Ecografía pulmonar en el derrame pleural: puesta al día

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.53.69.001 

AUTORES

1. Valentín Ruiz de Santaquiteria Torres. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. María del Mar Rubio Arroyo. Hospital Universitario de Donostia, Donostia. España.
3. Paula Sancho Marquina. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Irene Sancho Marquina. Centro de Salud Valdespartera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Eva Valle Blasco. Hospital Alcañiz, Teruel. España.

RESUMEN

La ecografía torácica se ha consolidado como una herramienta de alta sensibilidad para la evaluación del síndrome pleural, permitiendo complementar el diagnóstico diferencial de patologías como el derrame pleural y el neumotórax. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión narrativa sobre los fundamentos técnicos, hallazgos ecográficos y utilidad clínica de la ecografía en el estudio del derrame pleural.

Se describe la técnica de exploración, destacando el uso preferente de sondas convex o microconvex para la valoración de estructuras profundas, así como la correcta localización del transductor en la línea axilar posterior o en el punto PLAPS. Se revisan los principales hallazgos ecográficos, identificando el derrame pleural como un espacio anecoico supradiafragmático entre las capas pleurales, y se analizan signos característicos como el “quad sign” y el “signo del sinusoide”, cuya combinación alcanza una alta especificidad diagnóstica.

Asimismo, se abordan signos dinámicos adicionales, como el “signo de la medusa” y el “signo del plancton”, que aportan información sobre la naturaleza del líquido pleural. La evaluación de la ecogenicidad permite orientar el diagnóstico diferencial entre trasudados, exudados, hemotórax, empiemas o procesos malignos. Finalmente, se revisan los métodos ecográficos para la estimación del volumen del derrame, incluyendo mediciones directas de la separación pleural y fórmulas predictivas, así como el índice BLUE pleural.

En conclusión, la ecografía torácica es una técnica accesible, reproducible y de gran utilidad en la evaluación del derrame pleural, que, integrada con la clínica, permite mejorar la precisión diagnóstica y guiar la toma de decisiones terapéuticas.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, ecografía, pulmón.

ABSTRACT

Thoracic ultrasound has become a highly sensitive tool for the evaluation of pleural syndromes, enabling clinicians to complement the differential diagnosis of conditions such as pleural effusion and pneumothorax. The aim of this study is to provide a narrative review of the technical principles, sonographic findings, and clinical utility of ultrasound in the assessment of pleural effusion.

The examination technique is described, highlighting the preferred use of convex or microconvex probes for the evaluation of deep structures, as well as appropriate transducer positioning at the posterior axillary line or the PLAPS point. Key sonographic findings are reviewed, identifying pleural effusion as an anechoic supradiaphragmatic space between the pleural layers. Characteristic signs such as the “quad sign” and the “sinusoid sign” are analyzed, whose combination yields high diagnostic specificity.

Additional dynamic signs, including the “jellyfish sign” and the “plankton sign,” are also discussed, as they provide insight into the nature of pleural fluid. Assessment of echogenicity may help guide the differential diagnosis among transudates, exudates, hemothorax, empyema, and malignant effusions. Finally, ultrasound-based methods for estimating pleural effusion volume are reviewed, including direct measurements of pleural separation, predictive formulas, and the pleural BLUE index.

In conclusion, thoracic ultrasound is an accessible, reproducible, and highly valuable technique for the evaluation of pleural effusion which, when integrated with clinical findings, enhances diagnostic accuracy and supports therapeutic decision-making.

KEY WORDS

Pleural effusion, ultrasonography, lung.

DESARROLLO DEL TEMA

La ecografía torácica es una técnica poco específica pero muy sensible. Por tanto, nos permitirá complementar el estudio y el diagnóstico diferencial de distintas patologías pulmonares, sin que ninguna de las imágenes obtenidas por sí sola suponga un diagnóstico definitivo^1,2,3.

El síndrome pleural se caracteriza por la presencia de líquido, aire o tejido anormal en el espacio pleural, lo que permite establecer el diagnóstico diferencial entre derrame pleural (con distintos tipos de contenido, de mayor o menor densidad) y neumotórax^1,2,3,4.

La Conferencia de Consenso Internacional sobre el valor de la ecografía pulmonar declaró que para la detección de derrame pleural, el ultrasonido pulmonar es más preciso que la radiografía de tórax en supino y es tan preciso como la tomografía computarizada^1,2.

