Uso y efectividad percibida de la profilaxis antiemética en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos ambulatorios bajo sedación

13 enero 2024

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.46.21.001

 

 

AUTORES

  1. Christian Castillo Martínez. Médico Residente de Tercer Año de Anestesiología del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” ORCID 0009 0008 8329 4214
  2. Antonio Castellanos Olivares. Anestesiólogo Médico Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”.

 

RESUMEN

La náusea y el vómito postoperatorio son problemas comunes en los pacientes sometidos a procedimientos anestésico-quirúrgicos, constituyendo una experiencia desagradable y menudo debilitante para los pacientes; sin embargo, pocos estudios se han centrado en las experiencias de los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos ambulatorios bajo sedación.

Describir el uso y la efectividad percibida de las estrategias de profilaxis antiemética en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos ambulatorios bajo sedación.

Se realizo un estudio transversal descriptivo. Durante la valoración preanestésica se determinará el riesgo de nausea y vómito postoperatorio y posterior al procedimiento endoscópico y previo al alta de recuperación se realizará una encuesta completándose las características demográficas, medidas de nausea, vomito, eficacia para la profilaxis antiemética. Los participantes calificarán la eficacia de cada uno de los tratamientos en una escala de 1-10 puntos. Se realizará estadística descriptiva. Para el procesamiento y análisis estadístico de los datos, se construirá una base de datos electrónica con el software SPSS versión 27.

fue un total de 347 pacientes evaluados, con edad media de 57 años, el 50.1% sometidos a panendoscopia, el 98.8% recibieron profilaxis antiemética, tras el procedimiento el 46.7% presentaron náuseas y el 9.8% vómito, más del 70% de pacientes manifestaron sentirse conformes o muy conformes con la profilaxis antiemética.

La efectividad de la profilaxis ante la náusea y vomito satisfactoria, ya que de la población total estudiada el 46.7% presento náuseas y 9.8% vómito, esto es importante ya que se encontró relación del aumento de los casos con el sexo, el tabaquismo, el tipo de endoscopia y el fármaco profiláctico recibido.

PALABRAS CLAVE

Nausea y vómito postoperatorio, anestesia.

ABSTRACT

Postoperative nausea and vomiting are common problems in patients undergoing anesthetic-surgical procedures, constituting an unpleasant and often debilitating experience for patients; however, few studies have focused on the experiences of patients undergoing outpatient endoscopic procedures under sedation.

To describe the use and perceived efficacy of antiemetic prophylaxis strategies in patients undergoing outpatient endoscopic procedures under sedation.

A descriptive cross-sectional study was carried out. During the pre-anesthetic assessment, the risk of postoperative nausea and vomiting will be determined and after the endoscopic procedure and prior to high recovery, a survey will be carried out, completing the demographic characteristics, measures of nausea, vomiting, efficacy for antiemetic prophylaxis. Participants will rate the effectiveness of each of the treatments on a 1–10 point scale. Descriptive statistics are performed. For the processing and statistical analysis of the data, an electronic database will be built with the SPSS version 27 software.

A total of 347 patients were evaluated, with a mean age of 57 years, 50.1% underwent panendoscopy, 98.8% received antiemetic prophylaxis, after the procedure 46.7% presented nausea and 9.8% vomited, more than 70% of patients stated that they felt satisfied or very satisfied with antiemetic prophylaxis.

The effectiveness of prophylaxis against nausea and vomiting is satisfactory, since 46.7% of the total population studied presented nausea and 9.8% vomited, this is important since a relationship was found between the increase in cases with sex, smoking, the type of endoscopy and the prophylactic drug received.

KEY WORDS

Postoperative nausea and vomiting, anesthesia.

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) son un problema significativo desde el inicio de la anestesiología. En 1922, WJ DeFries escribió que ‘Si el paciente no tiene náuseas después de la operación, entonces el anestesista se apresura a atribuirse el mérito de administrar un buen anestésico, pero si, por el contrario, se producen vómitos persistentes, el cirujano, por sus manipulaciones durante la operación, por supuesto, ¡sin duda su culpa!’1.

