visión de adultos y pediatría integrada), reportes de casos individuales sin revisión de literatura, y artículos sin revisión por pares.
• Selección: De un total inicial de 245 artículos identificados, se seleccionaron los 20 más pertinentes, actualizados y representativos para sustentar el desarrollo de los apartados de esta revisión.

 

Fisiopatología:

En el contexto de la anestesia fuera de quirófano, el término «fisiopatología» se adapta para describir las alteraciones fisiológicas inducidas tanto por los fármacos anestésicos como por las características propias de los procedimientos en áreas remotas.

Depresión respiratoria y alteración de los reflejos protectores:

La mayoría de los procedimientos NORA se realizan bajo cuidado anestésico monitorizado (MAC) o sedación profunda. La administración de propofol, asociado frecuentemente a opioides como el fentanilo o remifentanilo, produce un desplazamiento hacia la derecha de la curva de respuesta ventilatoria al CO2⁶. Esto resulta en hipoventilación, apnea central y relajación de la musculatura faríngea, provocando obstrucción de la vía aérea superior. En salas de endoscopia, la introducción del endoscopio estimula reflejos vagales y puede desencadenar laringoespasmo, mientras simultáneamente bloquea físicamente el acceso a la vía aérea para la intubación de rescate⁷.

Desplazamientos hemodinámicos:

En las salas de hemodinamia y electrofisiología, las alteraciones fisiopatológicas están íntimamente ligadas a la intervención cardíaca. La inducción de arritmias (p. ej., fibrilación auricular o taquicardia ventricular durante estudios electrofisiológicos), la isquemia miocárdica transitoria durante la angioplastia, o la sobrecarga de volumen por el uso intensivo de medios de contraste iodados, generan fluctuaciones agudas en el gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica⁸.

Termorregulación y efectos de campos magnéticos:

En las salas de resonancia magnética, el ambiente suele ser extremadamente frío para mantener la superconductividad del magneto. La anestesia general o la sedación profunda inhiben la termorregulación hipotalámica, induciendo hipotermia inadvertida. Además, los pulsos de radiofrecuencia de la RM pueden depositar energía térmica en el paciente, causando quemaduras si hay contacto con cables de monitorización que formen bucles cerrados (efecto de antena)⁹.

Presentación clínica:

La presentación clínica de las complicaciones en áreas NORA suele ser aguda y, si no se detecta rápidamente debido a limitaciones en la monitorización, evoluciona velozmente hacia el paro cardiorrespiratorio.

• En la sala de Endoscopia: El escenario clínico más común es la desaturación progresiva (SpO2 menor a 90%) acompañada de ausencia de curva de capnografía. Los pacientes, especialmente aquellos sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en decúbito prono, pueden presentar broncoaspiración silente manifestada por crepitantes agudos, taquicardia y cianosis¹⁰.
• En la sala de Resonancia Magnética (RM): La presentación es sutil debido a la imposibilidad de observar directamente al paciente dentro del túnel del escáner. Las alarmas de los monitores compatibles con RM suelen ser la primera y única señal de una complicación, presentándose comúnmente como bradicardia extrema o apnea secundaria a sobredosis de sedantes¹¹.
• En la sala de Hemodinamia: Los pacientes pueden presentar dolor torácico (si están bajo sedación consciente), alteraciones abruptas del segmento ST, hipotensión refractaria que no responde a vasopresores (sugestivo de taponamiento cardíaco por perforación de ventrículo) o signos neurológicos focales repentinos debido a embolia cerebral durante procedimientos estructurales (como el reemplazo de válvula aórtica transcatéter, TAVR)¹².

 

Abordaje diagnóstico:

El abordaje diagnóstico en NORA es predominantemente preventivo y se fundamenta en una evaluación preanestésica rigurosa. A diferencia del quirófano, donde los recursos de rescate son inmediatos, el diagnóstico del riesgo preoperatorio en áreas remotas dicta la elección técnica.

Evaluación preanestésica estructurada:

1. Valoración de la Vía Aérea: Es mandatorio identificar predictores de ventilación difícil (obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño [SAOS], macroglosia) o intubación difícil (clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana)¹³. Un paciente con SAOS en la sala de endoscopia tiene un riesgo exponencial de obstrucción al recibir sedación profunda.
2. Estado cardiovascular y respiratorio: Evaluaciones como la capacidad funcional (METs), ecocardiogramas recientes y pruebas de función pulmonar son vitales antes de procedimientos en hemodinamia o neurorradiología.
3. Estado de ayuno: Asegurar el cumplimiento de las guías de ayuno preoperatorio es crítico, dado que el vaciamiento gástrico puede estar retrasado por ansiedad, dolor o enfermedades subyacentes (p. ej., gastroparesia diabética)¹⁴.

