Delirio nihilista en una paciente geriátrica con depresión mayor psicótica: a propósito de un caso clínico de Síndrome de Cotard

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.50.71.001

AUTORES

1. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
2. Ana Lorente Rubio. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Montero García. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Isabel Jiménez Lupiañez. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Magdalena Martínez Llaría. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Roxana Isabel Singo Guamanarca. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.

RESUMEN
La depresión mayor con síntomas psicóticos constituye una forma grave de trastorno afectivo que puede adoptar presentaciones clínicas atípicas en personas mayores. Se presenta el caso de una mujer de 86 años que ingresa en el servicio de geriatría por rechazo absoluto a la ingesta de alimentos y líquidos, acompañado de verbalizaciones religiosas y nihilistas. La paciente manifestaba creencias como “ya estoy con Dios” y “no necesito comer porque ya estoy muerta”, sin mostrar signos de agitación ni alucinaciones activas. En la valoración psiquiátrica se identificó un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (CIE-10 F32.3), con delirio nihilista compatible con el síndrome de Cotard. Se inició tratamiento con mirtazapina y haloperidol intravenoso, observándose progresiva remisión del delirio y mejora funcional. Este caso pone de relieve la importancia de reconocer manifestaciones poco comunes de la depresión psicótica en población anciana, así como la utilidad de antidepresivos con perfil geriátrico favorable combinados con antipsicóticos bien tolerados. El diagnóstico precoz y el abordaje clínico adecuado permiten revertir cuadros clínicos graves que inicialmente podrían confundirse con deterioro cognitivo irreversible. El síndrome de Cotard, aunque infrecuente, representa una expresión extrema del nihilismo en la depresión psicótica y requiere atención especializada.

PALABRAS CLAVE

Depresión psicótica, síndrome de Cotard, geriatría, delirio nihilista, antidepresivos, ancianos.

ABSTRACT
Psychotic major depression is a severe form of affective disorder that may present atypically in older adults. We report the case of an 86-year-old woman admitted to a geriatrics ward due to complete refusal of food and fluid intake, accompanied by religious and nihilistic verbalizations. The patient expressed beliefs such as “I am already with God” and “I don’t need to eat because I’m already dead,” with no signs of agitation or active hallucinations. Psychiatric evaluation identified a major depressive episode with mood-congruent psychotic features (ICD-10 F32.3), including nihilistic delusion consistent with Cotard’s syndrome. Treatment with mirtazapine and intravenous haloperidol led to a progressive remission of delusions and functional improvement. This case highlights the need to recognize uncommon manifestations of psychotic depression in elderly populations, as well as the importance of using antidepressants with geriatric-friendly profiles in combination with well-tolerated antipsychotics. Early diagnosis and appropriate clinical management can reverse severe clinical pictures that might otherwise be mistaken for irreversible cognitive decline. Cotard’s syndrome, although rare, represents an extreme expression of nihilism in psychotic depression and requires specialized care.

KEY WORDS

Psychotic depression, Cotard syndrome, geriatrics, nihilistic delusion, antidepressants, aged.

INTRODUCCIÓN

La depresión mayor con síntomas psicóticos representa una entidad clínica compleja que suele estar infradiagnosticada, especialmente en población anciana, donde su presentación puede ser atípica y confundirse con deterioro cognitivo o estados confusionales. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos afectivos, la depresión mayor con síntomas psicóticos continúa siendo frecuente y clínicamente relevante, con una prevalencia estimada del 14 al 30 por cada 1.000 adultos mayores de 60 años y con tasas aún más elevadas en pacientes hospitalizados¹.

Una de las manifestaciones menos comunes, pero más llamativas de la depresión psicótica es el síndrome de Cotard, caracterizado por la presencia de delirios nihilistas en los que el paciente puede negar su existencia, la de partes de su cuerpo o incluso la del mundo en general. Aunque su prevalencia es baja, este síndrome se ha documentado predominantemente en pacientes con depresión psicótica de edad avanzada y suele estar asociado a síntomas severos como desesperanza, inmovilidad, mutismo y riesgo de suicidio^2,3.

