Abordaje integral de enfermería en el manejo del dolor torácico agudo en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Maite Diaz de Zerio Ruiz. Enfermera en Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Navarra, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
2. Ana Liroz Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.
3. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria, Servicio Navarro de Salud. Navarra, España.

RESUMEN

El dolor torácico agudo no traumático representa una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarias. Aunque solo entre el 10% y el 30% de los casos tiene un origen cardíaco, su diagnóstico clínico supone un desafío debido a la gran variedad de etiologías posibles, algunas con riesgo vital inminente. El objetivo de este trabajo es describir la valoración inicial de enfermería, la identificación de signos de inestabilidad, la estratificación del riesgo y el plan de cuidados estandarizado para optimizar la atención temprana. Se destaca la importancia de realizar un electrocardiograma en los primeros 10 minutos y la correcta vigilancia de complicaciones. El rol de enfermería es crucial en la detección de síntomas típicos para reducir el tiempo de respuesta ante patologías de riesgo vital.

PALABRAS CLAVE

Infarto del miocardio, urgencias médicas, atención de enfermería, dolor en el pecho.

ABSTRACT

Acute non-traumatic chest pain represents one of the most frequent reasons for consultation in hospital emergency departments. Although only 10% to 30% of cases have a cardiac origin, its clinical diagnosis is a challenge due to the wide variety of possible etiologies, some of which entail an imminent vital risk. The objective of this work is to describe the initial nursing assessment, identification of hemodynamic instability signs, risk stratification, and the standardized care plan to optimize early care. The importance of performing an electrocardiogram within the first 10 minutes and the correct monitoring for complications are highlighted. The nursing role is crucial in detecting typical and accompanying symptoms to reduce response time in life-threatening pathologies such as ischemic heart disease.

KEY WORDS

Myocardial infarction, emergencies, nursing care, chest pain.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor torácico agudo representa uno de los desafíos diagnósticos más complejos y recurrentes en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH). Se define como cualquier sensación álgica, malestar o presión localizada en el área anatómica comprendida entre el diafragma y la base del cuello. A nivel epidemiológico, esta entidad supone entre el 5% y el 20% de todas las urgencias médicas atendidas anualmente en España. La relevancia de este síntoma no radica únicamente en su elevada frecuencia, sino en su gran heterogeneidad etiológica, que abarca desde procesos benignos y autolimitados hasta patologías de altísima letalidad como el Síndrome Coronario Agudo (SCA), la disección aórtica, el tromboembolismo pulmonar (TEP) o el neumotórax a tensión.

A pesar de la alarma social y clínica que genera el dolor precordial, diversos estudios prospectivos indican que solo entre un 10% y un 30% de los pacientes que consultan en urgencias presentan finalmente un origen cardiogénico isquémico. No obstante, la prioridad absoluta en el entorno de urgencias debe ser el descarte sistemático de las causas «tiempo-dependientes». El papel de la enfermería en este proceso es determinante y estratégico, ya que constituye el primer eslabón en la cadena de supervivencia, asumiendo la responsabilidad del triaje, la detección de signos de alarma y la activación de los protocolos de actuación específicos como el «Código Infarto”¹.

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:

Para comprender el abordaje integral del dolor torácico, hay que analizar la inervación de las estructuras intratorácicas. El corazón, los pulmones, el esófago y los grandes vasos comparten vías aferentes sensoriales comunes que convergen en los mismos niveles espinales (C3 a D12). Esta convergencia explica por qué el dolor visceral torácico es a menudo mal localizado, sordo y se percibe de forma difusa o irradiada, dificultando su diferenciación clínica inicial.

Podemos clasificar las etiologías en tres grandes grupos fundamentales:

1. Causas Cardíacas Isquémicas: Incluyen la angina inestable y el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Se producen por un desequilibrio crítico entre el aporte de oxígeno y la demanda del miocardio, generalmente debido a una rotura de placa de ateroma y formación de trombo.
2. Causas Cardíacas No Isquémicas: Destacan la pericarditis aguda, que suele presentar un dolor pleurítico que mejora con la flexión del tronco, y la disección aórtica, caracterizada por un dolor desgarrador de inicio súbito².
3. Causas No Cardíacas: Incluyen el TEP (asociado a disnea y dolor pleurítico), patología esofágica, cuadros osteomusculares y trastornos de ansiedad que mimetizan la sintomatología coronaria³.

VALORACIÓN INICIAL Y TRIAJE DE ENFERMERÍA:

La valoración de enfermería en el área de triaje debe ser extremadamente ágil, idealmente sin exceder los 5 minutos desde el contacto inicial. El objetivo primordial es identificar signos de inestabilidad hemodinámica que requieran el paso inmediato al box de vitales. Se deben monitorizar y registrar de forma precisa las constantes vitales: Tensión Arterial (evaluando asimetrías entre ambos brazos), Frecuencia Cardíaca (identificación de arritmias), Saturación de Oxígeno y Frecuencia Respiratoria.

