Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.93.59.001
AUTORES
- June García Bascones. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Pablo Aragón Muñoz. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Laura Valderas Monge. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Nerea García De Vicuña Bilbao. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Maddi Taboada Palacios. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Maider Olaizola Guerrero. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
- Enara Echauri Carlos. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
RESUMEN
La endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus es una entidad de alta mortalidad, cuyo reconocimiento precoz resulta determinante para mejorar el pronóstico. Presentamos el caso de un varón de 54 años que acudió inicialmente a atención primaria por síndrome febril con artromialgias, lesiones hemorrágicas en extremidades y malestar general, siendo tratado de forma sintomática durante una semana.
Ante la persistencia del cuadro, ingresó en Medicina Interna, donde los hemocultivos confirmaron bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin-sensible. La aparición de inestabilidad hemodinámica y el ecocardiograma transesofágico revelaron endocarditis sobre válvula mitral nativa con insuficiencia mitral severa y obstrucción dinámica del ventrículo izquierdo. Fue sometido a cirugía cardiaca urgente con sustitución valvular mitral mecánica.
El estudio de imagen postquirúrgico objetivó embolismos múltiples cerebrales, esplénicos, hepáticos y renales. La evolución fue tórpida, con fracaso multiorgánico progresivo, shock refractario y coma estructural, falleciendo tras más de una semana de tratamiento intensivo.
El caso subraya la necesidad de considerar la endocarditis infecciosa ante un síndrome febril con bacteriemia por S. aureus y manifestaciones sistémicas, y la importancia de un diagnóstico ecocardiográfico precoz para optimizar el manejo.
PALABRAS CLAVE
Endocarditis bacteriana, staphylococcus aureus, embolia, insuficiencia de la válvula mitral, bacteriemia.
ABSTRACT
Infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus carries high mortality, and early recognition is essential to improve outcomes. We report the case of a 54-year-old man who initially consulted his primary care physician for a febrile syndrome with arthromyalgias, hemorrhagic skin lesions on the extremities, and general malaise, receiving symptomatic treatment for one week.
Due to persistent symptoms, the patient was admitted to Internal Medicine. Blood cultures confirmed methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteremia. Hemodynamic deterioration prompted urgent transesophageal echocardiography, which revealed infective endocarditis on the native mitral valve with severe mitral regurgitation and dynamic left ventricular outflow obstruction. Emergency cardiac surgery with mechanical mitral valve replacement was performed.
Postoperative imaging demonstrated multiple embolic infarcts involving the brain, spleen, liver, and kidneys. The clinical course was complicated by progressive multiorgan failure, refractory vasodilatory and septic shock, and structural coma. The patient died after more than one week of intensive care.
This case highlights the need to consider infective endocarditis in the setting of Staphylococcus aureus bacteremia with systemic manifestations, and underscores the importance of early echocardiographic diagnosis to guide management.
KEY WORDS
Endocarditis, bacterial, staphylococcus aureus, embolism, mitral valve insufficiency, bacteremia.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave con una incidencia estimada de 3-10 casos por 100.000 habitantes y año en los países desarrollados1. A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, la mortalidad hospitalaria se mantiene entre el 15 y el 30%, y puede superar el 50% en las formas más graves con afectación valvular izquierda y compromiso hemodinámico2.
Staphylococcus aureus se ha consolidado como el microorganismo más frecuentemente implicado en la EI en series recientes, desplazando a los estreptococos viridans3. Su elevada virulencia, capacidad de adherencia al endotelio dañado y producción de toxinas lo convierten en un patógeno especialmente agresivo, asociado a mayor destrucción valvular, mayor tasa de complicaciones embólicas y peor pronóstico4. La bacteriemia por S. aureus sin foco claro debe considerarse siempre una endocarditis hasta que se demuestre lo contrario, y obliga a la realización de ecocardiograma de forma precoz1,5.
El diagnóstico de EI se apoya en los criterios de Duke modificados, que integran criterios clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos5. Sin embargo, la presentación inicial puede ser inespecífica —fiebre, artromialgias, malestar general—, lo que favorece el retraso diagnóstico, especialmente en el nivel de atención primaria. Las manifestaciones cutáneas periféricas como los nódulos de Osler, las lesiones de Janeway o las hemorragias subungueales, cuando están presentes, constituyen señales de alarma que no deben obviarse2.
