Manejo anestésico en cirugía robótica: revisión sistematizada de retos perioperatorios

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Fernando Carbó Espinosa. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
7. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista del Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cirugía robótica ha ampliado las posibilidades de abordajes mínimamente invasivos en urología, ginecología, cirugía general, torácica y cabeza-cuello, pero plantea retos anestésicos específicos derivados del posicionamiento extremo, el neumoperitoneo, la duración quirúrgica, el acceso limitado al paciente y la necesidad de una recuperación postoperatoria eficiente. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre manejo anestésico en cirugía robótica, con especial atención a posicionamiento, neumoperitoneo, ventilación, complicaciones y recuperación. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref para el período 2015-2026, complementada con fuentes clásicas verificables cuando aportaban bases fisiológicas. Se incluyeron revisiones, estudios observacionales, ensayos y documentos de consenso relacionados con adultos sometidos a cirugía robótica o laparoscópica avanzada. La posición de Trendelenburg pronunciado y el neumoperitoneo reducen la compliance respiratoria, elevan presiones de vía aérea, aumentan presión intraocular e intracraneal estimada y pueden favorecer edema facial, conjuntival o de vía aérea. El manejo ventilatorio debe combinar volumen tidal bajo calculado por peso predicho, PEEP individualizada, control de presiones y aceptación prudente de hipercapnia moderada cuando la hemodinámica lo permite. La protección ocular, nerviosa y cutánea, la fijación segura del paciente, la planificación de acceso urgente y la comunicación con el equipo quirúrgico son elementos centrales. La recuperación se beneficia de analgesia multimodal, profilaxis antiemética, restricción razonable de fluidos, normotermia y protocolos ERAS. En conclusión, la anestesia para cirugía robótica requiere una estrategia anticipatoria, fisiológicamente individualizada y coordinada.

PALABRAS CLAVE

Procedimientos quirúrgicos robóticos, anestesia general, neumoperitoneo artificial, período perioperatorio.

ABSTRACT

Robotic surgery has expanded minimally invasive approaches in urology, gynaecology, general surgery, thoracic surgery and head and neck procedures, but it creates specific anaesthetic challenges related to extreme positioning, pneumoperitoneum, prolonged operating time, restricted access to the patient and the need for efficient postoperative recovery. This review aimed to synthesize current evidence on anaesthetic management in robotic surgery, focusing on positioning, pneumoperitoneum, ventilation, complications and recovery. A systematized literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, the Cochrane Library and Crossref for 2015-2026, complemented by verifiable landmark sources when they provided relevant physiological background. Reviews, observational studies, trials and consensus documents involving adult robotic or advanced laparoscopic surgery were included. Steep Trendelenburg position and pneumoperitoneum reduce respiratory compliance, increase airway pressures, raise intraocular and estimated intracranial pressure, and may promote facial, conjunctival or airway oedema. Ventilatory management should combine low tidal volume based on predicted body weight, individualized PEEP, pressure control and cautious acceptance of moderate hypercapnia when haemodynamics allow. Eye, nerve and skin protection, secure patient fixation, planning for emergency access and team communication are central components. Recovery benefits from multimodal analgesia, antiemetic prophylaxis, rational fluid restriction, normothermia and ERAS pathways. In conclusion, anaesthesia for robotic surgery requires anticipatory, physiologically individualized and coordinated perioperative management.

KEY WORDS

Robotic surgical procedures, anesthesia, general, pneumoperitoneum, artificial, perioperative period.

INTRODUCCIÓN

La cirugía asistida por robot se ha consolidado como una extensión de la laparoscopia avanzada. Su desarrollo ha sido especialmente visible en prostatectomía radical, cirugía ginecológica, cirugía colorrectal, hepato-bilio-pancreática, bariátrica, torácica y procedimientos transorales. La plataforma robótica aporta visión tridimensional, filtrado de temblor, articulación distal y ergonomía quirúrgica, lo que puede facilitar disección fina en espacios profundos. Para anestesia, sin embargo, el beneficio quirúrgico se acompaña de un escenario con acceso restringido al paciente, brazos robóticos acoplados, posiciones extremas y tiempos quirúrgicos en ocasiones prolongados^1,2.

El problema anestésico no es solo tecnológico. La mayor parte de la cirugía robótica abdominal y pélvica combina anestesia general, neumoperitoneo con dióxido de carbono y posición de Trendelenburg, a veces superior a 25-30 grados. Esta combinación desplaza el diafragma en sentido cefálico, reduce la capacidad residual funcional, disminuye la compliance del sistema respiratorio y eleva las presiones de vía aérea. Al mismo tiempo, el aumentó de presión intraabdominal reduce retorno venoso desde territorios esplácnicos, puede aumentar poscarga ventricular derecha, favorece absorción de CO2 y condiciona cambios hemodinámicos dependientes de volemia, posición y comorbilidad cardiovascular^3,4.