Técnica^1,2,3,4:

Debemos identificar el diafragma, la pared costal, el pulmón y las estructuras adyacentes (hígado, bazo y riñón). Por lo tanto, la mejor sonda ecográfica para obtener estructuras profundas será la convex o la microconvex. Con la sonda lineal podremos caracterizar la pleura, pero no las estructuras profundas.

La posición adecuada para colocar el transductor será en la línea axilar posterior, de manera lo más perpendicular posible con respecto al tórax del paciente y orientado longitudinalmente, es decir, con la marca del transductor apuntando a la cabeza del paciente.

Otra forma de localizar la zona correcta para evaluar el derrame pleural sería ubicar el punto PLAPS. El punto PLAPS corresponde con la intersección entre la línea transversal que continúa el punto BLUE inferior y la línea axilar posterior. El punto BLUE inferior corresponde con la línea antero-inferior del tórax. Se deberá utilizar la misma perpendicularidad y orientación longitudinal con respecto al tórax del paciente (Imagen 1).

Así identificaremos el diafragma en la zona lateral del campo explorado (estructura curva hiperecoica que se mueve con la respiración y se encuentra adyacente al pulmón), el propio pulmón (de aspecto “granulado”) y, a nivel infradiafragmático, encontraremos el hígado o el bazo según el hemitórax explorado (derecho e izquierdo, respectivamente) así como ambos riñones (Imagen 2).

Conociendo que el derrame pleural se encuentra entre las capas parietal y visceral de la pleura y que tiende a acumularse por gravedad en las zonas más declives del tórax, podremos ir descendiendo y ascendiendo en la pared torácica evaluando cada uno de los espacios intercostales hasta conocer la “altura” hasta la que llega el derrame pleural en cada paciente. De esta manera, en la pantalla del ecógrafo veríamos a nuestra derecha y nuestra izquierda cada costilla con su sombra acústica y entre ambas, las capas pleurales (Imagen 3).

Localización del derrame pleural:

El derrame pleural se visualiza como un espacio libre de ecos, es decir, anecoico o “negro”. Se sitúa entre las capas parietal y visceral de la pleura, es decir, supradiafragmático y extrapulmonar^3,4.

Si nos fijamos en la imagen 2, identificaremos los bordes del líquido pleural (los costales anterior y posterior; el diafragmático; y el pulmonar), así como las estructuras orgánicas comentadas con anterioridad (hígado, riñón). Es importante destacar que desde esta visión se puede diferenciar el líquido ascítico (infradiafragmático) del líquido pleural (supradiafragmático).

Por otro lado, si nos fijamos en la imagen 3, identificaremos los bordes del líquido pleural ubicados entre los espacios pleurales y las sombras acústicas de las costillas. A esto se le denomina “quad sign” o “signo del ‘quadrilátero’”.

Características dinámicas del líquido pleural:

Una vez localizado el derrame pleural, podemos valorar distintos signos dinámicos que nos ayudarán a aumentar la especificidad de nuestro estudio.

El principal signo dinámico que se puede apreciar en el estudio del derrame pleural es el “signo del sinusoide”. Con él vamos a apreciar cómo la pleura visceral se acerca a la pared costal con la inspiración. Lo vamos a poder obtener en la ventana pulmonar que obtenemos en la imagen 2. Si al modo bidimensional le aplicamos el modo M atravesando los tejidos blandos (piel, tejido celular subcutáneo, grasa y músculo), la pleura visceral, el derrame pleural y la pleura parietal, vamos a obtener una imagen en forma de ondas periódicas o sinusoides acompasadas con la inspiración y espiración del paciente. La suma del “quad sign” y el “signo del sinusoide” confirma el derrame pleural con una especificidad del 97%^3,4.

Otros signos accesorios pueden ser:

• El “signo de la medusa” o “jellyfish sign”, que traduce una atelectasia compresiva de un lóbulo pulmonar y que aparece con un movimiento oscilatorio o como una imagen móvil con aspecto de medusa que flota en el interior de un derrame pleural^3,4.
• El “signo del plancton” muestra imágenes hiperecogénicas y puntiformes en el seno del derrame pleural. Se mueven con el ciclo respiratorio o el latido cardíaco. Indican que ese líquido pleural tiene cierta densidad, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial^3,4.