La anamnesis debe realizarse de forma dirigida mediante la técnica de las características del dolor. El dolor isquémico típico se describe como una opresión retroesternal (signo de Levine) que irradia a la mandíbula, hombros o brazo izquierdo. Un aspecto crítico que la enfermería debe investigar es el consumo de sustancias cardiotóxicas. El consumo de cocaína en pacientes jóvenes es una causa creciente de dolor torácico en urgencias, esta sustancia incrementa la demanda de oxígeno miocárdico y produce una vasoconstricción coronaria severa que puede derivar en un infarto transmural incluso en ausencia de enfermedad coronaria previa³.

Durante la valoración, se deben aplicar los diagnósticos estandarizados de la taxonomía NANDA para identificar respuestas humanas como el dolor agudo o la ansiedad ante el proceso patológico⁴.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y PRUEBAS DE LABORATORIO:

La determinación de biomarcadores cardíacos es el pilar central de la estratificación del riesgo en el SUH. Las troponinas de alta sensibilidad (I o T) son actualmente el estándar de oro, ya que permiten detectar la necrosis miocárdica de forma mucho más precoz que las enzimas clásicas (CPK o CK-MB). Enfermería debe garantizar una extracción limpia y un transporte urgente al laboratorio. Según los protocolos de «vía rápida», una determinación basal junto con una muestra seriada a las 1-3 horas permite descartar el evento coronario con una alta seguridad diagnóstica¹.

Además, en pacientes donde la sospecha clínica se orienta hacia un TEP, la determinación del Dímero D es fundamental debido a su alto valor predictivo negativo. Es responsabilidad del profesional de enfermería asegurar que el manejo de estas muestras sea eficiente para minimizar los tiempos de decisión médica y optimizar el flujo de pacientes en el servicio.

DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO:

La herramienta diagnóstica de elección y más coste-efectiva sigue siendo el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones que debe realizarse e interpretarse en un tiempo máximo de 10 minutos tras la llegada del paciente ¹. Las guías internacionales de la AHA y la ESC son taxativas: todo paciente con dolor torácico sospechoso debe tener un ECG realizado e interpretado en un tiempo máximo de 10 minutos tras cruzar la puerta del hospital. La enfermera no solo es responsable de la ejecución técnica impecable (evitando artefactos), sino de la identificación inmediata de signos de gravedad como la elevación del segmento ST, que implica una oclusión coronaria total y requiere reperfusión inmediata mediante angioplastia primaria o fibrinolisis. La correcta interpretación de estas pruebas permite a enfermería priorizar los cuidados en aquellos pacientes con mayor riesgo de deterioro agudo³.

COMPLICACIONES POTENCIALES Y VIGILANCIA ENFERMERA:

Durante la estancia en el box de observación o vitales, el paciente debe ser monitorizado continuamente. Las complicaciones en el IAM pueden ser súbitas y fatales:

• Arritmias letales: La fibrilación ventricular es la causa principal de parada cardiorrespiratoria en las primeras horas del infarto.
• Fallo de bomba: El personal de enfermería debe vigilar la aparición de estertores crepitantes, ortopnea o edemas, signos inequívocos de insuficiencia cardíaca aguda.
• Shock Cardiogénico: Es el grado máximo de fallo ventricular, manifestado por hipotensión mantenida, frialdad distal, sudoración profusa y alteración del estado de conciencia³.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO (NANDA, NIC, NOC):

El núcleo de la intervención profesional se basa en la aplicación del proceso enfermero:

1. Dolor agudo [00132]: Relacionado con isquemia miocárdica. Intervención NIC [1400] Manejo del dolor: Administración de oxigenoterapia (si SatO2 <94%), canalización de dos vías venosas periféricas y administración de analgesia opioide según prescripción. Reevaluación constante mediante la escala eva ^4,5,6.
2. Ansiedad [00146]: Relacionada con la amenaza del estado de salud y el entorno hospitalario. Intervención NIC [5820] Disminución de la ansiedad: El control del estrés es vital para reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Se debe proporcionar información clara y un ambiente de calma^4,5,6.
3. Riesgo de disminución del gasto cardíaco [00029]: Relacionado con la alteración del ritmo cardíaco. Intervención NIC [6680] Monitorización de signos vitales: Vigilancia estrecha de la presión arterial media y el ritmo cardíaco en el monitor para detectar bradicardias o taquiarritmias peligrosas^4,5,6.

CONCLUSIÓN

La gestión del dolor torácico en urgencias es un proceso multidisciplinar de alta intensidad donde la enfermera ejerce una función de gestión y vigilancia crítica. La evidencia demuestra que la identificación temprana de los síntomas y el estricto cumplimiento de los objetivos de tiempo (ECG <10 min) reducen drásticamente la morbi-mortalidad hospitalaria. En conclusión, un abordaje protocolizado, basado en guías de práctica clínica y ejecutado con rigor técnico, permite optimizar los recursos y garantizar la máxima seguridad del paciente en una situación de riesgo vital.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2021,78(22):e187–e285.
2. Chiabrando JG, Bonaventura A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2020,75(1):76-92.
3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 7ª ed. Barcelona: Elsevier, 2023.
4. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier, 2018.
6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier, 2018.

ANEXOS

Tabla 1: Signos de inestabilidad hemodinámica:

Tabla 2: Diagnóstico diferencial según etiología:

Tabla 3: Clasificación CCS de la Angina:

Tabla 4: Plan de Cuidados NANDA-NIC-NOC