En 1991, Patricia Kapur describió la NVPO como el gran «pequeño problema», lo que significa que, a pesar de que la NVPO es el resultado más indeseable para los pacientes después de la cirugía, no ha recibido mucha atención. Sin embargo, con el papel cada vez mayor de la cirugía ambulatoria en las últimas décadas, se ha incrementado el enfoque en facilitar el alta rápida de los pacientes de la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) y del hospital. Las NVPO se identificaron como uno de los principales factores que afectan la duración de la estancia en la UCPA, Además, las náuseas y los vómitos posteriores al alta después de la cirugía ambulatoria han ganado una amplia atención2,3.

 

Fisiopatología de las NVPO:

La fisiopatología de las náuseas y los vómitos posoperatoria se considera compleja y aún se desconoce completamente el proceso por el cual se generan. Como ya sabemos las náuseas constituyen una sensación consciente en la que intervienen áreas primordiales de la corteza cerebral, en cambio, el vómito es un reflejo algo complejo que se lleva a cabo principalmente a nivel medular1,4,8.

El acto del vómito implica integrar diferentes vías de aferencia emetógena y coordinar la musculatura respiratoria, abdominal y gastrointestinal involucrada en el acto motor de la arcada y el vómito, este proceso es controlado por lo que antiguamente se conocía como centro del vómito5.

Actualmente se sabe sobre la existencia de un grupo de neuronas las cuales se encuentran localizadas en el bulbo raquídeo que son activadas secuencialmente por el generador central de patrones, el cual se considera como el coordinador de la respuesta motora del vómito. Lo distintivo del acto del vómito es que estas neuronas deben ser secuencialmente activadas8.

Aunque los principales grupos neuronales que estimulan el generador central no están por completo definidos, el núcleo del tracto solitario (NTS) y núcleos específicos de la formación reticular, son lugares fundamentales para generar la emesis. El Núcleo del tracto solitario es el principal activador del generador central de patrones y de los grupos neuronales circundantes desde donde se desencadena la respuesta motora y autonómica del vómito9,10.

Las principales vías por las que se estimula el Núcleo del Tracto solitario son:

  • Fibras aferentes vágales del Tracto gastro intestinal: las cuales son estimuladas cuando se detectan sustancias circulantes o toxina en la luz del tracto gastro intestinal por la serotonina liberada por las células enterocromafines.
  • Núcleos vestibulares: quienes reciben señales aferentes relacionadas con el movimiento.
  • Corteza cerebral, tálamo e hipotálamo: desencadenante del vómito psicógeno asociado a estímulos visuales u olfativos.
  • Área Postrema: estructura que se encuentra localizada en la base del cuarto ventrículo, que se caracteriza por ser ricamente vascularizada, cabe destacar que cuenta con quimiorreceptores sensibles a los agentes emetógenos circulantes, teniendo un protagonismo principal en el vómito asociado a fármacos.

 

Existen algunas vías estudiadas por las cuales las aferencias del vomito llegan al área postrema.

  • Vías aferentes viscerales directas del nervio vago.
  • Flujo sanguíneo.
  • Estímulos descendentes desde las áreas autonómicas del hipotálamo.

 

Las aferencias activan el nervio vago y a los grupos neuronales a través de la serotonina, dopamina, histamina, sustancia P, acetilcolina y opioides, con sus correspondientes receptores que se sitúan en las aferencias vágales como son los receptores de serotonina tipo 3 (5-HT3), en el núcleo vestibular con los receptores muscarínicos de acetilcolina tipo M3/M5 y receptores de histamina tipo 1, en el área postrema los receptores de opioides, serotoninérgicos tipo 3 y dopaminérgicos tipo 2, mientras que en el núcleo del trato solitarios actúan los receptores serotoninérgicos tipo 3, neuroquinina-1 y receptores de la sustancia P)8.

Factores de riesgo, escalas pronósticas y patrón de aparición:

Debido al origen multifactorial de las náuseas y vomito postoperatorias, debe realizarse de acuerdo a todos los posibles factores de riesgo coexistentes o el análisis será erróneo11.

La limitación más importante para identificar los factores de riesgo es la dificultad para diferenciar entre factores de riesgo y factores asociados o de confusión, en la actualidad con toda evidencia que existía hasta ese momento, Apfel et al. publicaron en 2012 un metaanálisis sobre los factores de riesgo y demostraron cuáles constituyen realmente predictores independientes de náuseas y vomito postoperatorio y cuáles no. De todos los factores de riesgo que se postulaban hasta ese momento, solo hay evidencia suficiente para afirmar que son predictores independientes de NVPO los siguientes:

  • Relacionados con el paciente: ser mujer, historia de náuseas y vomito postoperatorio y/ o cinetosis, ser no fumador y edad.
  • Relacionados con la anestesia: uso de halogenados, duración de la anestesia, uso de óxido nitroso y uso de opioides postoperatorios.
  • Relacionados con la cirugía: colecistectomía, procedimientos laparoscópicos y procedimientos ginecológicos.