La cirugía robótica modifica además la logística de seguridad. Una vez acoplado el robot, el anestesiólogo puede tener acceso limitado a la cabeza, al tubo endotraqueal, a las vías venosas y al tórax. Las emergencias, como extubación accidental, obstrucción del tubo, broncoespasmo grave, sangrado, arritmia, parada cardíaca o necesidad de conversión, requieren un plan de desacoplamiento inmediato y roles claros. La prevención tiene más peso que la reacción tardía: fijación del tubo y del paciente, comprobación de puntos de presión, protección ocular, seguridad de vías y cables, disponibilidad de vasopresores, comunicación estructurada y pausa antes del acoplamiento^1,5.

El interés para anestesiología y Reanimación es creciente porque estos pacientes no siempre son de bajo riesgo. La expansión de indicaciones incluye personas mayores, obesidad, apnea obstructiva del sueño, enfermedad respiratoria, cardiopatía, cirugía oncológica compleja y procedimientos de larga duración. En estos casos, los efectos del neumoperitoneo y la posición no son triviales. La revisión de los retos anestésicos permite ordenar un campo que suele presentarse como mínimamente invasivo desde la perspectiva de la incisión, pero no necesariamente desde la fisiología perioperatoria.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada los retos anestésicos de la cirugía robótica en adultos, con énfasis en posicionamiento, neumoperitoneo, ventilación, complicaciones perioperatorias y recuperación postoperatoria.

Los objetivos específicos fueron: describir los cambios respiratorios y hemodinámicos asociados a neumoperitoneo y posiciones extremas, sintetizar estrategias prácticas de ventilación y monitorización, identificar complicaciones relevantes para anestesia, incluyendo edema de vía aérea, lesiones por posición, alteraciones oculares, dolor, náuseas y complicaciones respiratorias, y proponer implicaciones clínicas para una recuperación segura dentro de programas perioperatorios estructurados.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada entre enero de 2015 y mayo de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. La fecha de búsqueda fue el 1 de mayo de 2026. Se emplearon términos MeSH y palabras libres en inglés y español: “robotic surgical procedures”, “robot-assisted surgery”, “robotic surgery”, “anaesthesia”, “anesthesia”, “general anesthesia”, “pneumoperitoneum”, “Trendelenburg”, “steep Trendelenburg”, “ventilation”, “positive end-expiratory pressure”, “airway edema”, “intraocular pressure”, “postoperative complications”, “enhanced recovery” y “perioperative care”.

Se incluyeron revisiones sistemáticas, revisiones narrativas clínicas, ensayos, estudios observacionales, estudios fisiológicos perioperatorios y documentos de consenso aplicables a adultos sometidos a cirugía robótica o laparoscópica avanzada. Se priorizaron fuentes con DOI, PMID, página editorial verificable o procedencia institucional. Se excluyeron publicaciones exclusivamente pediátricas, fuentes no verificables, estudios puramente quirúrgicos sin variables anestésicas o perioperatorias y artículos centrados en tecnología robótica sin implicaciones clínicas para anestesia.

La selección fue narrativa estructurada y no una revisión sistemática PRISMA con metaanálisis propio. Por tanto, los resultados se presentan como síntesis crítica de la evidencia verificable y de sus implicaciones clínicas, sin estimación cuantitativa agregada. Las referencias se ordenaron según primera aparición y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Entorno robótico y planificación anestésica:

La preparación comienza antes de la inducción. El anestesiólogo debe conocer tipo de robot, posición final, lado de acoplamiento, accesibilidad a la vía aérea, necesidad de Trendelenburg o anti-Trendelenburg, presión esperada de neumoperitoneo, duración estimada, riesgo de conversión y posibilidad de sangrado. Esta información condiciona vía aérea, calibre de accesos venosos, monitorización invasiva, protección de puntos de presión y plan de emergencia^1,2.

La anestesia general con intubación orotraqueal es la técnica habitual en cirugía robótica abdominal y pélvica. El tubo debe quedar firmemente fijado porque la posición de Trendelenburg, la insuflación y el desplazamiento cefálico de carina pueden modificar su profundidad. En procedimientos largos o con cabeza inaccesible, una comprobación tras posicionamiento y neumoperitoneo reduce el riesgo de intubación selectiva u obstrucción. Las vías venosas y líneas de monitorización deben quedar visibles y libres de tracción. Los cables, sondas y tubuladuras deben organizarse antes del acoplamiento, ya que después pueden quedar atrapados o inaccesibles.