Presentamos el caso de un varón sin valvulopatía conocida que debutó con un síndrome febril sistémico atribuido inicialmente a un proceso infeccioso banal, cuyo diagnóstico definitivo de EI por S. aureus meticilin-sensible (SAMS) se estableció tras bacteriemia documentada y deterioro hemodinámico progresivo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 54 años, enfermero, sin hábitos tóxicos. Como antecedentes personales relevantes presentaba hipertensión arterial en tratamiento con losartán. Dos meses antes había sido intervenido del ligamento cruzado de rodilla derecha, con recuperación sin complicaciones. Negaba intervenciones o manipulaciones dentales recientes, viajes al extranjero, contacto con animales, picaduras de insectos, salidas a zonas rurales o consumo de alimentos en mal estado.
Una semana antes del ingreso inició malestar general, fiebre de hasta 39°C sin escalofríos y artromialgias intensas de predominio en hombros, rodillas, muñecas y articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas, sin artritis franca objetivada. Su médico de atención primaria lo valoró en varias ocasiones, pautando antiinflamatorios, antitérmicos y relajantes musculares. Con este tratamiento la fiebre descendió a 37°C, pero persistió la sensación distérmica. En ningún momento refirió odinofagia, rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea ni síndrome miccional. La cefalea era ocasional y en relación a los picos febriles.
El paciente refirió la aparición de nódulos dolorosos en la articulación interfalángica del primer dedo de la mano derecha y lesiones hemorrágicas puntiformes en los pies. No presentaba rash cutáneo ni palpación de masas a ningún nivel.
Ante la persistencia del síndrome febril, acudió a urgencias donde la analítica evidenció elevación de reactantes de fase aguda. Se decidió ingreso en Medicina Interna para completar el estudio etiológico. A su llegada a planta el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. La exploración física era llamativamente anodina salvo por la presencia de lesiones hemorrágicas milimétricas en el pulpejo de los dedos de la mano derecha y de ambos pies. No se objetivaron adenopatías ni soplos cardíacos de nueva aparición.
La analítica sanguínea mostró elevación de PCR, procalcitonina y leucocitosis, hipertransaminasemia y trombocitopenia. El sedimento urinario evidenció leucocituria, proteinuria y hematuria. Se extrajeron dos tandas de hemocultivos y urocultivo, y se solicitaron ecografía abdominopélvica y ecocardiograma transtorácico. Pocas horas después, el servicio de microbiología notificó crecimiento de S. aureus en todos los frascos de hemocultivos, identificado posteriormente como meticilin-sensible. Se inició antibioterapia combinada con daptomicina y cefazolina.
En las horas siguientes el paciente presentó un deterioro hemodinámico progresivo con hipotensión arterial, taquicardia, tendencia al sueño y ascenso de los parámetros inflamatorios, con aparición de coagulopatía y acidosis metabólica hiperlactacidémica. Se realizó TAC craneal urgente que no mostró hallazgos agudos. El ecocardiograma transtorácico urgente resultó no concluyente para endocarditis, por lo que se procedió a ecocardiograma transesofágico, que reveló una severa infiltración e inflamación del velo posterior mitral con insuficiencia mitral severa y obstrucción dinámica grave del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Ante la situación de fracaso multiorgánico secundario a endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa con insuficiencia mitral severa e inestabilidad hemodinámica refractaria, se contactó de urgencia con Medicina Intensiva y Cardiología. Dado el compromiso hemodinámico progresivo y la afectación estructural valvular grave, el equipo multidisciplinar decidió la intervención quirúrgica emergente con sustitución de la válvula mitral por prótesis mecánica. El paciente fue trasladado a la UCI en el postoperatorio inmediato.
El TAC corporal realizado en el postoperatorio objetivó infartos embólicos subagudos cerebrales en múltiples territorios, así como infartos esplénicos, hepáticos y renales, confirmando la diseminación embólica sistémica característica de la EI por S. aureus. La evolución en UCI fue progresivamente desfavorable, con desarrollo de disfunción multiorgánica grave que incluía shock distributivo refractario con necesidad de cuatro agentes vasopresores simultáneos, coagulopatía severa con requerimiento transfusional, fallo respiratorio hipoxémico y coma de origen estructural.
Tras más de una semana de tratamiento intensivo máximo, y teniendo en cuenta la extensión del daño orgánico irreversible, se acordó la limitación del esfuerzo terapéutico. El paciente falleció a consecuencia del fracaso multiorgánico.
DISCUSIÓN
El caso presentado ejemplifica las consecuencias del retraso diagnóstico en la endocarditis infecciosa, una enfermedad en la que cada hora de demora puede ser determinante. La presentación inicial (síndrome febril con artromialgias en un paciente sin valvulopatía conocida) es clínicamente inespecífica y susceptible de ser atribuida a cuadros infecciosos de menor gravedad, lo que justifica un elevado índice de sospecha en la evaluación del paciente febril en todos los niveles asistenciales.
