Implementación del fluoroinmunoanálisis para la monitorización terapéutica de los niveles de infliximab y adalimumab en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

AUTORES

1. Alberto Gallardo García. Servicio de Inmunología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Irene Aguilo Lafarga. Servicio de Farmacia, Hospital de San Jorge, Huesca, España.
3. Pilar Rivero Sobreviela. Servicio de Oncología médica, Hospital de Ernest Lluch, Calatayud, España.
4. Esteban Estupiñán Valido. Servicio de Medicina Preventiva, Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
5. Amaya Medrano Pardo. Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los fármacos biológicos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) han supuesto una revolución en el tratamiento a largo plazo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El infliximab y el adalimumab son los principales fármacos biológicos anti-TNF utilizados en la EII y la monitorización de los niveles de fármaco se ha convertido en una herramienta eficaz para evaluar si el paciente está respondiendo al tratamiento ya que existe una buena correlación entre niveles de fármaco y la respuesta clínica y endoscópica de los pacientes. Existen diversos métodos para la monitorización de los fármacos biológicos, si bien, aún no se han establecido estándares para la medida de los niveles de fármaco.

El objetivo del estudio fue evaluar la intercomparabilidad entre un nuevo método que se va a implementar en el laboratorio, el fluoroinmunoanálisis (FIA) (AFIAS-10, Boditech Med Inc.), con el método empleado anteriormente, el ELISA (Promonitor, Grifols), como punto de partida para validar internamente el nuevo método para la determinación de niveles de infliximab y adalimumab. Se utilizaron 37 muestras de pacientes, 19 tratados con infliximab y 18 con adalimumab, y se determinaron los niveles de fármaco por FIA y ELISA, tomando este último como método de referencia. La evaluación se realizó mediante un análisis cuantitativo: coeficiente de correlación de Spearman, análisis de Bland-Altman y coeficiente de correlación interclase; y un análisis cualitativo: índice kappa de Cohen para evaluar el grado de acuerdo por intervalos de relevancia terapéutica.

Los resultados mostraron una gran correlación, un elevado grado de concordancia y un grado de acuerdo sustancial para el infliximab y perfecto para el adalimumab. Por otra parte, se evidenció cierto sesgo entre ambos métodos. Este estudio concluye que ambos métodos presentan una gran concordancia en la determinación de niveles de infliximab y adalimumab pero no son intercambiables entre ellos.

PALABRAS CLAVE

Fluoroinmunoanálisis, infliximab, adalimumab, enfermedad inflamatoria intestinal.

ABSTRACT

Tumor necrosis factor inhibitors (TNFi) has drastically changed the long-term management of inflammatory bowel disease (IBD). Infliximab and adalimumab are the main TNFi used in IBD. Moreover, therapeutic drug monitoring has become an effective tool to assess patient response, given the strong correlation between drug concentrations and both clinical and endoscopic outcomes. Several methods can be used for monitoring TNFi; however, standardized approaches for measuring drug levels have not yet been established.

The aim of this study was to evaluate the intercomparability between a new method to be implemented in the laboratory—fluoroimmunoassay (FIA) (AFIAS-10®, Boditech Med Inc.)—and the previously used method, ELISA (Promonitor®, Grifols), as a basis for internal validation of the new assay for determining infliximab and adalimumab levels. A total of 37 patient samples were analyzed (19 treated with infliximab and 18 with adalimumab), and drug concentrations were measured by both FIA and ELISA, the latter being considered the reference method. Evaluation included quantitative analyses (Spearman’s correlation coefficient, Bland–Altman analysis, and intraclass correlation coefficient) and qualitative analysis (Cohen’s kappa index to assess agreement across therapeutically relevant intervals).

The results demonstrated a strong correlation, high concordance, and substantial agreement for infliximab and almost perfect agreement for adalimumab. However, a certain degree of bias between the two methods was observed for both analytes. This study concludes that, although both methods show high concordance in determining infliximab and adalimumab levels, they are not interchangeable.

KEY WORDS

Fluoroimmunoassay, infliximab, adalimumab, inflammatory bowel disease.

INTRODUCCIÓN

El enfoque hacia una medicina personalizada ha supuesto un cambio de paradigma en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las enfermedades. La terapia biológica, especialmente el uso de fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), se ha convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (1). La terapia anti-TNF ofrece resultados muy positivos que llevan a la remisión clínica y endoscópica de los pacientes. Además, existe una correlación entre los niveles de los fármacos biológicos y la respuesta clínica y endoscópica obtenida (2), por tanto, la determinación de los niveles de fármaco se ha convertido en punto importante dentro de las diferentes estrategias de monitorización de la EII y podría servir como predictor de un fallo de respuesta al tratamiento por mecanismos inmunogénicos.

