Imitadores y camaleones de ictus, un reto diagnóstico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Mónica Peña Marco. MIR MFyC. Centro de Salud Torrero La Paz, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Nerea Núñez Lechuga. MIR MFyC. Centro de Salud Torre Ramona, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Alma Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Paula Gran Manero. MIR MFyC. Centro de Salud San José Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Mar Gloria Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Celia Artal Marteles. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El ictus isquémico es una urgencia médica potencialmente tratable. En el contexto médico actual, en el que “tiempo es cerebro”, realizar un diagnóstico sin demoras nos determina la posibilidad de utilizar estrategias de reperfusión. En torno al 30% de los pacientes que ingresan en unidades de ictus no tienen un diagnóstico final de ictus agudo. Estos pacientes no obtienen beneficio de la trombolisis y, en muchos casos, precisarán de la valoración de otros especialistas o de otros tratamientos alternativos.

Al mismo tiempo, una parte de los pacientes con ictus agudo debuta con manifestaciones clínicas atípicas, lo que puede llevar a un ingreso inicial en unidades médicas generales antes de ser derivados a una unidad de ictus. Identificar estas formas de presentación no habituales es clave para garantizar que los pacientes reciban la atención especializada y las medidas de prevención secundaria adecuadas. En este artículo se revisan las principales características de los simuladores (falsos positivos, sobrediagnosticados) y camaleones del ictus (falsos negativos, infradiagnosticados) analizando estrategias para minimizar errores diagnósticos.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, trastornos cerebrovasculares, diagnóstico.

ABSTRACT

Ischaemic stroke is a potentially treatable medical emergency. In the current medical context, where “time is brain”, making a prompt diagnosis determines the ability to use reperfusion strategies. Around 30% of patients admitted to stroke units do not ultimately receive a diagnosis of acute stroke. These patients do not benefit from thrombolysis and, in many cases, will require assessment by other specialists or alternative treatments.

At the same time, a proportion of patients with acute stroke present with atypical clinical manifestations, which may lead to an initial admission to general medical units before referral to a stroke unit. Identifying these unusual presentations is essential to ensure that patients receive specialised care and appropriate secondary prevention measures.

This article reviews the main characteristics of stroke mimics (false positives, overdiagnosed cases) and stroke chameleons (false negatives, underdiagnosed cases), analysing strategies to minimise diagnostic errors.

KEY WORDS

Stroke, cerebrovascular disorders, diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El término “stroke mimic” (imitador de ictus) es un término general más que un diagnóstico. Se utiliza una vez que se ha descartado un ictus agudo y se ha encontrado una explicación más convincente para una presentación clínica que inicialmente se consideró un posible ictus isquémico agudo. A la inversa, un ictus isquémico se puede ver enmascarado como una condición alternativa “stroke chameleon” (camaleón de ictus), el realizar una aproximación diagnóstica adecuada en estos pacientes es realmente importante para acceder a terapias de reperfusión.

La frecuencia de los stroke mimics, cuadros que imitan un ictus, puede alcanzar aproximadamente el 30%, aunque esta cifra cambia según el tipo de servicio médico y la experiencia del personal que valora al paciente. No sorprende que el riesgo sea mayor en personas sin factores clásicos de enfermedad cardiovascular, como hipertensión, niveles altos de colesterol o fibrilación auricular.

En una investigación sobre la valoración clínica inicial de pacientes con sospecha de ictus, Hand y colaboradores observaron que ciertos elementos apuntaban claramente a un ictus real: conocer con precisión la hora de inicio de los síntomas, la presencia de signos neurológicos focales definidos, una puntuación elevada en la escala NIHSS, la capacidad de identificar si la afectación corresponde al hemisferio derecho o izquierdo, y la definición de un síndrome clínico coherente con un ictus. En cambio, la presencia de alteraciones cognitivas y de signos anormales en otros sistemas del cuerpo hacía más probable que se tratara de un mimic en lugar de un ictus verdadero.