Las manifestaciones periféricas presentes desde el inicio (los nódulos en la articulación interfalángica proximal del primer dedo y las lesiones hemorrágicas puntiformes en los pies) son altamente sugestivas de fenómenos vasculíticos o embólicos propios de la EI. Los nódulos de Osler, lesiones dolorosas debidas a depósito de inmunocomplejos, y las lesiones de Janeway, manchas hemorrágicas no dolorosas de origen embólico, forman parte de los criterios menores de Duke y debieron haber orientado precozmente hacia el diagnóstico5. Su reconocimiento en el nivel de atención primaria o en urgencias podría haber acortado el intervalo diagnóstico.
Los criterios de Duke modificados, vigentes en las guías actuales de la ESC1, integran criterios mayores (hemocultivos positivos con microorganismo típico y evidencia ecocardiográfica de endocarditis) con criterios menores como fiebre, fenómenos vasculares, fenómenos inmunológicos y factores predisponentes. En este paciente, la bacteriemia por S. aureus en múltiples frascos de hemocultivos, la evidencia ecocardiográfica de afectación valvular, las lesiones cutáneas periféricas y la alteración del sedimento urinario constituían criterios suficientes para un diagnóstico definitivo de EI5.
Staphylococcus aureus es actualmente el microorganismo más frecuente en la EI en series contemporáneas, con una mortalidad hospitalaria que puede superar el 40% en las formas sobre válvula izquierda3,4. Su capacidad de producir enzimas destructoras del tejido valvular, biofilm y toxinas como la leucocidina de Panton-Valentine explica la rápida progresión hacia la destrucción valvular y la embolización sistémica. Toda bacteriemia por S. aureus, independientemente del foco aparente, debe considerarse potencialmente endocardítica y motivar la realización de ecocardiograma en las primeras 24-48 horas del diagnóstico1,4.
La elección entre ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE) tiene implicaciones diagnósticas directas. El ETT tiene una sensibilidad limitada para la detección de vegetaciones, especialmente en pacientes con ventana acústica subóptima o lesiones de pequeño tamaño, situándose entre el 40-63%1. El ETE, con una sensibilidad superior al 90%, está indicado cuando el ETT es negativo o no concluyente en presencia de alta sospecha clínica, o cuando se sospechan complicaciones como abscesos perivalvulares, fístulas o afectación de prótesis valvulares1,5. En este caso, el ETE fue determinante para el diagnóstico y la toma de decisión quirúrgica.
Las indicaciones de cirugía urgente en la EI incluyen la insuficiencia cardíaca por disfunción valvular grave, la infección no controlada con absceso o fístula, y la embolización recurrente o vegetaciones de gran tamaño1. La presencia de insuficiencia mitral severa con compromiso hemodinámico refractario en este paciente constituía una indicación quirúrgica de clase I. Sin embargo, la cirugía emergente en el contexto de fracaso multiorgánico establecido conlleva una mortalidad perioperatoria muy elevada, lo que subraya que la decisión quirúrgica debe anticiparse antes de que el deterioro sea irreversible6.
Los embolismos sistémicos constituyen la complicación extracardíaca más frecuente de la EI, afectando hasta al 25-50% de los pacientes y con especial predilección por el sistema nervioso central, el bazo y los riñones cuando la válvula afectada es la mitral o la aórtica2. La detección en el TAC postoperatorio de infartos cerebrales, esplénicos, hepáticos y renales confirmó la carga embólica sistémica de este caso, probablemente ya presente antes de la intervención. El riesgo embólico es máximo en los primeros días de tratamiento antibiótico y disminuye progresivamente con la negativización de los hemocultivos y la reducción del tamaño de las vegetaciones1.
CONCLUSIONES
La endocarditis infecciosa por S. aureus es una emergencia médica con elevada mortalidad cuyo diagnóstico precoz es el principal determinante del pronóstico. La presencia de bacteriemia por este microorganismo, combinada con fiebre prolongada y manifestaciones periféricas sugestivas como petequias, nódulos o lesiones hemorrágicas en extremidades, debe motivar la realización inmediata de ecocardiograma.
El ecocardiograma transesofágico es la técnica de elección ante sospecha de EI con ETT no concluyente, y su resultado puede ser determinante tanto para el diagnóstico como para la indicación quirúrgica. La demora en su realización, como ilustra este caso, puede impedir una intervención oportuna antes de que el deterioro multiorgánico sea irreversible.
El reconocimiento de los criterios de Duke en el nivel de urgencias y de atención primaria, y la integración del clínico en el equipo multidisciplinar que incluye cardiología, cirugía cardiaca y medicina intensiva, son elementos esenciales para mejorar los resultados en esta enfermedad.
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