La comunicación es una medida de seguridad. Antes del acoplamiento conviene confirmar que el paciente está correctamente fijado, los ojos protegidos, las extremidades sin compresión, los hombros sin apoyó lesivo, la vía aérea asegurada, la ventilación estable y los accesos comprobados. También debe quedar claro cómo se solicitará el desacoplamiento urgente. En una emergencia grave, la secuencia práctica suele ser avisar, detener instrumentos, desacoplar, desinsuflar, recuperar acceso al paciente y tratar la causa.

Posicionamiento: Trendelenburg, litotomía y lesiones por presión:

El Trendelenburg pronunciado facilita la exposición pélvica, pero aumenta presión hidrostática cefálica, edema facial y conjuntival, presión intraocular y desplazamiento diafragmático. La litotomía prolongada incrementa riesgo de neuropatías por compresión o estiramiento, especialmente del nervio peroneo común, femoral, obturador y ciático. La abducción excesiva de brazos, el apoyó de hombros y el deslizamiento sobre la mesa pueden provocar lesiones del plexo braquial. La combinación de anestesia, bloqueo neuromuscular y tiempo quirúrgico elimina la respuesta protectora del paciente^5,6.

La prevención requiere acolchado cuidadoso, brazos preferentemente pegados al cuerpo cuando el campo lo permite, ausencia de hiperabducción, protección de codos, talones y nervio peroneo, y fijación que evita deslizamiento sin comprimir hombros o cuello. Las hombreras rígidas se han asociado a riesgo de lesión braquial, por ello se prefieren superficies antideslizantes, colchonetas de vacío o sistemas de fijación que distribuyan la presión. La posición final debe verificarse después de inclinar la mesa y antes del acoplamiento robótico.

La elevación de presión intraocular durante Trendelenburg y neumoperitoneo se ha documentado de forma repetida en cirugía robótica pélvica. Los pacientes con glaucoma, hipertensión ocular o patología vascular ocular pueden merecer valoración individual. Aunque la pérdida visual postoperatoria es rara, la protección ocular, evitar presión externa sobre los globos, limitar tiempo en Trendelenburg cuando sea posible, mantener hemodinámica adecuada y evitar congestiones innecesarias son medidas razonables^7,8.

Neumoperitoneo y cambios hemodinámicos:

El neumoperitoneo con CO2 eleva la presión intraabdominal y comprime territorio venoso esplácnico. En pacientes sanos puede aumentar retorno venoso inicial y presión arterial media por respuesta simpática, pero presiones altas o volemia reducida pueden disminuir retorno venoso y gasto cardíaco. También puede aumentar resistencias vasculares sistémicas y presión arterial pulmonar. La respuesta real depende de edad, función ventricular, hipertensión pulmonar, posición, presión de insuflación, profundidad anestésica y estado de volumen^3,4.

La absorción de CO2 obliga a ajustar ventilación minuto. La hipercapnia moderada suele tolerarse, pero puede ser indeseable en hipertensión pulmonar, hipertensión intracraneal, arritmias, acidosis metabólica relevante o reserva cardíaca limitada. En cirugías prolongadas, el gradiente entre CO2 espirado y arterial puede aumentar, especialmente en enfermedad pulmonar u obesidad, por ello, la gasometría arterial puede ser útil cuando la capnografía no refleja con fiabilidad la PaCO2. La acidosis respiratoria no debe corregirse a costa de presiones peligrosamente elevadas si el paciente está hemodinámicamente estable.

La presión de insuflación debe ser la mínima que permita la exposición quirúrgica. Reducir de 15 a 12 mmHg, o emplear presiones aún menores cuando el campo lo permite, puede mejorar mecánica respiratoria y hemodinámica. Esta decisión exige coordinación con cirugía: pequeñas reducciones pueden ser clínicamente relevantes para el paciente sin comprometer el procedimiento si se pactan en momentos adecuados.

Ventilación intraoperatoria:

La ventilación durante cirugía robótica debe anticipar una caída de compliance tras Trendelenburg y neumoperitoneo. El volumen tidal bajo, habitualmente 6-8 ml/kg de peso predicho, reduce riesgo de sobredistensión frente a volúmenes altos. La PEEP ayuda a limitar colapso dependiente, pero su nivel óptimo es individual. En adultos sin inestabilidad, rangos de 5-8 cmH2O suelen ser un punto de partida razonable, en obesidad, laparoscopia prolongada o hipoxemia pueden requerirse niveles mayores si mejoran compliance u oxigenación sin deteriorar presión arterial o gasto cardíaco^9-11.

