AUTORES
- Natalia Milián García. Graduada en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. Zaragoza.
- Daniel Milián García. MIR en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta Tabuenca Vázquez. Graduada en Enfermería. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Sonia Sánchez Pastor. Diplomada en Enfermería. UCI coronaria Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Lara Solanas Gracia. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Marta Cuerpo San Mateo. Diplomada en Enfermería. Planta de Hospitalización de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La neumonía es una de las patologías que precisa atención médica con más frecuencia y es una de las causas más frecuentes de infección y mortalidad de etiología infecciosa a nivel mundial.
Su gravedad depende de las características del huésped, así como del agente etiológico. De estos agentes etiológicos hacemos referencia a la Legionella, es una bacteria ambiental que habita en las aguas dulces, ríos y lagos y es responsable de la neumonía adquirida en la comunidad y de la neumonía nosocomial. El mecanismo de transmisión de esta bacteria es principalmente el aire ambiente con la correspondiente inhalación de aerosoles del agua contaminada
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico radiológico y se acompaña de un cultivo de secreciones respiratorias y el antígeno en orina.
El tratamiento antibiótico de la infección por Legionella, los fármacos de elección son la Azitromicina y el Levofloxacino. Además, son necesarias las medidas complementarias higiénico-dietéticas y de la sintomatología clínica.
PALABRAS CLAVE
Neumonía, Legionella Pneumophila, adultos, legionelosis.
ABSTRACT
Pneumonia is one of the pathologies that most frequently requires medical attention and is one of the most frequent causes of infection and mortality of infectious etiology worldwide.
Its severity depends on the characteristics of the host as well as the etiological agent. Of these etiological agents we refer to Legionella, it is an environmental bacterium that inhabits freshwater, rivers and lakes and is responsible for community-acquired pneumonia and nosocomial pneumonia. The transmission mechanism of this bacterium is mainly ambient air with the corresponding inhalation of aerosols from contaminated water.
The diagnosis of this disease is clinical radiological and is accompanied by a culture of respiratory secretions and the antigen in urine.
The antibiotic treatment of Legionella infection, the drugs of choice are Azithromyzine and Levofloxacin. In addition, complementary hygienic-dietary measures and clinical symptomatology are necessary.
KEY WORDS
Pneumonía, Legionella Pneumófila, adults, legionellosis.
INTRODUCCIÓN
Definición:
La neumonía es un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos caracterizándose como proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar. Afecta a diferentes tipos de personas por lo que la epidemiología, la patogenia, la clínica y el pronóstico serán diferentes.
Se dice que cuando la neumonía afecta a la población en general inmunocompetente, se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NAC) que se diferencia de la neumonía que afecta a los pacientes ingresados en un hospital, en instituciones cerradas o en personas inmunodeprimidas por un patrón etiológico diferente y por un mejor pronóstico.
Existen más de 100 microorganismos que pueden causar una infección respiratoria. De entre estos microorganismos se encuentra la bacteria Legionella pneumophila que causa entre el 2 y el 6% de las NAC. Los casos comunitarios pueden ocurrir en el contexto de un brote epidémico o como casos aislados, afectando generalmente a adultos siendo la mayoría de los casos benignos1.
La neumonía por Legionella se conoce como Legionelosis o enfermedad del legionario. Es una enfermedad que apareció por primera vez como brote en el año 1976 en una convención de la Legión Americana en un hotel de Filadelfia en los U.S.A, es relativamente reciente2.
Etiología:
La bacteria en cuestión tiene una distribución universal. Vive habitualmente en el medio acuático tanto natural como artificial: sistemas de distribución de agua (agua potable fría/caliente, torres de refrigeración, sauna, hidromasajes, fuentes, pluviales y sistemas de riego). En los sistemas de agua construidos se encuentran aquellos que presentan corrosión y precipitados calcáreos. Además, también pueden encontrarse en los suelos húmedos.
La mayoría de los casos y de las epidemias por Legionella se asocian a fuentes artificiales de agua y no a fuentes naturales.
La Legionella se multiplica en agua tibia y especialmente estancada cuya temperatura ideal para su desarrollo oscila entre los 20º y 45º C, siendo la temperatura óptima de 35º C2,3.
La neumonía es una causa frecuente de mortalidad en la población general siendo la sexta causa de muerte y la primera dentro de las etiologías infecciosas a pesar del conocimiento avanzado de los agentes etiológicos y de los avances en el tratamiento. Para conseguir disminuir la mortalidad por esta enfermedad es fundamental la detección temprana de la enfermedad y el inicio precoz del tratamiento1,2.