 

Diagnóstico situacional del entorno:

Antes de inducir la anestesia, el anestesiólogo debe realizar un diagnóstico de la sala: ubicación de las tomas de oxígeno, disponibilidad de aspiración funcional, presencia de carro de paros equipado y vías de evacuación rápidas hacia áreas críticas u hospitalización.

Diagnóstico diferencial:

Durante una crisis en un entorno NORA, el anestesiólogo debe realizar un diagnóstico diferencial rápido para distinguir si el deterioro clínico es atribuible a los fármacos anestésicos, a un evento intrínseco de la patología del paciente, o es una complicación directa del procedimiento diagnóstico/terapéutico¹⁵.

Véase tabla 2 en anexos.

Estrategias terapéuticas:

Las estrategias terapéuticas en NORA engloban la técnica anestésica, el manejo farmacológico y los protocolos de monitorización avanzada, adaptándose a las limitaciones del entorno.

Manejo farmacológico y técnicas anestésicas:

La técnica de elección depende de la invasividad del procedimiento. El uso de infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol y remifentanilo permite una titulación precisa del nivel de sedación o anestesia, logrando despertares rápidos y predecibles¹⁶. En pacientes con alto riesgo respiratorio, la dexmedetomidina (un agonista alfa-2 adrenérgico) se ha consolidado como un agente valioso, ya que proporciona «sedación cooperativa» y analgesia sin causar depresión respiratoria clínicamente significativa.¹⁷ Para procedimientos muy dolorosos o prolongados (ej. TAVR, embolización de aneurismas cerebrales), la anestesia general con intubación endotraqueal sigue siendo el estándar de oro para garantizar la inmovilidad absoluta y el control de la vía aérea.

Monitorización obligatoria:

La estandarización de la monitorización ha sido la principal estrategia terapéutica para reducir la mortalidad. Las directrices actuales exigen:

• Electrocardiografía continua.
• Pulsioximetría con tono audible.
• Presión arterial no invasiva (cada 3-5 minutos).
• Capnografía: Es la herramienta de monitorización más crítica en NORA. La capnografía detecta la apnea minutos antes de que ocurra la desaturación de oxígeno en el pulsioxímetro, permitiendo intervenciones de rescate tempranas¹⁸.

 

Adaptaciones por áreas:

• Resonancia Magnética: Uso exclusivo de equipos anestésicos, monitores, laringoscopios y bombas de infusión compatibles (Materiales no ferromagnéticos, usualmente de aluminio o titanio, certificados como MR Safe o MR Conditional). El paciente debe ser anestesiado en la zona de preparación (Zona III) e ingresado estable a la sala del magneto (Zona IV)¹⁹.
• Hemodinamia: Mantener acceso inmediato a desfibriladores bifásicos y contar con protocolos de transfusión masiva activables a distancia. La protección radiológica del personal anestésico (delantales de plomo, protectores tiroideos) es obligatoria.
• Endoscopia: Uso de cánulas nasales que permiten la medición de CO2 exhalado de forma simultánea a la administración de oxígeno, además de disponer de videolaringoscopios en la sala.

 

Pronóstico y seguimiento:

El cuidado del paciente no finaliza al concluir el procedimiento. La transición desde un área remota hacia el área de recuperación postanestésica (URPA) es una fase de alto riesgo, especialmente debido al transporte por pasillos largos sin monitorización completa.

Las instalaciones NORA deben contar con una zona de recuperación adyacente o, en su defecto, protocolos de traslado seguro con monitores portátiles y oxígeno suplementario. Los criterios de alta (Score de Aldrete modificado) son idénticos a los utilizados en el quirófano central. El pronóstico general de los procedimientos NORA es excelente cuando son conducidos por personal de anestesiología calificado, reduciendo la incidencia de readmisiones hospitalarias y morbilidad perioperatoria²⁰. Sin embargo, en pacientes frágiles o en casos de sedación profunda administrada por no anestesiólogos, el seguimiento telefónico a las 24 horas es recomendable para detectar complicaciones tardías como neumonía aspirativa o disfunción cognitiva postoperatoria.

