Angioedema hereditario con C1 inhibidor normal en paciente embarazada

AUTORES

1. Andrés Alegre Cortés. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España.
2. María del Carmen Buil Peralta. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Daniel Perez Ajami. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. José Javier Martínez Antequera. M.D. Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Sonia Arnal García. M.D. PhD, Anestesiología y Reanimación Hospital Gómez Ulla, Madrid, España.
6. Lucia Peñalver Rubio. Enfermera, Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El angioedema hereditario (AEH) es un grupo de enfermedades genéticas caracterizado por la aparición de episodios recurrentes y autolimitados de edema sin urticaria, que afectan principalmente a la piel y la mucosa del tracto gastrointestinal y las vías respiratorias superiores. Estos ataques suelen ser impredecibles y conllevar una alteración importante de la calidad de vida de los pacientes, pudiendo conllevar incluso riesgo vital por hipoxia. Normalmente nos referimos a este conjunto de manifestaciones clínicas como AEH para referirnos a aquellas causadas por liberación de bradiquininas, para diferenciarlas de otras reacciones producidas por liberación de mastocitos. Dentro del AEH podemos distinguir dos grupos: aquellas enfermedades que se asocian a un déficit o alteración de C1 inhibidor (tipos 1 y 2), y aquellas que presentan un nivel y función de C1 normales.

Éste último grupo engloba seis tipos distintos en función de otras tantas mutaciones conocidas; no obstante otros muchos no tienen una mutación conocida identificable. Esto, junto a que la mayoría de test diagnósticos no están estandarizados o disponibles en muchas partes del mundo, hace que la prevalencia real de este trastorno siga siendo un misterio.

La mayoría de guías para el diagnóstico y manejo del AEH se centran en los tipos 1 y2, dejando el tratamiento de aquellos casos con C1 inhibidor normal sin unas recomendaciones específicas. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada previamente de AEH con C1 inhibidor normal y factores de riesgo para desencadenar un nuevo episodio, así como el manejo que se realizó en la atención de su proceso de parto.

PALABRAS CLAVE

Angioedema hereditario,angioedema hereditario tipo III, bradiquinina, embarazo.

ABSTRACT

Hereditary angioedema (HAE) is a group of genetic disorders characterized by recurrent, self-limiting episodes of edema without urticaria, primarily affecting the skin and the mucosa of the gastrointestinal tract and upper respiratory tract. These attacks are often unpredictable and significantly impair patients’ quality of life, potentially even posing a life-threatening risk due to hypoxia. We typically refer to this set of clinical manifestations as HAE when discussing those caused by the release of bradykinins, to differentiate them from other reactions caused by mast cell release. Within HAE, we can distinguish two groups: those diseases associated with a deficiency or alteration of C1 inhibitor (types 1 and 2), and those with normal C1 levels and function. This latter group encompasses six distinct types based on six known mutations; however, many others do not have an identifiable mutation. This, along with the fact that most diagnostic tests are not standardized or available in many parts of the world, means that the true prevalence of this disorder remains a mystery.

KEY WORDS

Hereditary angioedema, hereditary angioedema type III, bradykinin, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

El AEH es un grupo de enfermedades genéticas caracterizado por la aparición de episodios recurrentes y autolimitados de edema sin urticaria ni otros síntomas típicos de reacciones anafilactoides como puede ser el prurito o la aparición de lesiones cutáneas. Los episodios pueden afectar a extremidades, cara, genitales, tracto gastrointestinal o vía aérea superior. Las crisis abdominales son frecuentes y pueden simular cuadros de abdomen agudo, mientras que la afectación laríngea constituye la complicación más grave debido al riesgo de obstrucción respiratoria potencialmente mortal. Los episodios suelen durar entre 48 y 72 horas y pueden desencadenarse por factores como traumatismos, procedimientos médicos, infecciones, estrés o cambios hormonales.

El diagnóstico clínico precoz es fundamental especialmente en los casos agudos, no obstante la clínica inespecífica y a que no se conoce todavía con exactitud la etiología de esta enfermedad, existiendo diversos tipos y mutaciones todavía por descubrir. La gran variedad de subtipos y la dificultad para distinguir estos casos entre sí y de otras enfermedades que cursan con sintomatología similar hace que la prevalencia real de este trastorno siga siendo un misterio^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años, embarazada, primípara, sin alergias ni antecedentes personales de interés, salvo que su tía presentó clínica de edema facial durante el embarazo. Durante el 1er trimestre de embarazo acude en una ocasión a Urgencias por presentar edema facial de 12h de evolución, sin disnea ni sensación de cuerpo extraño que cedió con Urbason y Polaramine. Posteriormente, a pesar de seguir tratamiento con prednisona y antihistamínico, refiere nuevo episodio de edema facial con sensación de ocupación orofaríngea tras manipulación odontológica, que cedió en 72h. En analítica del momento agudo se detecta actividad del complemento normal, sin otras alteraciones. Acude a la semana 39 de embarazo por sensación de contracciones uterinas y rotura de bolsa amniótica.