Epidemiología:
La forma de contagio/transmisión de esta enfermedad es por la inhalación de partículas de agua contaminada por esta bacteria que entrarán al pulmón. No se ha relacionado la enfermedad con la ingesta de agua y tampoco se ha demostrado transmisión de persona a persona. Es una enfermedad poco frecuente en niños2,3.
Por este motivo, la neumonía por Legionella puede aparecer de forma aislada y ocasional dentro del contexto de la neumonía adquirida en la comunidad2.
Los principales factores de riesgo relacionados con el huésped incluyen2-5:
– Hábito tabáquico.
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades pulmonares crónicas como el enfisema pulmonar.
– Tratamientos inmunosupresores.
– Neoplasias hematológicas y de órganos sólidos.
– Pacientes quirúrgicos.
– Alcoholismo, desnutrición.
– Receptores de trasplante de órganos (personas trasplantadas).
– Género masculino.
– Personas con Diabetes.
– Edad superior a 50 años posiblemente debido a mayor número de comorbilidades asociadas.
– Enfermedad cardíaca/hepática/renal crónica.
– Tratamiento prolongado con esteroides.
Sin embargo, los pacientes con neutropenia, leucemia aguda o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no son factores de riesgo ni presentan una mayor tasa de incidencia de enfermedad por Legionella4,5.
Los mecanismos de defensa frente a la Legionella dependen de la actividad de las células de los sistemas de defensa linfocitos y monocitos/macrófagos y no tanto de la inmunidad celular (anticuerpos). La misión de este mecanismo es primero destruir las células infectadas y posteriormente hacerlas desaparecer2.
Patogenia:
La colonización previa de las vías aéreas superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la posterior aspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas es el mecanismo habitual de la producción de la NAC.
En el adulto sano, la densidad bacteriana en las secreciones faríngeas es de 10 unidades formadoras de colonias, lo que indica que la inhalación de muy pequeñas cantidades de esas secreciones son capaces de ocasionar una neumonía1.
Manifestaciones clínicas:
La neumonía por Legionella se conoce como «enfermedad del legionario»2.
El período de incubación de esta enfermedad es de entre 2 y 10 días con un promedio de 5-6 días2,3.
El inicio de los síntomas suele ser progresivo con síntomas similares a una gripe que luego se siguen con el resto de los síntomas dentro del cuadro del síndrome infeccioso inespecífico (hiporexia, fiebre, cefalea, mioartralgias, dolor abdominal, etc) pero la aparición de los síntomas también pueden tener un inicio brusco de un comienzo agudo de menos de 48 horas de evolución y desde el primer momento suponer una situación de gravedad con fiebre muy alta pudiendo pasar de los 40ºC y afectación del estado general. Es frecuente la presencia de tos con productiva con esputo mucoso, purulento o hemoptoico y puede haber dolor torácico muy intenso de tipo pleurítico. En un 15-50% de los casos aparecen síntomas atípicos en la clínica a nivel digestivo, siendo el más frecuente la diarrea1,2,3,6.
Dependiendo de la gravedad del paciente, puede presentar derrame pleural y/o consolidaciones pulmonares además de hipotensión y shock séptico6.
Diagnóstico clínico:
En la auscultación pulmonar con fonendoscopio de personas que padecen neumonía se escucha una disminución del murmullo vesicular en las bases, los lóbulos o segmentos afectados6.
Además, la mayoría de estos pacientes presentan alteraciones en la radiografía de tórax al tercer día de evolución de la enfermedad siendo esta prueba diagnóstica un punto clave para su diagnóstico y confirmar la existencia de neumonía, pero no sirve para saber la etiología de la enfermedad2,5,6.
El patrón radiológico más común es la afectación intersticial unilobar que progresa a la consolidación, pero en ocasiones evolucionan a infiltraciones difusas y derrame pleural5.
Esta prueba permite establecer el diagnóstico de neumonía, la localización, extensión, posibles complicaciones, la existencia de enfermedades pulmonares asociados, otros posibles diagnósticos alternativos y confirmar la evolución hacia la progresión o la curación.
En la auscultación pulmonar con fonendoscopio se escucha una disminución del murmullo vesicular en las bases, los lóbulos o segmentos afectados1,6.
En la infección respiratoria por Legionella es necesario realizar pruebas de laboratorio de Microbiología incluyendo tinciones y cultivos de esputo además de la detección de anticuerpos por serología y de antígeno en orina.
El antígeno en orina es específico para la Legionella y comienza a excretarse a los 2-3 días del comienzo de los síntomas pudiendo persistir hasta varias semanas incluso tras recibir el tratamiento antibiótico o tras la resolución de la enfermedad2,4,5.
