AUTORES
- Guillermo Isidro López. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital San Joan Despi Moisès Broggi, San Joan Despí, Barcelona, España.
RESUMEN
El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) se ha consolidado como tratamiento de elección en pacientes con estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico. El envejecimiento de esta población implica un aumento de pacientes portadores de TAVI que requieren cirugía no cardiaca, planteando desafíos anestésicos específicos.
Presentamos el caso de un varón de 82 años con TAVI implantado 18 meses antes, en tratamiento con anticoagulación y antiagregación, que requirió laparotomía urgente por oclusión intestinal. El manejo anestésico se centró en la optimización hemodinámica, la preservación de la función ventricular y la gestión del tratamiento antitrombótico.
Se realizó anestesia general con monitorización invasiva avanzada, soporte hemodinámico guiado por objetivos y analgesia multimodal. El postoperatorio cursó sin eventos cardiovasculares mayores.
Este caso ilustra la complejidad del manejo perioperatorio en pacientes con TAVI sometidos a cirugía urgente, destacando la necesidad de un enfoque individualizado.
PALABRAS CLAVE
TAVI, cirugía no cardiaca, anestesia general, hemodinámica, anticoagulación, analgesia multimodal.
ABSTRACT
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become the standard treatment for severe aortic stenosis in high-risk patients. As this population ages, an increasing number of TAVI recipients require non-cardiac surgery, posing specific anesthetic challenges.
We report an 82-year-old man with prior TAVI undergoing urgent laparotomy for bowel obstruction. Anesthetic management focused on hemodynamic optimization, ventricular function preservation, and antithrombotic therapy management.
General anesthesia with advanced hemodynamic monitoring and multimodal analgesia was performed. The postoperative course was uneventful, without major cardiovascular complications.
This case highlights the complexity of perioperative management in TAVI patients undergoing urgent non-cardiac surgery.
KEY WORDS
TAVI, non-cardiac surgery, general anesthesia, hemodynamics, anticoagulation, multimodal analgesia.
INTRODUCCIÓN
El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica severa, especialmente en pacientes de alto o prohibitivo riesgo quirúrgico1. Con la expansión de sus indicaciones a pacientes de riesgo intermedio e incluso bajo, el número de portadores de TAVI en la práctica clínica está en constante aumento.
Estos pacientes presentan características particulares que condicionan su manejo perioperatorio en cirugía no cardiaca: edad avanzada, comorbilidad cardiovascular significativa, dependencia de condiciones hemodinámicas estables y tratamiento antitrombótico crónico2.
Además, aunque la obstrucción valvular se ha resuelto, persisten alteraciones fisiopatológicas como disfunción ventricular, hipertrofia miocárdica o fragilidad hemodinámica. Asimismo, existen riesgos específicos relacionados con la prótesis, como disfunción valvular, leak paravalvular o alteraciones del sistema de conducción3.
El objetivo de este trabajo es describir el manejo anestésico de un paciente con TAVI sometido a cirugía abdominal urgente, destacando los principios fisiopatológicos y decisiones clínicas clave.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Antecedentes personales y situación basal:
Varón de 82 años, con estado funcional limitado (NYHA II–III) y fragilidad moderada según escala clínica, portador de prótesis valvular aórtica transcatéter (TAVI) implantada 18 meses antes por estenosis aórtica severa sintomática de alto riesgo quirúrgico. El procedimiento se realizó sin complicaciones inmediatas mediante implante de prótesis autoexpandible por vía transfemoral.
Desde el punto de vista cardiovascular, presentaba fibrilación auricular permanente con respuesta ventricular controlada, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI 45%), hipertrofia ventricular izquierda concéntrica y disfunción diastólica grado II. Ecocardiografías seriadas mostraban una prótesis normofuncionante, con gradiente medio bajo y leak paravalvular leve sin repercusión hemodinámica.
Entre sus comorbilidades destacaban enfermedad renal crónica estadio III (filtrado glomerular estimado ~45 mL/min/1.73 m²), hipertensión arterial de larga evolución y enfermedad vascular periférica. No antecedentes de enfermedad coronaria documentada ni episodios recientes de descompensación cardíaca.
Tratamiento habitual:
- Apixabán 5 mg cada 12 horas.
- Clopidogrel 75 mg/día.
- Bisoprolol 2.5 mg/día.
- Enalapril 10 mg cada 12 horas.
- Furosemida ocasional.
El paciente mantenía una capacidad funcional limitada, con tolerancia a esfuerzos moderados (equivalente aproximado de 3–4 METs).
Presentación clínica actual:
Acudió al servicio de urgencias por cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso progresivo, distensión abdominal, vómitos fecaloideos y ausencia de emisión de gases o heces. A su llegada, presentaba signos de respuesta inflamatoria sistémica con taquicardia (110 lpm), leve hipotensión (TA 95/60 mmHg) y febrícula.
La exploración abdominal evidenció distensión marcada, timpanismo y signos de irritación peritoneal incipientes. Analíticamente destacaban leucocitosis (18.500/mm³), elevación de lactato (3.2 mmol/L) y deterioro leve de la función renal respecto a basal (creatinina 1.8 mg/dL).
La tomografía computarizada abdominal mostró signos de oclusión intestinal mecánica con asas dilatadas y sospecha de sufrimiento isquémico intestinal, sin neumoperitoneo franco.