Se comenta el caso en conjunto con Alergología, Anestesiología, Genética y Obstetricia, y se establece un protocolo de actuación para el momento del parto intentando minimizar los factores desencadenantes y previendo una posible actuación en caso de desarrollarse un episodio agudo de angioedema.

Se colocó un catéter epidural de manera precoz para control del dolor, disminución del estrés y de la producción excesiva de bradicinina. Se confirmó la disponibilidad de Plasma Fresco Congelado como profilaxis de intervención o como tratamiento del cuadro agudo, así como la presencia de material de VAD y set de cricotirodotomía durante el parto. El parto y el alumbramiento tuvieron lugar sin incidencias y tras dos días de ingreso la paciente fue dada de alta.

DISCUSIÓN

Los brotes agudos de angioedema suponen un desafío vital para el anestesista, y la mejor actuación consiste en evitar su aparición. Para ello es importante tener un diagnóstico previo, lo cual en casos como el actual, con una analítica normal, es difícil. No obstante, la historia de antecedentes clínicos sobre todo en relación con desencadenantes ha de ponernos sobre aviso. Nuestra paciente se encontraba diagnosticada de angioedema hereditario con C1 inhibidor normal, sin haberse realizado pruebas genéticas. Ante dicho diagnóstico, y en cualquier situación de riesgo, es fundamental una adecuada coordinación entre los distintos servicios implicados, siendo probablemente la presencia más importante la del anestesista. Los estrógenos interfieren con la cascada que genera la bradicinina; es por eso que los cambios hormonales en las mujeres pueden afectar en gran medida a la misma. El embarazo y el parto son dos factores conocidos que pueden empeorar los síntomas y desarrollar un brote agudo en pacientes con estos antecedentes³.

En el tratamiento del angioedema se distinguen tres actuaciones: profilaxis a largo plazo, profilaxis a corto plazo, y tratamiento activo del episodio de angioedema. En nuestro caso, y puesto que nos encontrábamos ya en el momento del parto, tuvieron lugar las dos últimas. Es por eso que nuestra actuación se basó en evitar desencadenantes y en prever una actuación emergente en caso de requerirla⁴.

Respecto a la profilaxis a corto plazo, lo primero es evitar los factores gatillo que puedan provocar el cuadro agudo. Por ello se inició una analgesia epidural precoz para controlar el dolor, acompañada de una humanización del parto buscando disminuir el estrés propio del momento del parto. Está recomendada la administración profiláctica de C1 inhibidor antes de procedimientos médicos o quirúrgicos susceptibles de desencadenar un episodio agudo. En nuestro caso no se administró puesto que la escasa disponibilidad en nuestro hospital lo hacía indicado únicamente para tratamiento. El medicamento de segunda línea para profilaxis a corto plazo sería el plasma fresco congelado, que se aseguró su disponibilidad pero se decidió no administrar profilácticamente al ser mediación de segunda línea y no presentar clínica sugestiva.

En caso de haber presentado episodio de angioedema, el C1 inhibidor suele ser la primera medicación a administrar. Está indicado también en los casos en los que el C1 inhibidor es normal, puesto que inhibe la cascada de formación de la bradicinina. Sin embargo, muchas guías recomiendan el icatibant (antagonista del receptor de la bradicinina) como primera opción en estos pacientes. Esto es así porque la evidencia no es demasiado sólida y en muchas ocasiones se basa en consenso de expertos y series de casos⁵.

El mayor temor en estos pacientes es el edema de vía aérea que imposibilite la ventilación y precise de instrumentación de vía aérea; pudiendo estos casos ser imposibles de realizar una intubación por vía oral. Por ello en nuestro caso intentamos anticiparnos preparando a mano todo el material necesario para una vía aérea difícil, incluyendo el set de cricotirodotomía. Afortunadamente, la paciente tuvo un parto sin incidencias y no desarrolló ningún tipo de clínica durante el mismo ni en las 48 horas posteriores que se consideran el periodo de mayor riesgo, manejando todo el proceso únicamente con profilaxis a corto plazo y sin precisar medidas mayores.

BIBLIOGRAFÍA

1. Maurer et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – The 2021 revision and update. World Allergy Organ J. 2022, 15(3):100627
2. Magerl M et al. Global frequency, diagnosis, and treatment of hereditary angioedema with normal C1 inhibitor. J Allergy Clin Immunol Glob. 2025, 4(3)
3. Gabriel N et al. Pregnancy in patients with hereditaryangioedema and normal C1 inhibitor. Frontiers in allergy. 2022; 3.
4. Melo et al. Anaesthetic Approach for Patient with Hereditary Angioedema. Turk J Anaesthesiol Reanim 2020; 48(1): 68-70
5. Zuraw B et al. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor: an updated international consensus paper on diagnosis, pathophysiology and treatment. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2025; 68(24).