 

En las guías clínicas de 2014 aparecen como factores de riesgo: la edad < 50 años y la anestesia general (incidencia de 9 veces mayor que la anestesia regional).

Existe un patrón familiar de aparición de náuseas y vomito postoperatorio y de resistencia a los antieméticos que parece deberse a polimorfismos en los genes que codifican a las subunidades A y B del receptor de serotonina tipo 3 (5-HT3A y 5-HT3B), receptores muscarínicos tipo 3 o el receptor NK-112.

Otro factor de riesgo demostrado recientemente son las náuseas y vómitos posquimioterapia (NVPQ), ya que se ha demostrado que aquellos pacientes oncológicos que eran intervenidos y que habían presentado náuseas y vomito posquimioterapia tenía una mayor probabilidad de tener náuseas y vomito postoperatorio. De las causas de náuseas y vomito post anestesia, existen como factores de riesgo: mujeres, menor de 50 años, historia de Nauseas y vomito postoperatorio, uso de opioides en la unidad de cuidados posanestésicos y/o náuseas en la unidad de cuidados posanestésicos13.

El dolor es de los factores de riesgo más importante asociado a la aparición de Nauseas y vomito postanestésicos tardías, entre el día 3 y 7 tras la cirugía mayor ambulatoria. Cabe destacar que el tipo de cirugía o el estado no fumador, no son predictores independientes de este tipo de náuseas. Los pacientes que tienen náuseas en la unidad de cuidados postanestésicos, tienen un riesgo 3 veces mayor de náuseas y vomito postanestésicos. 12, 13

Existen otros factores que se asocian a las náuseas y vomito como son, el ciclo menstrual, ventilación con apoyo de mascarilla facial, la neostigmina, IMC, ansiedad, la fracción inspirada de oxígeno, el uso de sonda nasogástrica, el estado físico según la clasificación de la ASA, el ayuno preoperatorio y las migrañas En la década de los 90 se desarrolló la escala simplificada de Apfel, la cual resultó ser eficaz al ser simplificada, dándole el mismo peso a cada factor de riesgo. esta escala pronóstica fue diseñadas y validada en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general balanceada, siendo solo predictoras en estas circunstancias14.

Prevención y tratamiento:

Actualmente hay 2 principales corrientes en la profilaxis: liberal y universal en todos los pacientes. También existe la profilaxis proporcional al riesgo del paciente. Según las guías clínicas, la medida más segura, con una mejoría de costo beneficio es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalas pronósticas, pero esto no favorece la disminución de la incidencia actual de NVPO (20-30%), sobre todo en pacientes de alto riesgo, un punto que no apoya en la reducción de la incidencia de náuseas y vomito postoperatorio es la mal adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas sobre la práctica diaria y el poco poder de predicción de las escalas pronósticas15.

Para solucionar este problema de implementación hay autores que defienden la realización de una profilaxis liberal y universal en todos los pacientes debido a su excelente perfil de seguridad. Mientras que otros proponen una solución media, al aplicar los predictores junto con una recomendación terapéutica de profilaxis, lo cual disminuye la incidencia de náuseas y vomito postoperatorio, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Según los autores el método intermedio está asociado a la disminución de la incidencia al aplicar una adecuada profilaxis13,15.

Según las guías de recomendaciones de la ASA y las guías de práctica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, existen diversos pasos para la prevención y el tratamiento sobre las náuseas y vomito postoperatorio:

  • Paso 1: revisar el riesgo de presentar Nauseas y vomito postoperatorio aplicando la escala pronóstica de Apfel. Cabe destacar que la profilaxis debe ser administrada cuando el riesgo del paciente sea elevado para disminuir su presentación.

 

Se debe realizar una profilaxis más liberal en cirugía ambulatoria sobre todo en los pacientes en los que la arcada o el vómito conllevan un riesgo médico mayor como postoperados de fijación mandibular, neuroquirúrgicos con riesgo de sangrado secundario al aumento de presión intracraneal o cirugía gastroesofágica.

