Miocarditis inducida por clozapina en paciente joven con trastorno esquizoafectivo: a propósito de un caso y revisión de la literatura

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.33.81.002

AUTORES

1. Nerea García De Vicuña Bilbao. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
2. Maddi Taboada Palacios. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
3. Maider Olaizola Guerrero. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
4. Enara Echauri Carlos. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
5. June García Bascones. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
6. Pablo Aragón Muñoz. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.
7. Laura Valderas Monge. Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario de Navarra. España.

RESUMEN

Introducción: La miocarditis inducida por clozapina es una complicación infrecuente pero potencialmente grave del tratamiento antipsicótico. Aunque su incidencia exacta es difícil de establecer, se estima que ocurre principalmente en las primeras semanas tras el inicio del fármaco. El diagnóstico supone un reto clínico, dado que la presentación puede ser subclínica o inespecífica, y el contexto psiquiátrico puede enmascarar los síntomas.

Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 38 años con trastorno esquizoafectivo que, durante un ingreso en Psiquiatría por descompensación maníaca, desarrolló fiebre, desaturación, diarrea y elevación de marcadores de daño miocárdico (troponina I 658 ng/l, proBNP 1.500 pg/ml) y reactantes de fase aguda (PCR 192 mg/l), en el contexto de la introducción reciente de clozapina hasta dosis de 200 mg/día. La ecocardiografía transtorácica mostró función biventricular conservada sin valvulopatías significativas. El estudio etiológico infeccioso, autoinmune e imagen fue negativo. Ante la sospecha de miocarditis inducida por clozapina, se procedió a la reducción progresiva y posterior suspensión del fármaco, con mejoría clínica y analítica mantenida en los días siguientes. La reintroducción del tratamiento antipsicótico se realizó con risperidona y paliperidona en inyectable de larga duración, con adecuada tolerancia.

Conclusiones: La miocarditis por clozapina debe considerarse ante cualquier cuadro febril, elevación de troponinas o síntomas cardiorrespiratorios en pacientes que han iniciado recientemente este fármaco. El diagnóstico precoz y la retirada inmediata del fármaco son determinantes para evitar complicaciones graves. La decisión de reintroducción debe individualizarse y realizarse en centros especializados con monitorización estrecha.

PALABRAS CLAVE

Miocarditis, clozapina, antipsicóticos, efectos adversos, trastorno esquizoafectivo.

ABSTRACT

Introduction: Clozapine-induced myocarditis is a rare but potentially serious complication of antipsychotic treatment. Although its exact incidence is difficult to establish, it is estimated to occur primarily within the first weeks after drug initiation. Diagnosis poses a clinical challenge, as presentation may be subclinical or non-specific, and the psychiatric context may mask symptoms.

Case report: We present the case of a 38-year-old male with schizoaffective disorder who, during a psychiatric admission for manic decompensation, developed fever, oxygen desaturation, diarrhoea and elevation of myocardial damage markers (troponin I 658 ng/L, proBNP 1,500 pg/mL) and acute-phase reactants (CRP 192 mg/L), in the context of recent introduction of clozapine up to 200 mg/day. Transthoracic echocardiography showed preserved biventricular function with no significant valvulopathies. Infectious, autoimmune and imaging workup was negative. Given the suspicion of clozapine-induced myocarditis, the drug was progressively reduced and subsequently discontinued, with sustained clinical and biochemical improvement in the following days. Antipsychotic treatment was reintroduced with risperidone and long-acting injectable paliperidone, with adequate tolerability.

Conclusions: Clozapine-induced myocarditis should be considered in any patient presenting with fever, troponin elevation or cardiorespiratory symptoms who has recently started this drug. Early diagnosis and immediate drug withdrawal are key to preventing serious complications. The decision to rechallenge must be individualised and carried out in specialised centres with close monitoring.

KEY WORDS

Myocarditis, clozapine, antipsychotic agents, adverse effects, schizoaffective disorder.

INTRODUCCIÓN

La clozapina es un antipsicótico atípico de segunda generación que se reserva habitualmente para pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo refractario a otros tratamientos¹. Su eficacia superior en la reducción de síntomas positivos y negativos, así como en la prevención de conductas suicidas, la convierte en el fármaco de referencia en este subgrupo de pacientes².

Sin embargo, clozapina presenta un perfil de efectos adversos relevante que incluye, entre otros, agranulocitosis, convulsiones, síndrome metabólico y, menos frecuentemente, complicaciones cardiovasculares graves como miocarditis y miocardiopatía³. La miocarditis inducida por clozapina (MIC) fue descrita por primera vez en la década de 1970⁴ y, aunque su incidencia se estima en torno al 0,7–1,2% de los pacientes tratados, esta cifra podría estar infraestimada dada la dificultad diagnóstica y el infradiagnóstico en el entorno psiquiátrico³.

