Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.52.15.002
AUTORES
- Pablo Diego Previtera González. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur – Hospital Clínico Zaragoza.
- Carlos Murillo Arribas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
- Jorge Romero Martínez. Radiólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
- Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
RESUMEN
A propósito de un caso presentaremos un paciente que consulta por episodios repetidos de cefalea que no mejora con tratamientos antiinflamatorios y analgésicos de primera línea terapéutica, refiriendo en consulta de control dificultad para hablar, problemas de memoria, debilidad generalizada y dificultad para caminar, motivo por el cual, se deriva a Urgencias para realización de prueba de imagen que evidenció lesiones ocupantes de espacio cerebrales (LOES), finalmente diagnosticadas de metástasis cerebrales de un tumor primario de pulmón previamente en remisión.
PALABRAS CLAVE
Cefalea de tipo tensional, migraña sin aura, neoplasias cerebrales.
ABSTRACT
We present a case of a patient who consulted for repeated episodes of headache that did not improve with anti-inflammatory and analgesic treatments of first line therapy, referring in control consultation difficulty in speaking, memory problems, generalized weakness and difficulty in walking, for which reason, he was referred to the Emergency Department for an imaging test that showed brain space occupying lesions (LOES), finally diagnosed as brain metastases of a primary lung tumor previously in remission.
KEY WORDS
Tension-type headache, migraine without aura, brain neoplasms.
INTRODUCCIÓN
Planteamos la importancia de la valoración presencial, de una paciente que consultaba vía telefónica por cefalea de varios días de evolución y que no deseaba acudir a consulta, queriendo solamente medicación que le quitase la cefalea y tras varias consultas telefónicas, se la citó de forma presencial, donde se evidenció afectación neurológica, acabando ingresada pendiente de ampliar estudio por sospecha de metástasis cerebral.
Además, la paciente no refería sus antecedentes médicos previos, que incluían neoplasia de pulmón que requirió: radioterapia, quimioterapia y cirugía.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 47 años, que consulta por cefalea de varias semanas de evolución, que no mejoraba con la toma de antiinflamatorios y analgésicos.
La paciente vive en España desde hace 10 años, de nacionalidad rumana, está casada y tiene dos hijos.
Presentaba como antecedentes médicos: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, anemia ferropénica, insuficiencia venosa crónica, lumbalgia recidivante, así como adenocarcinoma de pulmón, que requirió radioterapia, cirugía y quimioterapia. No refería alergias médicas conocidas.
Como antecedentes quirúrgicos de relevancia presentaba: apendicectomía, EBUS en pulmón derecho, así como lobectomía del lóbulo superior derecho y del lóbulo medio por adenocarcinoma de pulmón.
Exfumadora desde hace cuatro años, de 10-15 cigarrillos al día durante 20 años.
Consulto vía telefónica por cefalea de varios de días de evolución, refiriendo dolor constante a lo largo de todo el día, sin despertarle por la noche, ni cambiar con los movimientos, además últimamente refiere astenia e hiporexia. Trabaja en un matadero y no presenta traumatismo previo, ni padece más estrés del habitual.
No ha presentado fiebre, ni náuseas, ni vómitos, ni síntomas de infección de la vía urinaria.
Inicialmente se pauta tratamiento vía oral con Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas y se le cita de manera no presencial. Tras dos días se realiza consulta telefónica y comenta que el dolor ya no es continuo pero que no persiste y sigue cansada, por lo que se decide suspender ibuprofeno y se pauta Naproxeno 500 mg cada 12 horas, además, se solicita análisis de sangre que se hará en una semana por necesidades de la paciente, consultando cita telefónica a petición de la paciente, la cual, no desea acudir al centro de salud porque no quiere faltar al trabajo.
Se le llama a los tres días y comenta que el dolor ha empeorado y solicita medicación más potente para poder continuar trabajando, explicándole los riesgos que implica medicar sin realizar una exploración física adecuada, decidiéndose añadir Nolotil 575 mg cada 8 horas y que acuda a consulta de forma presencial lo antes posible.