Aunque existen diferentes métodos analíticos, aún no se ha alcanzado una estandarización para la determinación de los niveles de fármaco anti-TNF (3). El ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) es el método más ampliamente utilizado en los laboratorios para la determinación de los niveles de fármaco anti-TNF, debido a su bajo coste y su fácil implementación. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones como la necesidad de acumular varias muestras y la duración del ensayo. Han surgido nuevos métodos más rápidos, de carga continua, que permiten disminuir los tiempos de respuesta al poder analizar muestras individuales y ajustarse mejor a las necesidades actuales de los clínicos. La mayoría de los métodos se han desarrollado y validado para infliximab y adalimumab, los fármacos anti-TNF más ampliamente utilizados en la EII, pero ante esta falta de estandarización y en concordancia con la norma ISO15189, a la hora de implementar un método nuevo que sustituya a uno anterior, el laboratorio debe llevar a cabo una validación interna del método analítico que va a implementar y realizar estudios de intercomparabilidad con el método que se va a reemplazar (4).

De esta manera, se compararon los resultados obtenidos con el método analítico actual y el método que ya ha sido utilizado en el laboratorio y se determinaron las diferencias entre las mediciones de los niveles de infliximab y adalimumab para valorar la intercambiabilidad entre los dos métodos.

OBJETIVOS

El objetivo del estudio fue evaluar la intercomparabilidad del nuevo método incorporado al laboratorio, fluoroinmunoanálisis (FIA) (AFIAS-10®, Boditech Med Inc., distribuido por A. Menarini Diagnostics, Riva del garda, Italy) con el método previamente utilizado, el ELISA (Promonitor®, Grifols, Barcelona, España) en la medida de los niveles de los fármacos biológicos anti-TNF infliximab y adalimumab.

METODOLOGÍA

Se utilizaron 37 muestras de pacientes con EII (19 tratados con infliximab y 18 tratados con adalimumab). Los niveles de fármaco de las 37 muestras fueron cuantificados rutinariamente por FIA. Estas muestras fueron recopiladas y en un mismo día, para minimizar las variaciones interdiarias, se cuantificaron los niveles de fármaco por ELISA, el método anteriormente utilizado en el laboratorio y considerado de referencia. Cada muestra fue analizada siguiendo las instrucciones del fabricante.

Para comparar los resultados obtenidos con ambos métodos se realizó el siguiente análisis estadístico:

Para evaluar la fuerza y dirección de las medidas realizadas por los dos métodos se utilizó la prueba no paramétrica coeficiente de correlación de Spearman.

La concordancia entre los dos métodos se evaluó mediante el análisis de Bland-Altman (límite de acuerdo ±95%) y el coeficiente de correlación interclase (CCI) utilizando un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Para ver el grado de acuerdo entre los dos métodos, las medidas de niveles de infliximab y adalimumab se categorizaron en intervalos de concentración clínicamente relevantes. Los niveles de infliximab se dividieron en los siguientes intervalos de concentración: 0-4.9 µg/ml, 5-9.9 µg/ml, 10-14.9 µg/ml, 15-19.9 µg/ml y >25 µg/ml. Por otro lado, los niveles de adalimumab se dividieron en 0-7.9 µg/ml, 8-12 y > 12 µg/ml. Una vez categorizadas las variables se calculó el índice Kappa de Cohen para los diferentes rangos de medida.

El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS stadistics versión 26 considerando P <0.05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