  • Paso 2: disminución del riesgo basal mediante medidas generales. Según las recomendaciones de las últimas guías clínicas de la ASA:
    • Elección de anestesia regional antes que anestesia general.
    • Uso de Propofol en la inducción y en el mantenimiento, principalmente la Anestesia Total Intravenosa (TIVA), ya que su administración disminuye la incidencia de náuseas y vomito postoperatorio durante las 6 primeras horas.
    • Evitar el uso de óxido nitroso y anestésicos volátiles.
    • Minimizar el uso de opioides perioperatorios.
    • Hidratación adecuada (20- 30 ml/kg/h) en cirugías con pérdidas hemáticas mínimas disminuye la incidencia global.
  • Paso 3: administrar profilaxis proporcional al riesgo calculado.
  • Paso 4: tratar las náuseas y vomito postoperatorias o postanestésicos si se presentan, valorando la necesidad de profilaxis o tratamiento antiemético al alta de la unidad de cuidados postanestésicos.

 

Medidas farmacológicas:

En la actualidad múltiples metaanálisis y ensayos clínicos controlados sacan a conclusión que existe una mayor eficacia de las combinaciones de antieméticos comparada con la monoterapia tanto para la profilaxis como para el tratamiento de las náuseas y vomito postoperatorio, ya que la combinación de antieméticos con diferente mecanismo de acción genera un efecto aditivo para abatir la reducción de las náuseas y vomito postoperatorio12,13,14,15.

Los antagonistas de los receptores de serotonina tipo 3 (5-HT3).

Estos fármacos, bloquean los receptores a nivel del área postrema, el núcleo del tracto solitario y las aferencias vágales del Tracto gastrointestinal; en este grupo se encuentran el ondansetrón, granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón y palonosetrón. Siendo que el ondansetrón es el más estudiado ya que ha demostrado ser el que tiene una mejor relación precio beneficio de todos. La dosis recomendada por las guías ASA, es de 4 mg iv al final de la cirugía y su vida media siendo de 4 a 5 horas, cabe resaltar que su eficacia es mayor ante los vómitos que ante las náuseas, este fármaco tiene un número necesario a tratar (NNT) es de 6 para vómitos y 7 para náuseas15.

Las reacciones adversas más frecuentes son cefalea, elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica y estreñimiento, algo que ha sido estudiado que este grupo de fármacos bloquean in vitro los canales de sodio y pueden prolongar el intervalo QT y una disminución de la frecuencia cardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vez existe más controversia ya que hay evidencia que demuestra la escasa prolongación del QT y su repercusión clínica.

El uso de antagonistas de los receptores de serotonina tipo 3 en combinación con corticoesteroides como dexametasona o antipsicóticos derivados de butirofenona como es droperidol se ha demostrado seguro como la monoterapia15,16.

Otros autores concluyen que el palonosetrón a dosis de 0,075 mg iv es eficaz, bien tolerado, al hacer la comparación con el ondansetrón 8 mg resultó ser más eficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72 h, con menor incidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméticos de rescate.

Corticoesteroides:

Principalmente la dexametasona es el que ha demostrado su eficacia como antiemético en múltiples estudios clínicos, tiendo una dosis habitual utilizada de 8 mg iv, pero algunas guías clínicas recomiendan 4-5 mg tras el estudio multicéntrico y revisiones sistemáticas. Un metaanálisis reciente ha demostrado la misma eficacia antiemética de 4-5 comparada con 8-10 mg, aunque se ha determinado que en dosis de 8 mg mejora la calidad de la recuperación postoperatoria. Hablando de la dosis ponderal la cual es principalmente utilizada para pediátricos es de 0,15 mg/kg/dosis con un máximo de 5 mg4,8,10.

El mecanismo de acción como antiemético de la dexametasona no se conoce con en su totalidad, solo existen teorías como son la inhibición del ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución de la liberación de serotonina del tracto gastrointestinal, la disminución del precursores de serotonina en el sistema nervioso central, cambios de permeabilidad en la barrera hematoencefálica al paso de proteínas séricas, liberación de endorfinas, o la potenciación del efecto de otros antieméticos por sensibilización de receptores y acción directa sobre el núcleo del tracto solitario mediante activación de receptores de glucocorticoides5,16.