Ecogenicidad del derrame pleural:

El análisis de la ecogenicidad del derrame pleural, así como cambios en su grosor o en las características del parénquima pulmonar, puede suponer información relevante en el diagnóstico diferencial. Las distintas ecogenicidades descritas en el líquido pleural son las siguientes⁴:

• Simple o anecogénico. Aspecto negro, uniforme y sin evidencia de ecos en el seno del derrame pleural.
• Homogéneamente ecogénico. Existe una ecogenicidad aumentada, pero de manera uniforme, en todo el espesor del derrame pleural por igual. Generalmente de manera puntiforme (signo del plancton).
• Ecogénico difuso o heterogéneo. En este caso la ecogenicidad estará aumentada, pero además presentará septos o tabiques. Esto será debido a la presencia de sangre, proteínas o tejido desvitalizado.

Estas características nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial del derrame pleural (exudado, trasudado, hemotórax, empiema o malignidad) como se describe en la Tabla 1.

Evaluación del volumen del derrame pleural:

La cuantía del derrame pleural, junto con la valoración clínica y la etiología del mismo, es uno de los factores más importantes a la hora de valorar la decisión de drenaje del mismo. Existen diferentes formas de estimar la cuantía del derrame pleural^4,5,6.

La forma más sencilla consiste en medir, al final de la espiración, la distancia entre las dos capas pleurales. Una separación superior a 45 mm en el hemitórax derecho y superior a 50 mm en el hemitórax izquierdo estima un volumen superior a 800 ml con una sensibilidad del 94% y 100%, respectivamente, aunque con una especificidad de un 76% y 67% respectivamente. Esta forma de estimación tiende a infraestimar grandes derrames (los superiores a 1400 ml)^5,6.

Derivado de lo previo, se describe una estimación más exacta cuando tomamos esa distancia arriba referida pero a nivel de la base pulmonar, en la línea axilar posterior y al final de la espiración. Además, el paciente debe estar en decúbito supino y con el tronco elevado 15º. El total de líquido pleural se estima con la siguiente fórmula: Volumen (ml) = 20 multiplicado por la separación en mm de pleura visceral y parietal^5,6.

Por último, se describe el “índice BLUE pleural”, utilizando la ventana ecográfica encontrada sobre el punto PLAPS (Imagen 1) y midiendo la distancia entre la línea pleural y pulmonar, con la siguiente estimación⁷:

• Hasta 0,3 cm: suponen 15-30 ml de líquido pleural.
• Hasta 1 cm: suponen 75-100 ml de líquido pleural.
• Hasta 2 cm: suponen 300-600 ml de líquido pleural.
• Entre 3-5 cm: suponen 1,5 – 2,5 L de líquido pleural.

No se debe encontrar una distancia superior a 5-7 cm. Esto puede indicar que la medición se está haciendo de manera incorrecta.

CONCLUSIONES

En la ecografía torácica, debemos tener en cuenta que la clínica es el factor determinante que va a ayudar a interpretar los datos obtenidos ecográficamente. Los signos son poco específicos, pero muy sensibles.

Para evaluar el derrame pleural podremos utilizar la sonda convex o microconvex. Colocaremos la misma en la línea axilar posterior e identificaremos el líquido como un espacio libre de ecos entre las capas parietal y visceral de la pleural (bajo el pulmón y sobre el diafragma). Recordad que también podemos utilizar la ventana intercostal en busca del signo del cuadrilátero. Otros signos que pueden ser de utilidad son el “signo del sinusoide”, el “signo de la medusa” o el “signo del plancton”.

La ecografía pulmonar puede ser útil para evaluar las características del líquido (exudado, trasudado, hemotórax, empiema o malignidad), así como estimar la cuantía del derrame.

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ANEXOS

IMAGEN 1. Punto BLUE inferior ⁴. Licencia: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

IMAGEN 2. Identificación de derrame pleural y estructuras. Diaphragm para diafragma; Pleural effusion, para derrame pleural; Lung consolidation para consolidación pulmonar. ⁴. Licencia: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

IMAGEN 3. Quad sign ⁷. Licencia: ttps://creativecommons.org/li-censes/by-nc/4.0/

TABLA 1. Diagnóstico diferencial del derrame pleural. Adaptado de Brogi et al ⁴. Licencia: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/