El análisis de correlación de Spearman mostró una fuerte correlación entre ambos métodos tanto para el infliximab (r = 0.979, p<0.05) (figura 1A) como el adalimumab (r = 0.972, p<0.05) (figura 1B). Las gráficas de Bland-Altman se muestran en la figura 2. El análisis de Bland-Altman mostró un sesgo de 0.25 ± 4.05 µg/ml para el infliximab y -0,12 ± 4.44 µg/ml para el adalimumab. El CCI fue de 0.969 (IC 95%: 0.921-0.988, p<0.05) y 0.965 (IC95%: 0.909-0.987, p<0.05) para las medidas de infliximab y adalimumab respectivamente, lo que indica un grado de concordancia excelente entre los dos métodos para los analitos medidos. Las tablas cruzadas, los valores de índice kappa de Cohen obtenidos para los diferentes intervalos de concentración de infliximab y adalimumab y el índice kappa global se muestran en las tablas 1 y 2 respectivamente. En la medida de niveles de infliximab, se obtuvo un índice kappa global de 0.715 mientras que para los niveles de adalimumab, el grado de acuerdo global entre los dos métodos fue perfecto al obtener un índice kappa global de 1. En cuanto al resultado del índice kappa para los diferentes intervalos de concentración de infliximab, se obtuvo un grado de acuerdo fuerte para los rangos de concentración más bajos: 0-4,9 µg/ml, kappa 0.894; 5-9.9 µg/ml, kappa 0.857. Para el rango de concentración 10-14.9 µg/ml el grado de acuerdo fue débil (kappa 0.444) y moderado para el rango 15-19.9 µg/ml (kappa 0.615). No se obtuvieron datos suficientes para el rango de concentración 20-25 µg/ml y para valores > 25, el índice kappa fue 1.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Nuestro estudio evaluó el rendimiento del FIA (AFIAS-10®, Boditech Med Inc) en comparación con el ELISA (Promonitor®, Grifols) en la monitorización de niveles de infliximab y adalimumab como parte del proceso de validación interna tras un cambio de tecnología en nuestro laboratorio. Tanto el método ELISA como el FIA han sido periódicamente evaluados a través de controles externos y controles internos.

La cuantificación de infliximab y adalimumab utilizando FIA mostró una elevada correlación con el ELISA. A través del análisis de Band-Altman se evidenció un mínimo sesgo en la cuantificación de adalimumab, sesgo que aumento un poco en la cuantificación de niveles de infliximab. A pesar de que este sesgo pueda ser medible, carece de una repercusión clínica significativa. Además, ambos métodos muestran un grado de concordancia excelente en la medida de ambos analitos. Los resultados obtenidos son similares a aquellos obtenidos por otros autores que han evaluado ambos métodos (5).

El análisis cualitativo, utilizando el índice kappa de Cohen, mostró resultados diferentes para infliximab y adalimumab. El grado de acuerdo global cuando las medidas de concentración de fármaco fueron divididas en intervalos de relevancia terapéutica en el adalimumab fue perfecto Sin embargo, para el infliximab, el grado de acuerdo fue sustancial. Centrándonos en este último punto, en los intervalos de concentración más bajos, ambos métodos mostraron un grado de acuerdo muy fuerte. Sin embargo, en los intervalos de concentración intermedia el grado de acuerdo fue moderado. Un punto débil de este estudio es que no fue posible recopilar un número elevado de muestras, por lo que algunos intervalos tienen escasa representación. Para obtener una mejor aproximación del grado de acuerdo en los diferentes intervalos de relevancia terapéutica se realizará de nuevo un análisis cualitativo cuando se disponga de un mayor número de muestras.

Uno de los requisitos de la norma ISO15189 es realizar un estudio intercomparativo entre métodos en caso de cambio de tecnología. El estudio intercomparativo entre FIA y el ELISA para la determinación de niveles de infliximab y adalimumab mostró una elevada correlación, un grado de concordancia excelente y un grado de acuerdo bastante bueno. Existe cierto sesgo entre ambos métodos por lo que los hace no intercambiables, algo que cabe esperar ya que son metodologías diferentes, por lo que a partir de la implementación del nuevo método habrá que indicar que la medida se ha hecho con un método diferente y se tengan las posibles variaciones en la media. Determinar los niveles de infliximab y adalimumab siempre con el mismo método es importante para evitar el sesgo observable entre diferentes métodos. En nuestro caso, el sesgo observado es mínimo y de escasa relevancia clínica. Se continuará con la validación del nuevo método, con nuevos estudios cuantitativos y cualitativos con un mayor número de muestras y, acorde con la norma ISO15189, se evaluará el rendimiento del método con el análisis de los controles de calidad internos y externos.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

Figura 1. Diagramas de dispersión y coeficiente de correlación de Spearman para los métodos testados.

Figura 2. Gráficas de Bland-Altman para los métodos testados. Análisis de Bland-Altman de las diferencias entre las medidas de infliximab y adalimumab por FIA (AFIAS-10®) y ELISA (promonitor®). (A) Cuantificación de infliximab usando FIA en comparación con ELISA: 0.25 ± 4.05 µg/ml. (B) Cuantificación de adalimumab usando FIA en comparación con ELISA: -0.12 ± 4.44 µg/ml.

Tabla 1. Tabla de contingencia que compara AFIAS 10 (fluoroinmunoensayo) y Promonitor (ELISA) para los diferentes rangos de concentración de infliximab calculados e índice kappa obtenido.

Tabla 2. Tabla de contingencia que compara AFIAS 10 (fluoroinmunoensayo) y Promonitor (ELISA) para los diferentes rangos de concentración de adalimumab calculados e índice kappa obtenido.