Se recomienda que el momento de administración sea durante la inducción anestésica debido a su inicio de acción de 2 horas. La duración de su efecto es prolongada siendo de 48 a 72 horas y no se han descrito efectos adversos tras una dosis antiemética. Uno de los efectos indeseados es la hiperglucemia secundaria, la cual se debe a la respuesta metabólica al estrés quirúrgico, otro de sus efectos es asociado es percepción de escozor perineal7,8.

Antagonistas dopaminérgicos D2:

En este grupo pertenecer el droperidol, el cual se caracteriza por ser un bloqueador de los receptores Dopaminérgicos tipo 2 los cuales se encuentran ubicados en el área postrema. La dosis recomendada es de 0,625-1,25 mg iv con este fármaco se recomienda su administración al final de la cirugía ya que tiene una vida media de 2-3 horas. Cabe destacar que de acuerdo a la recomendación de la FDA su uso requiere monitorización electrocardiográfica durante las 2-3 horas siguientes a su administración. Las guías de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación recomiendan el droperidol como fármaco de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate12,15.

El haloperidol a dosis bajas (0,5-2 mg iv o im) está recomendado como antiemético, este tiene una vida media más larga siendo de 16 horas, pero teniendo menor especificidad por el receptor Dopaminérgicos tipo 2

La incidencia de reacciones adversas a los neurolépticos es proporcional a la dosis. El droperidol es tan bien tolerado como los setrones, aunque con más sedación (de manera dependiente de dosis). Con el uso de los neurolépticos a dosis más altas que las recomendadas pueden aparecer ansiedad, inquietud, síndrome extrapiramidal y/o síndrome neuroléptico maligno15,16.

Antagonistas colinérgicos muscarínicos:

El parche transdérmico de escopolamina de 1.5 mg, se aplica 4 horas antes del procedimiento quirúrgico debido a su inicio de acción lento de 2 a 4 horas, consiguiendo una liberación continuada durante 48 a 72 horas. Anteriormente se creía que este fármaco provocaba alta incidencia de reacciones adversas de tipo colinérgico como xerostomía, disforia, vértigo, visión borrosa, confusión, etc.15.

METODOLOGÍA

Diseño metodológico: Transversal descriptivo.

Enfoque metodológico:

  • Por el control de la maniobra con fines de investigación: Observacional.
  • Por la ocurrencia del fenómeno en el tiempo: Prospectivo.
  • Por el seguimiento del paciente a través del tiempo: Transversal.
  • Por la presencia de un grupo control: Descriptivo.
  • Por la ceguedad en la aplicación y evaluación de la maniobra: Abierto.

 

Se realizó un estudio transversal descriptivo en pacientes a quienes se les realizará un estudio endoscópico (colonoscopia y panendoscopia) bajo técnica anestésica de sedación, de forma ambulatoria en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda G.” del CMN Siglo XXI.

Cabe destacar que un estudio o procedimiento ambulatorio se considera cuando un paciente es ingresado solamente para realización del procedimiento (en promedio 60 minutos antes o menos) y se realiza el alta al finalizar el procedimiento (en promedio 30 minutos). Como es un estudio Ambiespectivo, la encuesta se realizará el mismo día en el que se realice el procedimiento endoscópico así como la revisión del expediente clínico.

Se realizó una encuesta de valoración posanestésica, el mismo día del procedimiento endoscópico, posterior de 30 minutos de recuperación en unidad de cuidados posanestésicos, siendo el tiempo promedio en el que se realiza el alta posterior al estudio.

Se realizó el cuestionario de valoración posanestésica, previa autorización y firma de consentimiento informado ya que este grupo de pacientes se considera vulnerables, al ser postoperados y considerándose un riesgo mínimo.

La carta de consentimiento informado y las encuestas fueron aplicadas por médicos residentes de Anestesiología de segundo y tercer año en la Unidad de Cuidados Postanestésicos, mediante interrogatorio directo.

La encuesta de valoración de náuseas y vomito consto de 20 preguntas. Los ítems que incluyeron son datos sociodemográficos (edad, sexo, escolaridad), el procedimiento realizado (panendoscopia y colonoscopia), la valoración preanestésica (antecedentes personales patológicos y no patológicos), el periodo transoperatorio (técnica anestésica empleada, complicaciones transanestésicas, administración de antiemético,), el estado postanestésicos (calificación de Apfel, presencia de náuseas y vómitos postoperatorios), complicaciones postanestésicos, satisfacción con la técnica anestésica, si aceptaría otra anestesia igual.