Desde un enfoque psicopatológico, el síndrome de Cotard se estructura en al menos tres factores: depresión psicótica, síntomas alucinatorios-delirantes y un patrón mixto, lo cual sugiere que su expresión clínica va más allá del delirio de estar muerto, abarcando ansiedad, culpa e incluso ideas de inmortalidad². A pesar de su severidad, la respuesta terapéutica puede ser favorable cuando se instaura un tratamiento adecuado que combine antidepresivos y antipsicóticos, como se ha evidenciado en múltiples estudios clínicos^1,4.

En este contexto, presentamos el caso de una paciente geriátrica con un episodio depresivo mayor con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo, en quien se identificó un delirio nihilista de tipo Cotard, con rechazo total a la ingesta y una profunda desconexión del entorno. El abordaje clínico, diagnóstico y terapéutico de esta paciente ilustra la importancia de reconocer estas formas clínicas en la práctica geriátrica y psiquiátrica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 86 años, institucionalizada en una residencia sociosanitaria, que es trasladada al servicio de geriatría por un cuadro de inapetencia total, rechazo a la hidratación y actitud de desconexión del entorno con al menos ocho días de evolución. Según refiere su hija, la paciente había comenzado a manifestar una creciente desconexión del entorno, expresando verbalizaciones de contenido religioso y afirmaciones como “ya estoy con Dios y mi familia”, negándose a alimentarse por considerar que “ya no está viva”.

Entre sus antecedentes personales destacan: episodio depresivo reactivo en 2021, tras la pérdida de una nieta, acompañado de insomnio, llanto fácil y pérdida de peso. Durante dicho episodio se intentaron distintos tratamientos antidepresivos (escitalopram, sertralina, vortioxetina y trazodona), los cuales debieron ser suspendidos por intolerancia. Posteriormente la paciente sufrió un accidente cerebrovascular isquémico (ACV), tras el cual presentó una pérdida funcional significativa, especialmente en la deambulación que previamente era independiente.

Durante el ingreso hospitalario, la paciente se encontraba consciente, sentada en una silla, sin actividad motora espontánea ni expresividad facial. Mostraba una actitud pasiva, respondía con monosílabos o frases cortas, estaba desorientada en tiempo y presentaba discurso de contenido místico-religioso. Negaba sentir dolor físico, pero afirmaba no necesitar comer ni beber porque estaba “ya en el cielo”, en compañía de su esposo e hijos fallecidos. Este tipo de discurso se interpretó como un delirio nihilista y religioso compatible con el síndrome de Cotard, caracterizado por la negación de la existencia corporal o del mundo, frecuente en depresiones psicóticas graves y especialmente documentado en pacientes ancianos.

Se solicitó colaboración a psiquiatría constatando afectividad aplanada, humor deprimido y ausencia de alucinaciones activas. La paciente no expresaba miedo, ni inquietud, sino una convicción pasiva de que ya no formaba parte de este mundo. Se diagnosticó un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo, según criterios CIE-10 (F32.3)⁵.

Se inició tratamiento con mirtazapina 30 mg por la noche y haloperidol 2,5 mg cada 8 horas por vía intravenosa. La elección de mirtazapina se fundamentó en su perfil farmacológico favorable en pacientes geriátricos: estimula el apetito, mejora el sueño y presenta un bajo riesgo anticolinérgico. El uso de haloperidol, por su perfil antipsicótico, buscó reducir la intensidad del delirio, aunque con especial vigilancia por los riesgos neurológicos y cognitivos asociados a antipsicóticos en población anciana.

Durante los primeros días de hospitalización, se observaron ingestas mínimas, somnolencia diurna marcada y escasa interacción con el entorno. Sin embargo, a partir del cuarto día, la paciente mostró momentos de mayor lucidez, reconociendo a su hija, verbalizando que deseaba morir, pero ya no con contenido psicótico activo. Toleró la bipedestación con ayuda y se mantuvo estable desde el punto de vista hemodinámico.

El tratamiento fue progresivamente ajustado: se redujo la frecuencia de haloperidol a cada 12 horas y luego se sustituyó por presentación en gotas, mejorando la tolerabilidad.

Al noveno día de ingreso, la paciente presentaba ingesta media, somnolencia moderada y ausencia de ideación delirante activa. Aunque persistía una actitud negativa y de desesperanza vital, se consideró que la evolución permitía el alta hospitalaria y el seguimiento ambulatorio por su equipo habitual de atención primaria y salud mental.