Los modos controlados por presión pueden limitar presión pico y adaptarse a cambios de compliance, mientras que los modos controlados por volumen garantizan ventilación minuto. No existe un modo universalmente superior, lo importante es vigilar presión plateau, presión de conducción, volumen corriente real, capnografía, saturación y hemodinámica. Cuando la presión de vía aérea aumenta tras insuflación, no debe asumirse de forma automática broncoespasmo u obstrucción: el cambió mecánico por posición y neumoperitoneo es frecuente. Aun así, deben descartar intubación selectiva, acodamiento del tubo, secreciones, neumotórax, enfisema subcutáneo extenso o broncoespasmo.

Las maniobras de reclutamiento pueden mejorar oxigenación tras inducción, cambios de posición o desinsuflación, pero no deben aplicarse de forma indiscriminada. Ensayos en cirugía abdominal y obesidad no han demostrado beneficio clínico sistemático de PEEP alta con reclutamientos repetidos frente a PEEP baja o moderada cuando ambos grupos reciben volumen tidal bajo, y si han mostrado mayor hipotensión en algunos escenarios^12,13. En cirugía robótica, el reclutamiento debe reservarse para hipoxemia, atelectasia sospechada o pérdida de compliance que responda objetivamente a la maniobra.

Vía aérea, edema y acceso limitado:

El edema facial, lingual, faringolaríngeo y conjuntival puede aparecer tras Trendelenburg prolongado, fluidoterapia liberal y aumentó de presión venosa cefálica. La relevancia clínica varía desde edema estético transitorio hasta estridor, obstrucción postextubación o necesidad de vigilancia prolongada. La duración de Trendelenburg, el balance positivo y la posición de cabeza son factores plausibles. La extubación debe realizarse cuando el paciente este despierto, con bloqueo neuromuscular revertido y criterios ventilatorios adecuados^14,15.

En casos de edema evidente, cirugía prolongada, reintubación previsiblemente difícil o acceso de vía aérea complicado, puede considerarse prueba de fuga alrededor del tubo, videolaringoscopia disponible, intercambio con guía o retraso de extubación en entorno monitorizado. No hay una única regla, pero la extubación apresurada de un paciente con edema significativo transforma un problema previsible en una emergencia. La restricción razonable de fluidos, el control de presiones venosas y la limitación de tiempo en Trendelenburg son medidas preventivas.

El acceso limitado obliga a prever problemas antes del acoplamiento. El tubo debe fijarse lejos del campo y de puntos de tracción. En cirugía transoral robótica, el manejo es aún más específico por compartición de vía aérea, riesgo de sangrado, edema cervical y necesidad de coordinación estrecha con cirugía. En todos los casos, la vía aérea difícil no desaparece durante el robot: queda más lejos.

Fluidoterapia, analgesia, náuseas y recuperación:

La fluidoterapia debe equilibrar perfusión orgánica y prevención de congestiones. La administración liberal puede aumentar edema de vía aérea y tejidos dependientes, la restricción excesiva puede favorecer hipotensión, lesión renal o mala perfusión. En cirugía mayor o pacientes de riesgo, el uso de objetivos hemodinámicos dinámicos, vasopresores titulados y reposición dirigida a pérdidas puede ser preferible a esquemas fijos. La diuresis durante neumoperitoneo puede disminuir por cambios hemodinámicos y hormonales, por lo que no debe interpretarse de forma aislada como hipovolemia.

El dolor tras cirugía robótica suele ser menor que en laparotomía, pero no es inexistente. Incisiones de puertos, extracción de pieza, posición, irritación diafragmática por CO2 y dolor visceral requieren analgesia multimodal. Paracetamol, antiinflamatorios si no están contraindicados, infiltración local, bloqueos de pared abdominal o analgesia regional seleccionada pueden reducir opioides. La profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios es importante porque muchos pacientes tienen factores de riesgo y la cirugía laparoscópica aumenta la incidencia. Las guías recomiendan estratificar riesgo y combinar fármacos de mecanismos distintos cuando el riesgo es moderado-alto¹⁶.

Los programas ERAS aplicados a cirugía urológica, ginecológica y colorrectal robótica enfatizan información preoperatoria, ayuno abreviado, minimización de opioides, normotermia, euvolemia, retirada temprana de sondas y drenajes cuando procede, movilización precoz y alta segura. La robótica encaja bien con estos objetivos si la anestesia evita retrasos por hipotermia, dolor, náuseas, bloqueo residual, hipoxemia o somnolencia excesiva^17-19.