Para enriquecer el estudio se tomó en cuenta los medicamentos administrados durante el procedimiento anestésico, obteniendo al revisar el registro posanestésico y la nota posanestésica las cuales se encuentran en el expediente clínico.

Para la selección de la muestra se incluyó las encuestas que se aplicaron durante el tiempo de estancia en la unidad de cuidados postanestésicos en el HE CMN SXXI, que hayan respondido el cuestionario de manera correcta y completa y se eliminarán aquellos cuestionarios que no estén llenados correctamente o que estén incompletos.

Las encuestas seleccionadas se resguardo en la jefatura de anestesiología, otorgándose una clave alfanumérica, que solo conocieron los investigadores, de acuerdo a la fecha en la que se realice el estudio (Dia y mes por número), sexo (si es hombre o mujer) y procedimiento (panendoscopia o colonoscopia). Con el fin de resguardar con mayor seguridad los datos de los pacientes.

Por ejemplo: 0707HP. Encuesta realizada el “día siete de julio “ a un Hombre a quien se le realizo Panendoscopia.

ANÁLISIS DE DATOS:

Se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión (media aritmética, desviación estándar, tazas de razones y proporciones). Para determinar el tipo de distribución de la muestra se aplicará la prueba de Kolmogorv Smirnov para verificar si se cumple con los parámetros de normalidad, en los casos en los que se sugiera distribución libre se aplicará estadística no paramétrica.

Para el procesamiento y análisis estadístico de los datos, se construyó una base de datos electrónica con el software SPSS versión 27.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Los resultados se presentarán en tablas y gráficas.

 

UNIVERSO DE TRABAJO:

Pacientes que serán sometidos a procedimientos endoscópicos ambulatorios bajo sedación en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

  • Pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos ambulatorios bajo sedación.
  • Aquellos a los que se les haya suministrado profilaxias antiemética transprocedimental.
  • Mayores de 18 años.
  • De cualquier género.
  • Con carácter ambulatorio.
  • Aquellos que acepten participar en el estudio.

 

Criterios de exclusión:

Pacientes que presenten una complicación en la técnica anestésico-quirúrgica que obligue a la instrumentación de la vía aérea.

Crterios de eliminación:

El criterio de eliminación será una falla en el registro de las variables; o bien, aquellos pacientes que durante la trayectoria del estudio hayan decidido retirarse del mismo.

MUESTRA POBLACIONAL:

Técnica de muestreo:

  • Muestreo no probabilístico de casos consecutivos.

 

Tamaño de la muestra:

De los pacientes estudiados en el servicio de endoscopia sometidos a procedimientos ambulatorios (panendoscopia y colonoscopia) se obtuvo una población total de 3561 trimestral; se realizó el cálculo de tamaño de muestra finitas, donde se obtuvo una muestra de 347, con un 95% de confianza y 5% de error, usando la formula:

 

 

Se realizará muestreo no probabilístico de casos consecutivos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” durante el periodo de muestreo del estudio.

 

RESULTADOS

Fue planteada una investigación de corte transversal en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, perteneciente al IMSS en la Ciudad de México, diseñado y estructurado bajo las directrices establecidas por el departamento de anestesiología, con el objetivo de “Determinar el Uso y Efectividad Percibida de la Profilaxis Antiemética en Pacientes sometidos a Procedimientos Endoscópicos Ambulatorios bajo Sedación”.

Se evaluaron un total de 347 pacientes, con edades entre los 19 a 98 años, siendo la media de 57.48 años (+/- 14.74), así mismo se obtuvo una puntuación promedio de 2.10 (+/- 0.99), una calificación de nauseas promedio de 2.37 (+/- 2.87), y una calificación de profilaxis antiemética promedio de 7.10 (+/- 3.30) (Tabla 1).

Del total de casos el 63.1% (n=219) correspondieron al sexo femenino y el 36.9% (n=128) restante al masculino (Tabla 2) (Gráfico 1).

En cuanto al procedimiento al que fueron sometidos, el 50.1% (n=174) se sometieron a panendoscopia y el 49.9% (n=173) a colonoscopia (Tabla 3) (Gráfico 2).

Respecto a los antecedentes personales patológicos, en el 40.1% (n=139) presentaron antecedente de HAS, en el 18.7% (n=65) de DM2, en el 5.2% (n=18) de ERC y en el 1.4% (n=5) cirrosis hepática (Tabla 4) (Gráfico 3), así mismo el 24.5% (n=85) refirieron ser fumadores.