Convulsiones, síncope, sepsis, migraña, lesiones ocupantes de espacio, trastornos funcionales y alteraciones metabólicas son los siete diagnósticos diferenciales más frecuentes en casos de sospecha de ictus. La tomografía computarizada (TC) puede detectar algunas lesiones ocupantes de espacio, y la hipoglucemia puede identificarse mediante la medición de glucosa a pie de cama. Sin embargo, no todos los mimics se pueden reconocer con facilidad^1,5.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa no sistemática, realizando una búsqueda en PubMed para recopilar estudios sobre ICTUS MIMICS y camaleones de ictus, incluyendo ensayos clínicos, guías clínicas, revisiones y reportes de casos. Se utilizaron palabras clave como “ictus mimics”, “accidente cerebrovascular”, “diagnóstico” . Se incluyeron artículos publicados hasta 2010 y sus referencias relevantes.

DESARROLLO

ICTUS MIMICS:

Migraña:

La migraña, una cefalea primaria, es la segunda causa de discapacidad afectando al 20% de la población a nivel global ². Esta puede manifestarse con síntomas que se parecen mucho a los de un accidente cerebrovascular. La migraña ocurre en el 9% de los ICTUS mimics¹. Hasta un 30% de las migrañas está asociada a aura, la cual es a menudo visual pero ciertos pacientes pueden desarrollar un trastorno motor, de lenguaje o síntomas sensoriales. Por lo general, el aura migrañosa se presenta de forma progresiva en su inicio, durando entre 10 y 30 minutos y puede existir una fase prodrómica antes de desarrollar el aura y el dolor de cabeza, durante la cual los pacientes reportan síntomas como cansancio, irritabilidad, náuseas, bostezos y dificultad para concentrarse¹. Los AIT casi siempre duran menos de 1 hora³.

En un estudio cohorte prospectivo los participantes con migraña tenían 2.5 veces más riesgo de desarrollar un ictus isquémico en comparación con no migrañosos⁴. La relación entre la migraña y el accidente cerebrovascular puede entenderse desde distintos ángulos. Primero, ambas condiciones comparten mecanismos fisiológicos similares, lo que apunta a un vínculo de base que favorece su aparición conjunta.

Crisis epilépticas:

Las convulsiones o crisis comiciales se encuentran entre los diagnósticos diferenciales del infarto cerebral en fase aguda, representando el 20% de los ICTUS mimics. En ocasiones, tras la convulsión, ocurren algunos déficits transitorios, así como disfasia, síntomas sensoriales o déficits del campo visual que generan importantes dudas diagnósticas¹.

Dado que estos síntomas pueden ser indistinguibles de los de un ictus, la disponibilidad de un procedimiento diagnóstico eficaz en urgencias, como un TAC o incluso en ocasiones un TC de perfusión, es vital para evitar un tratamiento fibrinolítico, que resultaría inefectivo y potencialmente peligroso. Por ello, es importante conocer los hallazgos evidenciados en los mapas de perfusión debidos a cambios en el metabolismo cerebral, ocurridos durante la crisis epiléptica. En estudios realizados, se han objetivado alargamiento del tiempo al pico (Tmax) y alteraciones en el TC que no se ajustan a ningún territorio vascular, sino que son de predominio cortical y multilobar, sin objetivarse oclusión de gran vaso en ninguno de estos casos.

Por otro lado, cabe destacar la gran importancia de encontrar causa desencadenante del status, y la realización de un EEG para objetivar los registros de los pacientes, ya que pueden servir de apoyo diagnóstico a la prueba de imagen⁶.

Por tanto, aunque el diagnóstico de crisis epilépticas o estatus es clínico junto con electroencefalograma compatible, las alteraciones en el TC de perfusión pueden ser de gran ayuda.

Sepsis y síncope:

En ocasiones, los pacientes que han sufrido un ictus previo pueden simularlo al padecer otras patologías, siendo algunas de ellas el síncope o la sepsis. Sin olvidar, que en ocasiones puede darse una patología mixta, por lo que el facultativo debe realizar una correcta anamnesis y exploración física, además de solicitar las pruebas complementarias que considere convenientes. Cabe destacar que no es habitual la pérdida de conciencia en el ictus, por lo que igual puede ayudarnos a diferenciarlo del síncope^1,3.

