AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
- Saioa Valencia Lizarbe. Enfermera Especializada en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de l’Hospitalet del Llobregat, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
RESUMEN
La insuficiencia hepática aguda en el embarazo es una entidad infrecuente pero de elevada mortalidad, especialmente cuando evoluciona a fallo hepático fulminante. Presentamos el caso de una gestante de 30 años, 33 semanas, que desarrolló insuficiencia hepática aguda secundaria a hígado graso agudo del embarazo, con rápida progresión a encefalopatía hepática y coagulopatía grave. Se realizó cesárea urgente bajo anestesia general, seguida de deterioro clínico que requirió trasplante hepático urgente. El manejo anestésico incluyó control hemodinámico avanzado, corrección de coagulopatía y soporte multiorgánico. La evolución fue favorable, con recuperación completa materna. Este caso resalta la importancia del reconocimiento precoz y del abordaje multidisciplinar en escenarios de alta complejidad.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia hepática aguda, hígado graso agudo del embarazo, anestesia general, trasplante hepático, coagulopatía.
ABSTRACT
Acute liver failure in pregnancy is a rare but life-threatening condition, particularly when progressing to fulminant hepatic failure. We report the case of a 30-year-old woman at 33 weeks of gestation who developed acute liver failure secondary to acute fatty liver of pregnancy, rapidly progressing to hepatic encephalopathy and severe coagulopathy. Emergency cesarean section was performed under general anesthesia, followed by clinical deterioration requiring urgent liver transplantation. Anesthetic management included advanced hemodynamic monitoring, correction of coagulopathy, and multiorgan support. The outcome was favorable, with full maternal recovery. This case highlights the importance of early recognition and multidisciplinary management in highly complex scenarios.
KEY WORDS
Acute liver failure, pregnancy fatty liver, general anesthesia, liver transplantation, coagulopathy.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia hepática aguda en el embarazo es una condición poco frecuente pero potencialmente devastadora, cuyas causas más habituales incluyen el hígado graso agudo del embarazo y el síndrome HELLP. El hígado graso agudo del embarazo, aunque raro, puede evolucionar rápidamente hacia fallo hepático fulminante, caracterizado por encefalopatía hepática, coagulopatía severa e insuficiencia multiorgánica.
El tratamiento inicial consiste en la finalización del embarazo y el soporte intensivo. Sin embargo, en casos de progresión a fallo hepático irreversible, el trasplante hepático urgente constituye la única opción terapéutica.
Desde el punto de vista anestésico, estos pacientes presentan un alto riesgo debido a la inestabilidad hemodinámica, la coagulopatía grave, la alteración del estado neurológico y la posible afectación renal y metabólica.
Se presenta un caso clínico que ilustra el manejo perioperatorio en esta compleja situación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 30 años, primigesta de 33 semanas de gestación, sin antecedentes médicos relevantes, que acudió a urgencias por malestar general, náuseas intensas, vómitos y dolor abdominal difuso de varios días de evolución, asociado a ictericia progresiva.
A su llegada, la paciente presentaba somnolencia leve, TA 140/85 mmHg, FC 100 lpm y saturación de oxígeno del 96%. La exploración revelaba ictericia cutáneo-mucosa y dolor abdominal difuso sin signos peritoneales.
La analítica mostró alteración hepática grave, con elevación marcada de transaminasas, bilirrubina total elevada, hipoglucemia, coagulopatía significativa (INR > 2.5) y descenso de plaquetas. Se evidenció además insuficiencia renal incipiente. La ecografía abdominal fue compatible con hígado graso, sin signos de obstrucción biliar.
Ante la sospecha de hígado graso agudo del embarazo, se decidió ingreso en unidad de cuidados intensivos y finalización urgente de la gestación. En las horas siguientes, la paciente presentó deterioro neurológico progresivo, con desarrollo de encefalopatía hepática grado II-III.
Se indicó cesárea urgente bajo anestesia general, dada la coagulopatía grave que contraindicado la técnica neuroaxial. En quirófano se estableció monitorización invasiva mediante línea arterial y catéter venoso central. La inducción anestésica se realizó con etomidato y rocuronio, con intubación sin incidencias.
El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con agentes inhalatorios a baja concentración y opioides intravenosos, con especial atención al ajuste de dosis debido a la alteración hepática. Se implementó control estricto de la glucemia y corrección activa de la coagulopatía mediante administración de plasma fresco congelado, fibrinógeno y vitamina K.
La cesárea transcurrió sin complicaciones, con extracción fetal exitosa. Sin embargo, en el postoperatorio inmediato, la paciente presentó empeoramiento progresivo, con aumento de la encefalopatía, acidosis metabólica, empeoramiento de la función renal y persistencia de la coagulopatía.
Ante la evolución desfavorable, se realizó valoración urgente por el equipo de trasplante hepático, confirmándose criterios de fallo hepático fulminante. La paciente fue incluida en lista de trasplante urgente.
A las 36 horas de la cesárea, se realizó trasplante hepático ortotópico. El manejo anestésico durante el trasplante fue altamente complejo, requiriendo monitorización avanzada, soporte vasoactivo con noradrenalina y vasopresina, transfusión masiva y corrección continua de alteraciones metabólicas.
Durante la fase anhepática se observó inestabilidad hemodinámica significativa, con necesidad de optimización de volumen y soporte farmacológico. Tras la reperfusión hepática, se evidenció mejoría progresiva de los parámetros hemodinámicos.
En el postoperatorio, la paciente permaneció en UCI con soporte multiorgánico. La evolución fue favorable, con recuperación progresiva de la función hepática y renal, así como resolución de la encefalopatía.
La paciente fue extubada a los 5 días y dada de alta hospitalaria tras 3 semanas, con función hepática normal. El recién nacido evolucionó favorablemente.
DISCUSIÓN
El hígado graso agudo del embarazo es una causa infrecuente pero grave de insuficiencia hepática, cuya evolución puede ser rápidamente progresiva hacia fallo hepático fulminante. El diagnóstico precoz es fundamental, aunque puede resultar difícil debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales.
El manejo anestésico en estos pacientes es especialmente complejo. La coagulopatía contraindica el uso de anestesia neuroaxial, siendo la anestesia general la técnica de elección. La inducción debe realizarse con agentes que minimicen la inestabilidad hemodinámica y el riesgo de depresión cardiovascular.
La alteración del metabolismo hepático condiciona la farmacocinética de numerosos fármacos, lo que obliga a ajustar las dosis y a monitorizar estrechamente sus efectos. Asimismo, el riesgo de hipoglucemia y alteraciones electrolíticas requiere una vigilancia continua.
El trasplante hepático representa la única opción terapéutica en casos de fallo hepático irreversible. El manejo anestésico durante el trasplante en este contexto es particularmente desafiante, debido a la coexistencia de coagulopatía, inestabilidad hemodinámica y disfunción multiorgánica.
Este caso pone de manifiesto la importancia de la coordinación entre obstetricia, anestesiología, cuidados intensivos y equipos de trasplante, así como la necesidad de actuar de forma precoz ante signos de deterioro hepático.
CONCLUSIONES
La insuficiencia hepática fulminante en el embarazo es una entidad de alta mortalidad que requiere diagnóstico y tratamiento urgentes. El manejo anestésico debe adaptarse a la gravedad del cuadro, siendo la anestesia general la técnica de elección. El trasplante hepático puede ser necesario en casos seleccionados, con buenos resultados si se realiza de forma oportuna.
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