Acude a consulta a los dos días acompañada por su marido, presentando deterioro del estado general con marcha lenta y con torpeza motora, sin mejora de su cefalea. El marido refiere que la ve peor, más torpe y que por momentos no se entiende lo que habla.
A la exploración presenta constantes dentro de los parámetros de la normalidad, está consciente, pero con desorientación temporal, pupilas isocóricas y normorreactivas, leve disartria con heminegligencia izquierda, dificultad para realizar órdenes simples y marcha inestable, con ensanchamiento de la base de sustentación.
Dada la mala evolución clínica se decide derivar a Urgencias del hospital para realización de pruebas de imagen y ampliación del estudio de la cefalea.
En Urgencias se solicita análisis de sangre, el cual presentaba alteración del hemograma con hemoglobina 11,2 mg/dL y volumen corpuscular medio de 75 fl, hiponatremia de 130 mmol/L y proteína C reactiva de 118 mg/L, por lo que se solicita una tomografía computarizada (TC) craneal urgente (fig. 1). La TC (imágenes 1 y 2) mostró lesiones ocupantes de espacio supra e infratentoriales derechas, con marcado edema perilesional sugestivas de metástasis, asociando marcado efecto de masa, que producía herniación subfalciana secundaria hacia el lado izquierdo.
Debido a los hallazgos radiológicos, junto con la mala respuesta a analgésicos de primera línea, se decide ingreso para manejo del dolor y ampliar estudio con análisis de sangre con marcadores tumorales, resonancia magnética cerebral y TC de cuerpo completo.
Tras el estudio completo se hallaron mas lesiones en el abdomen, biopsiando una de ellas, confirmando la anatomía patológica lesiones metastásicas, en relación con su antecedente de adenocarcinoma pulmonar.
DISCUSIÓN
La paciente de nuestro caso clínico restó importancia a los síntomas que presentaba, siendo reacia a acudir a la consulta médica, lo que impedía la valoración presencial y la correcta exploración sistemática por órganos.
La cefalea es un diagnóstico fundamentalmente clínico, basado en la exploración física del paciente1, pudiéndose apoyar en las pruebas de imagen2.
Nuestra paciente además de la cefalea tenía hiporexia, con deterioro del estado general y problemas de memoria, mostrando alteraciones del sistema nervioso a la exploración física, datos claves que orientaba dentro del diagnóstico diferencial a patología infecciosa del sistema nervioso central o de origen neoplásico2.
Como conclusión resaltar la importancia de realizar una correcta exploración y anamnesis, lo que posibilita plantear un correcto diagnóstico diferencial, así como remarcar la importancia de apoyarse en las pruebas complementarias para llegar al diagnóstico final y poder adoptar las medidas terapéuticas más adecuadas, sin olvidar, las implicaciones legales que conlleva no cumplir los principios de la medicina de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
BIBLIOGRAFÍA
- Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison´s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education; 2018.
- Haaga JR. Diagnóstico por imagen del cuerpo humano. Elsevier Health Sciences Spain; 2011.
- Doroshow JH, Armitage JO, Tepper JE, Niederhuber JE, Kastan MB. Oncología clínica. 6 th ed. Elsevier – Health Sciences Division; 2020.
Figura 1. TC cerebral con CIV con ventana de partes blandas a nivel supratentorial próximo a la calota craneal: se observa una lesión ocupante de espacio (flecha amarilla) en lóbulo parietal izquierdo, con hiperrealce y edema perilesional vasogénico (flecha roja), en relación con metástatasis.
Figura 2. TC cerebral sin CIV con ventana de partes blandas a nivel supratentorial próximo a nivel de los ventrículos laterales: se observa una lesión ocupante de espacio (flecha amarilla) en lóbulo parietal izquierdo y marcado edema perilesional vasogénico (flecha roja), en relación con metástatasis. Existe desplazamiento significativo de las estructuras encefálicas hacia la derecha de la línea media (línea azul) en relación con hernia subfalciana.