La mayoría de los casos de MIC ocurren durante las primeras cuatro semanas de tratamiento o tras escaladas rápidas de dosis⁵. La fisiopatología no está completamente esclarecida, pero se han propuesto mecanismos inmunomediados (hipersensibilidad de tipo I y IV), así como efectos catecolaminérgicos directos sobre el miocardio³. La presentación clínica puede ser subclínica o manifestarse con fiebre, taquicardia, malestar general, disnea y elevación de troponinas y marcadores inflamatorios⁵.

El diagnóstico temprano y la retirada inmediata del fármaco son fundamentales para evitar la progresión hacia insuficiencia cardiaca, miocardiopatía dilatada o muerte súbita⁶. Presentamos un caso de MIC en un varón joven con trastorno esquizoafectivo, diagnosticado en el contexto de un ingreso psiquiátrico, con el objetivo de ilustrar las claves diagnósticas y el manejo terapéutico de esta entidad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 38 años con antecedente de trastorno esquizoafectivo en seguimiento por Psiquiatría, en tratamiento previo con olanzapina 10 mg y valproato 1.300 mg/día. Ingresó en la Unidad de Psiquiatría el 28 de agosto por descompensación psicopatológica de tipo maníaco. Ante la refractariedad a los tratamientos habituales y los antecedentes de intolerancia a otros antipsicóticos, se inició clozapina con escalada progresiva de dosis, alcanzando 200 mg/día el día 9 de septiembre.

El día 11 de septiembre presentó un episodio febril de 38 °C con tiritona que no cedió con antitérmicos. El día 14 de septiembre repitió pico febril de hasta 39 °C con desaturación hasta el 91%, por lo que se solicitó valoración urgente al equipo de guardia de Medicina Interna.

En la analítica de urgencias destacaban: anemia (hemoglobina 12,8 g/dl, con hemoglobina previa de 15 g/dl el día 11 de septiembre), neutrofilia aislada (8 × 10⁹/l), INR 1,38, dímero D 3.000 ng/ml, PCR 192 mg/l con procalcitonina normal, hipoproteinemia (52 g/l) e iones en rango. En la orina se objetivó proteinuria (100 mg/dl) y hematíes, con nitritos negativos y estearasa 25, pendiente de urocultivo. La troponina I fue de 376 ng/l y el pro-BNP de 1.500 pg/ml.

La radiografía de tórax mostró pinzamiento de ambos senos costofrénicos con patrón de redistribución vascular. La angio-TC torácica descartó tromboembolismo pulmonar y evidenció derrame pleural bilateral con reflujo en venas suprahepáticas, hallazgos sugestivos de insuficiencia cardiaca. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal con ondas T negativas aisladas en III y V1, sin elevación del segmento ST ni criterios de isquemia aguda.

La ecocardiografía transtorácica realizada a pie de cama por Cardiología no mostró vegetaciones ni insuficiencias valvulares significativas, con función biventricular conservada, presión sistólica de arteria pulmonar normal y vena cava inferior dilatada (25 mm). En la interconsulta formal de Cardiología del día 15 de septiembre se confirmó la normalidad de la función cardiaca y se concluyó que el cuadro probablemente era secundario a otra causa sistémica, recomendando ampliar el estudio (fiebre sin foco, hepatomegalia no valorada). La seriación de troponinas mostró una elevación progresiva hasta 658 ng/l.

Ante estos hallazgos, el día 16 de septiembre se solicitó interconsulta al Servicio de Medicina Interna para estudio de fiebre durante el ingreso psiquiátrico. El paciente refería náuseas, dolor abdominal y diarrea líquida amarillenta (cuatro deposiciones diarias) desde el inicio de la fiebre, sin ictericia, acolia, coluria, prurito, disnea, tos ni clínica miccional.

El estudio complementario ampliado mostró: hemoglobina 13,2 g/dl, leucocitos 10.000/μl (neutrófilos 7.300/μl), plaquetas 252.000/μl, función renal conservada, perfil hepatobiliar normal, déficit de ácido fólico, PCR 122 mg/l en descenso. Las serologías para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y virus herpes simple tipo 1 y 6 resultaron positivas para infección pasada, con inmunización frente a virus de la hepatitis B y el resto negativas. La autoinmunidad fue negativa. Los hemocultivos, coprocultivo, urocultivo y la PCR de virus respiratorios resultaron negativos. La ecografía abdominal del día 18 de septiembre fue normal, con vesícula contraída.

Dado el contexto clínico —inicio de clozapina dos semanas antes de la aparición del cuadro, escalada rápida hasta 200 mg/día, fiebre, elevación de troponinas y PCR, con exclusión de causa infecciosa, autoinmune y embólica— se estableció el diagnóstico de miocarditis inducida por clozapina.