Este caso ilustra cómo el trastorno depresivo mayor primario puede expresarse en la vejez con características clínicas solapadas con otros cuadros psiquiátricos y neurológicos, y cómo la presencia de delirio nihilista de tipo Cotard requiere una intervención específica y cuidadosa. El abordaje terapéutico, que incluyó el uso controlado de antipsicóticos junto con un antidepresivo apropiado para pacientes mayores, permitió una mejoría progresiva sin efectos adversos significativos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El caso presentado se enmarca dentro del espectro de la depresión mayor con síntomas psicóticos, una condición que, a pesar de su gravedad, continúa siendo subdiagnosticada en la población anciana. Tal como se ha descrito en la literatura, los pacientes con trastorno depresivo mayor primario presentan mayor deterioro funcional, mayor riesgo de recaídas y una peor evolución clínica si no se establece un tratamiento adecuado y oportuno¹.

La presencia de un delirio nihilista como manifestación central del cuadro, compatible con el síndrome de Cotard, confiere una dimensión clínica aún más compleja. Este síndrome, aunque infrecuente, ha sido ampliamente documentado en pacientes mayores con diagnóstico de depresión mayor psicótica, y suele asociarse con características como inmovilidad, mutismo, ideas de culpa, alucinaciones y conductas suicidas^2,3.

El síndrome de Cotard se puede organizar en tres factores psicopatológicos: el depresivo-psicótico (delirios de culpa, desesperanza, ideas suicidas), el alucinatorio-delirante (alucinaciones visuales y delirios de inmortalidad), y el mixto (combinación de ansiedad, alucinaciones auditivas y nihilismo conceptual)². En este caso, se evidencia una expresión clara del primer factor, con predominio de la negación de la existencia corporal y desconexión total con el entorno.

Desde el punto de vista terapéutico, la combinación de antidepresivos y antipsicóticos se ha consolidado como una de las estrategias más eficaces para el tratamiento del trastorno depresivo mayor primario¹. En este caso, el uso de mirtazapina fue particularmente relevante por su perfil favorable en pacientes geriátricos, al mejorar el sueño, estimular el apetito y presentar un bajo riesgo de efectos anticolinérgicos⁶. Por otro lado, aunque los antipsicóticos atípicos como la olanzapina han demostrado eficacia en este tipo de cuadros, su uso debe ponderarse con cautela, ya que se ha evidenciado que pueden producir alteraciones estructurales en la corteza cerebral, especialmente en pacientes mayores⁴. En este sentido, la elección de haloperidol a dosis bajas, aunque clásica, sigue siendo válida, siempre que se monitoricen sus efectos adversos.

Es destacable que, tras la instauración del tratamiento combinado, la paciente experimentó una mejoría progresiva, con remisión parcial de los síntomas psicóticos y recuperación de la ingesta, lo que confirma la capacidad de recuperación funcional incluso en casos graves cuando se actúa precozmente.

Este caso pone de relieve la necesidad de considerar siempre la posibilidad de síntomas psicóticos en los episodios depresivos de pacientes mayores, especialmente cuando existen manifestaciones clínicas inusuales como el rechazo alimentario sin causa orgánica clara, verbalizaciones místicas o una aparente desconexión vital. La detección oportuna de cuadros como el síndrome de Cotard no solo permite evitar complicaciones graves, sino que orienta hacia un tratamiento más preciso y eficaz.

En conclusión, el síndrome de Cotard, aunque infrecuente, debe ser reconocido como una forma grave de presentación del trastorno depresivo mayor primario en la vejez. Su identificación requiere una evaluación clínica detallada y un alto índice de sospecha. El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar, combinando intervenciones psicofarmacológicas, seguimiento estrecho y un enfoque centrado en la funcionalidad del paciente. La respuesta positiva observada en este caso reafirma que incluso en fases avanzadas y clínicas severas, la intervención adecuada puede revertir el curso del trastorno y mejorar significativamente la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Shen J, Chung SA, Kayumov L, et al. Polysomnographic and Symptomatological Analyses of Major Depressive Disorder Patients Treated With Mirtazapine. Can J Psychiatry. 2006;51(1):27–34. doi:10.1177/070674370605100106.