Valoración preoperatoria y optimización:
Ante la sospecha de isquemia intestinal, se indicó laparotomía urgente. La valoración anestésica se realizó en un contexto de tiempo limitado, priorizando la identificación de factores de riesgo hemodinámico y cardiovascular.
Desde el punto de vista cardiovascular, el paciente presentaba una situación de equilibrio precario, con dependencia de la precarga y limitada reserva funcional. La fibrilación auricular, aunque controlada, suponía pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular, aumentando la vulnerabilidad a cambios en la volemia.
El electrocardiograma mostró fibrilación auricular sin signos de isquemia aguda. La ecocardiografía reciente (realizada 3 meses antes) fue considerada válida dada la ausencia de cambios clínicos significativos.
En relación con el tratamiento antitrombótico, la última dosis de apixabán se había administrado 12 horas antes. Dada la urgencia quirúrgica y el riesgo de isquemia intestinal, se decidió no demorar la intervención para una reversión completa, asumiendo un riesgo hemorrágico elevado.
Se inició optimización preoperatoria con:
- Fluidoterapia cuidadosa con cristaloides equilibrados.
- Corrección de alteraciones electrolíticas.
- Inicio de antibioterapia de amplio espectro.
- Monitorización estrecha de constantes.
Planificación anestésica:
Se estableció un plan anestésico basado en:
- Minimizar la inestabilidad hemodinámica durante la inducción
- Mantener presión arterial media adecuada para garantizar perfusión coronaria
- Evitar taquicardia y fluctuaciones del ritmo
- Implementar monitorización avanzada desde el inicio
- Aplicar estrategias de analgesia multimodal para reducir respuesta al estrés
Se decidió anestesia general con intubación orotraqueal, descartando técnicas neuroaxiales debido al tratamiento antitrombótico y la urgencia del procedimiento.
Evolución intraoperatoria:
Tras la monitorización invasiva inicial, la inducción se realizó de forma progresiva, observándose una tendencia inicial a la hipotensión que respondió a bolos de vasopresores y ajuste de la perfusión de norepinefrina.
Durante la cirugía se objetivaron hallazgos de isquemia intestinal segmentaria, requiriéndose resección intestinal. Este hecho condicionó una respuesta inflamatoria significativa con tendencia a la vasodilatación, que fue manejada mediante soporte vasoactivo continuo.
El manejo hemodinámico fue dinámico, ajustando fluidoterapia y vasopresores en función de parámetros de gasto cardíaco y variabilidad del volumen sistólico. Se evitó la sobrecarga hídrica, manteniendo un equilibrio entre perfusión y riesgo de congestión.
No se registraron episodios de inestabilidad arrítmica ni signos de isquemia miocárdica durante el procedimiento.
Evolución postoperatoria inmediata:
El paciente fue trasladado intubado a la unidad de cuidados intensivos, donde se continuó monitorización avanzada.
En las primeras horas destacó:
- Necesidad de soporte con norepinefrina a dosis bajas-moderadas.
- Diuresis conservada.
- Lactato en descenso progresivo.
Se realizó extubación diferida a las 12 horas tras optimización hemodinámica y metabólica.
La anticoagulación se reinició de forma progresiva a las 48–72 horas, tras valorar el riesgo hemorrágico postquirúrgico.
Evolución clínica:
El paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones cardiovasculares mayores (infarto, insuficiencia cardíaca aguda o disfunción protésica). Fue trasladado a planta al tercer día y dado de alta hospitalaria al décimo día.
DISCUSIÓN
El manejo de pacientes con TAVI en cirugía no cardiaca requiere comprender que, aunque la estenosis aórtica ha sido tratada, estos pacientes continúan siendo de alto riesgo cardiovascular4.
Consideraciones hemodinámicas:
El mantenimiento de una perfusión coronaria adecuada es esencial, lo que depende de una presión arterial estable y un adecuado tiempo diastólico. La hipotensión puede provocar isquemia miocárdica, mientras que la taquicardia reduce el tiempo de llenado ventricular5.
Monitorización avanzada:
La monitorización invasiva permite una gestión más precisa en pacientes con reserva cardiovascular limitada, especialmente en cirugía mayor urgente.
Anticoagulación y antiagregación:
El equilibrio entre riesgo trombótico y hemorrágico es crítico. La interrupción del tratamiento debe individualizarse, y en cirugía urgente puede ser necesario proceder sin reversión completa6.
Analgesia multimodal:
La reducción del consumo de opioides disminuye la inestabilidad hemodinámica y favorece una recuperación más rápida. Estrategias con lidocaína y ketamina son especialmente útiles en este contexto.
CONCLUSIONES
El manejo anestésico de pacientes con TAVI en cirugía no cardiaca debe basarse en:
- Control hemodinámico estricto.
- Monitorización avanzada.
- Manejo individualizado de anticoagulación.
- Estrategias de analgesia multimodal.
Un enfoque dirigido por objetivos permite minimizar complicaciones y optimizar resultados.
BIBLIOGRAFÍA
- Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2011,364:2187–98.
- Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for valvular heart disease. Circulation. 2021,143:e72–227.
- Webb JG, Wood DA. Current status of transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012,60(6):483–92.
- Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. ESC guidelines on non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2014,35:2383–431.
- O’Keefe JH, Shub C, Rettke SR. Risk of noncardiac surgery in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc. 1989,64:400–5.
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. ESC/EACTS guidelines for valvular heart disease. Eur Heart J. 2021,42:419–500.