El Servicio de Psiquiatría procedió a la reducción progresiva de clozapina (de 200 mg a 150 mg, posteriormente a 100 mg y finalmente a suspensión completa). Dos días tras la retirada, el paciente presentó mejoría del estado general, con persistencia de diarrea en menor frecuencia y cantidad, y descenso progresivo de los marcadores inflamatorios y de daño miocárdico.

La suspensión del tratamiento antipsicótico se acompañó de reaparición del tono hipertímico y de ideas delirantes megalomaníacas. Se reintrodujo tratamiento antipsicótico con risperidona, con intención de escalar a inyectable de larga duración (ILD) mensual para asegurar el cumplimiento. Ante la negativa del paciente y su familia al ILD por miedo a efectos secundarios, se mantuvo risperidona oral junto con el ajuste de valproato a 1.500 mg/día para alcanzar niveles terapéuticos.

DISCUSIÓN

El caso presentado ilustra de forma paradigmática las dificultades diagnósticas de la miocarditis inducida por clozapina en el contexto de un ingreso psiquiátrico. La aparición de fiebre, elevación de troponinas y PCR, en un paciente que había iniciado clozapina recientemente con escalada rápida de dosis, debería despertar siempre la sospecha de esta complicación.

La MIC es una reacción adversa grave pero con frecuencia subdiagnosticada⁵. En la mayoría de las series, el cuadro debuta entre los días 10 y 21 de tratamiento, coincidiendo con las escaladas de dosis³. En nuestro caso, los primeros síntomas aparecieron en la segunda semana tras alcanzar la dosis de 200 mg/día, lo que es consistente con la bibliografía publicada. La fisiopatología más aceptada propone un mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE (tipo I), con infiltración eosinofílica del miocardio, aunque también se han descrito mecanismos de hipersensibilidad tardía (tipo IV) y efectos catecolaminérgicos directos que aumentan la demanda miocárdica de oxígeno³.

Desde el punto de vista diagnóstico, la elevación de troponinas es el marcador más sensible y debe monitorizarse de forma sistemática en todos los pacientes que inicien clozapina⁶. La European Medicines Agency (EMA) y diversas guías de práctica clínica recomiendan la determinación seriada de troponina y PCR durante las primeras cuatro semanas de tratamiento⁵. En nuestro caso, aunque la ecocardiografía fue normal, esto no descarta el diagnóstico de MIC, ya que la función ventricular puede estar preservada en fases tempranas, siendo la resonancia magnética cardiaca el estándar de referencia para confirmar la inflamación miocárdica⁶.

El diagnóstico diferencial incluyó causas infecciosas (virales, bacterianas), autoinmunes y tromboembólicas, que fueron sistemáticamente descartadas mediante el estudio complementario ampliado. La ausencia de antígenos virales activos, la autoinmunidad negativa, la angio-TC sin TEP y la normalidad de la ecografía abdominal orientaron el diagnóstico hacia la MIC por exclusión, reforzado por la mejoría clínica y analítica tras la retirada del fármaco: el denominado criterio ex juvantibus o «navaja de Ockham» que da nombre a esta presentación.

La cuestión de la reintroducción de clozapina tras una MIC es uno de los temas más debatidos en la literatura psiquiátrica y cardiológica⁶. Aunque la reexposición puede considerarse en pacientes con esquizofrenia refractaria en los que los beneficios superen ampliamente los riesgos, debe realizarse en centros especializados, con monitorización estrecha y consentimiento informado explícito⁶. En nuestro caso, la estabilización clínica fue posible con risperidona oral sin necesidad de reintroducir clozapina, lo que representa una alternativa razonable cuando la clínica psicótica responde a otros antipsicóticos.

CONCLUSIONES

La miocarditis inducida por clozapina es una complicación potencialmente grave que debe ser sospechada de forma sistemática en todo paciente que inicie este fármaco y presente fiebre, elevación de troponinas o síntomas cardiorrespiratorios, especialmente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento o tras escaladas de dosis.

El diagnóstico requiere la exclusión activa de otras causas mediante estudio infeccioso, autoinmune e imagen cardiorrespiratoria. La ecocardiografía puede ser normal en fases precoces, siendo la resonancia magnética cardiaca el estándar diagnóstico de referencia.

La retirada precoz de clozapina es determinante para el pronóstico. La reintroducción debe valorarse de forma individualizada y restrictiva, únicamente en el contexto de esquizofrenia refractaria y con monitorización especializada. La implementación de protocolos de vigilancia sistemática con troponina y PCR en los servicios de Psiquiatría podría contribuir a la detección precoz de esta complicación y a la reducción de su morbimortalidad.

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