Complicaciones postoperatorias relevantes:

Las complicaciones respiratorias incluyen atelectasia, hipoxemia, broncoaspiración, edema de vía aérea, broncoespasmo, neumotórax, enfisema subcutáneo, hipercapnia persistente y necesidad de ventilación no invasiva o reintubación. El enfisema subcutáneo y el neumomediastino son infrecuentes, pero deben sospecharse ante aumentó brusco de CO2 espirado, presiones elevadas, crepitación, acidosis respiratoria desproporcionada o deterioro ventilatorio. La desinsuflación, reducción de presión de neumoperitoneo y evaluación quirúrgica son medidas iniciales.

Las lesiones por posición pueden manifestarse como neuropraxia, dolor de hombro, lesiones cutáneas, rabdomiolisis o síndrome compartimental en casos prolongados de litotomía. La prevención depende más del proceso que de una intervención aislada: identificación de pacientes obesos o frágiles, tiempo quirúrgico esperado, acolchado, documentación de posición, reevaluación si el tiempo se prolonga y comunicación sobre pausas cuando sea posible.

Desde el punto de vista cardiovascular, pueden aparecer hipotensión por anestesia, PEEP o disminución de retorno venoso, hipertensión y taquicardia por hipercapnia o estímulo simpático, arritmias, y descompensación en pacientes con enfermedad valvular, ventricular derecha o hipertensión pulmonar. La monitorización invasiva no es obligatoria en todos los casos, pero debe considerarse en cirugía prolongada, comorbilidad relevante, sangrado esperado o necesidad de gasometrías seriadas.

DISCUSIÓN

La cirugía robótica exige que la anestesia intérprete el concepto de mínima invasión con cautela. La incisión pequeña no elimina cambios fisiológicos importantes. Trendelenburg, neumoperitoneo, duración y acceso limitado generan un entorno donde errores de preparación pueden tener consecuencias desproporcionadas. La evidencia disponible, aunque heterogénea y en parte extrapolada de laparoscopia avanzada, permite establecer principios prácticos consistentes.

El primer principio es la anticipación. Antes del acoplamiento deben resolverse los aspectos que después serán difíciles: vía aérea, fijación del tubo, accesos, monitorización, protección ocular, posición de extremidades, seguridad frente a deslizamiento y plan de desacoplamiento. El segundo principio es la individualización fisiológica. El aumentó de presiones tras neumoperitoneo no requiere una respuesta única, sino evaluación de compliance, oxigenación, CO2, presión arterial y causas mecánicas. Volumen tidal bajo por peso predicho, PEEP razonable, control de presiones y tolerancia prudente de hipercapnia moderada constituyen una estrategia aplicable a la mayoría de adultos, con ajustes según obesidad, enfermedad pulmonar, posición y duración.

El tercer principio es evitar extremos. PEEP alta y reclutamientos repetidos no deben convertirse en rutina universal, pero tampoco debe aceptarse atelectasia o hipoxemia por temor a intervenir. La fluidoterapia debe evitar tanto congestión cefálica como hipoperfusión. La analgesia debe reducir opioides sin infratratar dolor. La extubación debe ser eficiente, pero no precipitada cuando existe edema de vía aérea o riesgo de obstrucción.

La recuperación postoperatoria completa el manejo anestésico. El éxito no se mide solo por mantener constantes intraoperatorias, sino por despertar seguro, ausencia de bloqueo residual, dolor controlado, pocas náuseas, oxigenación adecuada, movilización temprana y vigilancia proporcionada al riesgo. Los protocolos ERAS ofrecen un marco útil, siempre que se adapten a la especialidad quirúrgica y al paciente.

CONCLUSIONES

En conclusión, el manejo anestésico en cirugía robótica debe ser estructurado, preventivo y coordinado. Los retos principales son el posicionamiento extremo, el neumoperitoneo, la ventilación con compliance reducida, el acceso limitado al paciente, la prevención de lesiones por posición, el edema de vía aérea y la recuperación postoperatoria. Una estrategia basada en planificación, comunicación, ventilación protectora individualizada, fluidoterapia racional, analgesia multimodal y criterios de extubación prudentes permite reducir riesgos y aprovechar las ventajas de la cirugía robótica sin subestimar su carga fisiológica.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

FINANCIACIÓN

Sin financiación externa.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

No se realizaron experimentos en humanos ni animales para esta revisión. No se incluyen casos clínicos, datos identificables ni imágenes de pacientes.

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