Solo el 98.8% (n=343) de casos recibieron profilaxis antiemética, de los cuales el 26.2% (n=91) recibieron dexametasona, el 88.8% (n=308) ondansetron, el 94.8% (n=329) Propofoly el 6.3% (n=22) metoclopramida.

Posterior al procedimiento endoscópico el 46.7% (n=162) de casos presentaron nauseas y hasta el 9.8% (n=34) presentaron vomito.

De acuerdo con la conformidad de la profilaxis, el pronunciamiento de los pacientes fue el siguiente: Muy conforme en el 53.6% (n=186), conforme en el 7.8% (n=27), inconforme en el 30.5% (n=106) y muy inconforme en el 8.1% (n=28). En aquellos pacientes que presentaron nauseas, en el 31.1% (n=108) recibieron algún medicamento.

También fue evaluado el tiempo que los pacientes pasaron en recuperación, siendo de 30 minutos en el 56.5% (n=196), de 60 minutos en el 39.2% (n=136) y de 90 minutos en el 4.3% (n=15).

Al ser dados de alta los pacientes, solo un 7.8% (n=27) de los casos continuaban con presencia de náuseas y vómitos.

Finalmente, se realizó una tabla de contingencia para establecer dependencia entre variables categóricas a través de una X2, encontrando significancia estadística y por tanto una relación entre el tipo de endoscopia y vomito (p 0.03) siendo mayor el vómito en la panendoscopia, también entre el sexo y la presencia de vomito (p 0.01) siendo mayor en el sexo masculino, también se encontró relación entre el tabaquismo y la presencia de nauseas (p 0.008), así mismo se encontró una relación entre la administración de ondansetrón con náuseas y vomito (p 0.00) siendo menos frecuentes en aquellos que recibieron el fármaco.

 

DISCUSIÓN

Secundario a la realización del estudio endoscópico tanto panendoscopia y colonoscopia , una gran proporción de pacientes presentaron náuseas y vómitos, esto a pesar de que casi en su totalidad, se administro por lo menos un medicamento de profilaxis antiemética, sin embargo, es un hallazgo esperado ya que se ha descrito, que en el sistema digestivo se encuentran los principales puntos fisiológicos iniciadores de náuseas y vomito, especialmente el Núcleo del tracto solitario, el cual es el principal activador a nivel central donde se desencadena la respuesta motora y autonómica del vómito, las principales por las que se estimula el Núcleo del Tracto solitario son las fibras aferentes vágales del Tracto gastro intestinal9,10.

Cabe mencionar que al someter a paciente a un estudio endoscópico a base de una sedacion, no es los suficiente para desencadenar las náuseas y vómitos, pues tal como se menciona en las teorías de causalidad, en algunos eventos se requiere la conjunción de múltiples factores para que dicho evento suceda, donde es bien sabido que el origen es multifactorial, debiendo evaluarse todos los posibles factores de riesgo coexistentes11.

De los factores coexistentes aplicados para náuseas y vomito postoperatorio, solo hay evidencia suficiente para afirmar que existen predictores independientes como son, los Relacionados con el paciente (femeninos, antecedentes de náuseas y vomito postoperatorio, presencia de cinetosis, no tabaquismo y la edad), también existiendo los que están relacionados con la anestesia (tiempo, tipo de fármacos como el uso de halogenados óxido nitroso y uso de opioides), y por ultimo pero no menos importante, los que son relacionados con la cirugía ( tales como procedimientos laparoscópicos mayormente colecistectomía y procedimientos ginecológicos)12.

En comparativa, en esta investigación solo se encontró relación entre la presencia de NVPO con el tipo de procedimiento endoscopico, siendo especialmente más frecuentes en la panendoscopia, el sexo masculino y el tabaquismo.

De acuerdo a las guías de recomendaciones de la ASA y las guías de práctica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, existen diversos pasos para la prevención y el tratamiento sobre las náuseas y vomito postoperatorio, el primero es revisar el riesgo de presentarlas, aplicando la escala pronóstica de Apfel, aquí mencionado que únicamente se debe administrar profilaxis cuando el riesgo del paciente sea elevado para disminuir su presentación12,13,14,15.