Se han descrito diversas alteraciones analíticas inespecíficas tales como insuficiencia renal o hepática, trombocitopenia o leucocitosis, hiponatremia (siendo la más frecuente en neumonía por Legionella), hematuria y proteinuria y aumento de niveles de procalcitonina5.
En función de la gravedad de la enfermedad, se indicará la realización de exploraciones complementarias. En general, padecer una neumonía leve no es criterio para la realización de pruebas de laboratorio sistemáticas, pero si la enfermedad te deriva al hospital se deberá realizar analítica completa con hemograma, bioquímica elemental y pulsioximetría o gasometría arterial para evaluar su gravedad y su posible ingreso1.
Manejo y tratamiento:
El tratamiento específico de la neumonía por Legionella debe tratar de erradicar la carga bacteriana y se debe de iniciar en las primeras 8 horas del diagnóstico para disminuir la mortalidad a los 30 días y la estancia media en el hospital. Este tratamiento debe mantenerse hasta 48-72 horas después de la ausencia de fiebre y durante un mínimo de 5 días y, por regla general, la duración del tratamiento puede mantenerse hasta 7-10 días1.
La antibioterapia que se recomienda será: Azitromicina (500 mg/día durante 3-5 días) o, Levofloxacino (500-700 mg/día durante 5-10 días)3.
Tras la instauración del tratamiento antimicrobiano se debe hacer una reevaluación clínica a las 24-48 horas1.
Otras medidas complementarias al tratamiento antimicrobiano son las medidas higiénico-dietéticas tales como el reposo, el aporte hidroelectrolítico y la ingesta adecuada de nutrientes y, las medidas de sostén o sintomáticas que son la toma de antipiréticos y analgésicos3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente que acude a urgencias por tos con expectoración marronácea y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en las últimas 48 horas acompañado de ortopnea. Sensación distérmica no termometrada. Tendencia a hipotensión que requiere relleno vascular.
Rx de tórax con afectación bilateral incipiente.
En analítica, ligero empeoramiento de Enfermedad Renal Crónica con Creatinina de 1,16 mg/dl, ProBNP 13.891ng/L, leucocitosis con desviación izquierda (21.400) y elevación de RFA (PCR 280 y PCT 2.98) y coagulopatía AP 59%.
Se realiza Rx tórax y TC torácico que pone de manifiesto engrosamiento difuso y bilateral de septo interlobulillares, en relación con edema intersticial. Áreas de vidrio deslustrado bilateral de predominio derecho, con consolidación alveolar en LSI y LII. Todo ello, sugestivo de descompensación hemodinámica. Derrame pleural bilateral de moderada cuantía con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar subyacente. Fina lámina de derrame pericárdico no significativo.
Se inicia antibioterapia con Piperacilina-Tazobactam + Azitromicina con resultados de microbiología: Ag legionella positivo, PCR COVID y Gripe negativa.
Se decide ingreso en UCI para un mayor control de signos y síntomas.
Exploración física:
A/B: Gafas nasales 4 lpm manteniendo SatO2 94%. Ligera taquipnea (FR 22) y disnea conversacional. AP: Crepitantes generalizados en hemitórax izquierdo con crepitantes basales derechos.
C: TA 94/62, FA 90 lpm. Sin datos de hipoperfusión.
D: Consciente y orientado. Sin focalidad neurológica.
E: Afebril. Abdomen anodino.
Tras cumplimiento de tratamiento antibiótico, mejoría progresiva del paciente. Retirada de gafas nasales manteniendo SatO2 96% sin fatiga ni disnea conversacional. Alta a planta, en seguimiento por neumología. Posterior consulta tras la recuperación total para detectar consecuencias negativas residuales tras la enfermedad.
CONCLUSIÓN
Como conclusión cabe destacar que la neumonía por la bacteria Legionella es muy frecuente en el ámbito comunitario y nosocomial. Las complicaciones de la enfermedad varían de una persona a otra por diversos factores genéticos y ambientales.
Es una enfermedad con un diagnóstico clínico rápido y un tratamiento con antibiótico específico para ponerle fin. Con ello se pretende lograr una recuperación completa de la persona que lo ha sufrido siendo en la mayoría de los casos un resultado positivo.
En cuanto a los factores de riesgo asociados cabe destacar la presencia de algunos modificables, pero no en su mayoría, siendo inevitables y atractivos para esta patología.
La neumonía por Legionella presenta numerosos estudios realizados que colaboran en la disminución de la mortalidad y del ingreso hospitalario.
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