DISCUSIÓN

La proliferación de procedimientos NORA ha redefinido el campo de acción del anestesiólogo. En esta revisión, se evidencia que los riesgos inherentes a los lugares remotos no provienen únicamente de las comorbilidades del paciente, sino de factores sistémicos: la cultura de seguridad, la ergonomía del lugar y la comunicación interdisciplinaria.

Una de las áreas de mayor debate actual es la administración de sedación profunda por parte de médicos no anestesiólogos (por ejemplo, gastroenterólogos o cardiólogos intervencionistas) asistidos por personal de enfermería. Aunque existen guías para la «sedación dirigida por el operador», la literatura revisada y los datos de demandas legales muestran una tendencia preocupante de rescates fallidos ante pérdida de vía aérea en estos escenarios. La anestesiología, por tanto, aporta un valor incalculable en la prevención y manejo de estas crisis.

Las limitaciones en equipos en áreas remotas ya no son excusables. Instituciones acreditadas exigen que cualquier espacio donde se administre anestesia posea la misma configuración de seguridad básica que un quirófano (fuentes de O2 de pared, succión, desfibrilador y medicamentos de reanimación). El futuro de NORA apunta hacia la integración de estas salas remotas desde el diseño arquitectónico inicial de los hospitales, creando «quirófanos híbridos» que eliminan la brecha de seguridad entre el quirófano y el área de radiología o cardiología.

Véase tabla 2 en anexos.

CONCLUSIONES

La Anestesia Fuera de Quirófano (NORA) no debe interpretarse como una «anestesia de menor riesgo», sino como un entorno de alto riesgo que requiere anestesia de la más alta calidad. Las salas de hemodinamia, resonancia magnética y endoscopia presentan barreras físicas y ambientales únicas que desafían el monitoreo clínico y el acceso rápido al paciente.

La morbimortalidad asociada a NORA puede mitigarse drásticamente mediante: 1) una evaluación preoperatoria exhaustiva enfocada en la reserva cardiopulmonar y la vía aérea, 2) la implementación obligatoria de capnografía en todos los pacientes bajo sedación, 3) el uso racional de agentes farmacológicos de titulación rápida, y 4) la estandarización de los espacios físicos con equipos idénticos a los de un quirófano central. El liderazgo del anestesiólogo en la creación de guías institucionales es vital para garantizar que la innovación en procedimientos mínimamente invasivos no comprometa la seguridad del paciente.

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ANEXOS

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de crisis agudas en escenarios NORA:

SIGNO CLÍNICO PRINCIPAL	ORIGEN ANESTÉSICO	ORIGEN DEL PROCEDIMIENTO	FALLA DEL ENTORNO / EQUIPO
Hipoxemia Severa	Sobredosis de opioides/propofol, relajación residual.	Neumotórax (inserción de marcapasos), broncoaspiración (endoscopia).	Desconexión del circuito, cilindro de O2 vacío (traslados).
Hipotensión Aguda	Vasodilatación por propofol, anafilaxia a fármacos.	Hemorragia retroperitoneal (cateterismo), taponamiento cardíaco.	Artefacto de medición (brazalete mal posicionado en RM).
Arritmias / Bradicardia	Reflejo simpaticolítico (dexmedetomidina).	Reflejo vagal por insuflación gástrica o dilatación cervical.	Interferencia electromagnética simulando arritmia (RM).
Agitación Psicomotriz	Delirium por ketamina, reversión incompleta.	Hipoxia cerebral, globo vesical, dolor agudo por el procedimiento.	Ruido extremo y claustrofobia (RM).

 

Tabla 2. Estándares mínimos de seguridad para la implementación de NORA:

CATEGORÍA	REQUISITO MÍNIMO OBLIGATORIO
Instalaciones	Tomas de oxígeno de pared y fuente de reserva, succión central continua, iluminación de emergencia.
Equipamiento	Máquina de anestesia con revisión reciente, monitorización estándar ASA (incluyendo capnografía), carro de paro completo y con desfibrilador.
Vía Aérea	Equipo de intubación estándar, mascarillas laríngeas de varios tamaños, videolaringoscopio o dispositivo de rescate avanzado.
Personal	Personal de enfermería capacitado en recuperación postanestésica, acceso rápido a ayuda adicional (código azul).