De acuerdo con la aplicación de la escala APFEL, en este estudio, el puntaje medio fue de 2 puntos traduciendo un 39% de probabilidad de presentarlas, sin embargo, a pesar de esto hasta en el 98.8% de casos se administró profilaxis antiemética, lo cual contribuyo a un gran acierto, ya que poco más del 70% de pacientes manifestaron sentirse conformes o muy conformes con la profilaxis antiemética.

Finalmente, en cuando a la profilaxis, las guías de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación recomiendan el droperidol como fármaco de primera línea, para reservar el ondansetrón como fármaco de rescate12,15.

Si bien el ondansetrón de acuerdo con las guías solo se debe usar de rescate, en esta investigación se evidencio que dicho fármaco es el que más disminuye la frecuencia de náuseas y vomito.

Para culminar, se describirán a continuación, criterios de causalidad de Bradford Hill (1965) pertinentes a esta investigación:

“Consistencia”: La asociación causa-efecto ha sido demostrada por diferentes estudios de investigación y bajo circunstancias distintas, sin embargo, la falta de consistencia no excluye la asociación causal, ya que distintos niveles de exposición y demás condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios.

“Plausibilidad Biológica”: El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual una causa produce un efecto a la salud, sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir.

“Coherencia”: Implica el entendimiento entre otros hallazgos de la asociación causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspectos relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las tendencias seculares, este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.

“Temporalidad”: La causa debe proceder al efecto, no obstante, a veces es difícil definir con que grado de certeza ocurre esto, en general el comienzo de las enfermedades comprende un largo periodo de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud.

 

CONCLUSIONES

Se realizó un estudio de investigación en el Hospital de especialidad, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, desarrollado bajo los lineamientos establecidos por el departamento de anestesiología y bajo una premisa mayor la cual dicta: “el uso de profilaxis antiemética, la cual fue satisfactoria, ya que más del 70% de pacientes manifestaron sentirse conformes o muy conformes con la profilaxis antiemética.

También cabe destacar que solo el 9.8%, presento vomito, dando esto como partido, a continuar realizando una adecuada antiemesis de forma profilácticas, para fututos procedimientos. Al realizar el análisis de los resultados se encontró una incidencia de náuseas en un 46.7% de pacientes y presentando vómitos en el 9.8% de los pacientes, esto, a pesar de que el 98.8% de casos recibieron profilaxis antiemética, teniendo como partido un punto de mejora para la profilaxis antiemética. Durante el análisis de los datos, se concluyó que:

-Existe una mayor frecuencia en el sexo masculino de vómito en comparación con el femenino (p 0.01).

-Existe una mayor presencia de náuseas en aquellos pacientes que son fumadores, aunque se considere como un factor de protección en la escala de apfel (p 0.008).

-Existe una mayor presencia de vómito en aquellos pacientes que se someten a panendoscopia a comparación de la colonoscopia (p 0.03).

– No existe relación entre otras comorbilidades como la DM2, HAS y ERC con la presencia de náuseas y vómitos.

-La administración de los setrones, como es el ondansetrón disminuyo la frecuencia las náuseas y vómitos a comparación con otros medicamentos utilizados para la prevención de la náuseas y vomito postoperatorio (p 0.000), sin embargo, cabe mencionar que la información obtenida en esta investigación no debe ser generalizada a toda la población, solo corresponde a una parte de la evidencia científica actual, los cual puede sugerir una mejora para nuestra práctica clínica.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

 

GRÁFICOS Y TABLAS:

TABLA 1.

Distribución de las Variables Numéricas
Tipo N Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad 347 19.00 98.00 57.48 14.74
APFEL 347 0.00 4.00 2.10 0.99
Calificación de Nauseas 347 0.00 10.00 2.37 2.87
Calificación de Profilaxis Antihemetica 347 0.00 10.00 7.10 3.30

Fuente: Departamento de Anestesiología del Anestesiología en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del CMN “Siglo XXI”.

 

GRAFICO 1.

Fuente: Departamento de Anestesiología del Anestesiología en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del CMN “Siglo XXI”.

 

 

TABLA 3.

Distribución de los Casos por Grupos
Tipo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Colonoscopia 173 49.9 49.9 49.9
Panendoscopia 174 50.1 50.1 100.0
Total 347 100.0 100.0

Fuente: Departamento de Anestesiología del Anestesiología en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del CMN “Siglo XXI”.

 

GRAFICO 2.

 

 

Fuente: Departamento de Anestesiología del Anestesiología en el Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del CMN “Siglo XXI”.

 

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