El síncope se define como una pérdida transitoria de la conciencia, asociada a la pérdida del tono postural, con recuperación rápida y completa. Generalmente no se acompaña de déficits neurológicos focales verdaderos. La presencia de síntomas presincopales puede aportar información diagnóstica relevante, incluyendo sensación de mareo o desvanecimiento, oscurecimiento visual y disminución transitoria de la audición¹.

CAMALEONES DE ICTUS:

Vértigo agudo:

El síndrome vestibular agudo puede imitar cuadros benignos periféricos y ocultar un ictus, particularmente de la circulación posterior. Debemos tener en cuenta que los ictus a nivel de troncoencéfalo y cerebelo pueden presentarse únicamente con vértigo, inestabilidad y nistagmo, sin otros déficits neurológicos evidentes⁸.

Hasta un 13% de pacientes con síntomas vestibulares agudos en urgencias tiene un ictus, casi la mitad pueden no presentar nistagmo¹⁰.

La RNM en las primeras 48 h puede ser negativa hasta en el 50% de los ictus pequeños, la realización de una evaluación clínica dirigida mediante HINTS es más sensible que la neuroimagen inicial y es clave para desenmascarar el “camaleón”.

El retraso en el diagnóstico impide el acceso a tratamientos agudos como trombólisis, subrayando la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante un vértigo de inicio brusco, especialmente en pacientes con factores de riesgo vascular⁸.

Disminución del nivel de conciencia:

Es importante poder reconocer alguno de los síndromes de ictus que, aunque son poco frecuentes, pueden provocar cambios bruscos en el nivel de conciencia.

Cuando se produce la oclusión de la porción distal de la arteria basilar los pacientes pueden sufrir pérdida de conciencia y cuadriplejia, Esto es conocido como el síndrome de la “punta de la basilar”. Las alteraciones pupilares y los signos oculomotores pueden ayudar a realizar una aproximación diagnóstica pero generalmente se necesita un TC o un RNM para confirmar el diagnóstico.

También podemos ver un deterioro de nivel de conciencia en infartos tálamos bilaterales que están causados por la oclusión de la arteria de percheron, una variante de la normalidad en la que el aporte sanguíneo de ambos territorios talámicos procede de una sola arteria cerebral posterior¹.

CONCLUSIÓN

El ictus isquémico se trata de una urgencia tiempo-dependiente en la que la precisión diagnóstica resulta clave para optimizar el acceso a terapias de reperfusión y evitar tratamientos innecesarios o potencialmente perjudiciales. La existencia de un porcentaje significativo de pacientes con ictus mimics y, de forma paralela, de presentaciones atípicas de ictus verdaderos (camaleones) supone un importante reto en la práctica clínica diaria.

Los ictus mimics, entre los que destacan la migraña, las crisis epilépticas, las alteraciones metabólicas o el síncope y la sepsis, representan una causa frecuente de sobrediagnóstico. Su reconocimiento requiere una anamnesis detallada, una exploración neurológica cuidadosa y el uso adecuado de pruebas complementarias, evitando así intervenciones ineficaces.

Por otro lado, los camaleones de ictus, especialmente aquellos que afectan a la circulación posterior o se manifiestan con disminución del nivel de conciencia, pueden pasar desapercibidos en la evaluación inicial. En estos casos, mantener un alto índice de sospecha clínica y aplicar herramientas específicas de valoración, como el examen HINTS en el vértigo agudo, resulta fundamental, dado que la neuroimagen precoz puede ser normal.

En conjunto, la correcta identificación de mimics y camaleones de ictus no solo mejora la seguridad del paciente, sino que permite una utilización más eficiente de los recursos sanitarios y garantiza el acceso precoz a tratamientos agudos y medidas de prevención secundaria. La formación continua del personal sanitario y la integración de la clínica con las técnicas de imagen avanzadas son pilares esenciales para reducir los errores diagnósticos en el manejo del ictus agudo.

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