AUTOR
- Sabela Meilán Vila. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Lucus Augusti (HULA). Lugo, Galicia. España. ORCID: 0009-0006-9533-2500
RESUMEN
El presente artículo monográfico trata de analizar las principales características clínicas de la marcha en puntillas idiopática y revisar el abordaje fisioterapéutico en población infantil.
La marcha en puntillas idiopática constituye un patrón de marcha caracterizado por el apoyo predominante del antepié durante la deambulación en ausencia de alteraciones neurológicas, ortopédicas o del desarrollo que justifiquen dicho patrón. Aunque durante los primeros años de vida puede formar parte del desarrollo normal de la marcha, su persistencia más allá de determinadas edades puede asociarse a limitaciones funcionales, alteraciones musculoesqueléticas y dificultades en el control postural y el equilibrio.
La marcha en puntillas idiopática puede relacionarse con limitación de la dorsiflexión de tobillo, acortamiento del tríceps sural, alteraciones del equilibrio y modificaciones biomecánicas durante la marcha. La valoración fisioterapéutica resulta fundamental para detectar posibles limitaciones funcionales y realizar un adecuado diagnóstico diferencial respecto a patologías neurológicas o musculoesqueléticas. El tratamiento fisioterapéutico incluye estiramientos musculares, reeducación de la marcha, fortalecimiento, ejercicios de equilibrio y control postural, así como el uso de ortesis y programas de ejercicios domiciliarios.
Conclusión: La fisioterapia pediátrica desempeña un papel fundamental en la valoración e intervención de la marcha en puntillas idiopática, favoreciendo la mejora del patrón de marcha, la funcionalidad y la prevención de posibles alteraciones musculoesqueléticas asociadas.
PALABRAS CLAVE
Marcha, marcha atípica, niño, modalidades de fisioterapia, equilibrio postural, desarrollo infantil.
ABSTRACT
This monograph analyzes the main clinical characteristics of idiopathic toe walking and reviews the physiotherapy approach in children.
Idiopathic toe walking is a gait pattern characterized by predominant forefoot support during ambulation in the absence of neurological, orthopedic, or developmental abnormalities that would explain this pattern. Although it can be part of normal gait development during the first years of life, its persistence beyond certain ages can be associated with functional limitations, musculoskeletal disorders, and difficulties with postural control and balance.
Idiopathic toe walking may be related to limited ankle dorsiflexion, shortening of the gastrocnemius muscle, balance problems, and biomechanical modifications during gait. Physiotherapy assessment is essential to detect possible functional limitations and make an appropriate differential diagnosis with respect to neurological or musculoskeletal pathologies. Physiotherapy treatment includes muscle stretching, gait retraining, strengthening exercises, balance and postural control exercises, as well as the use of orthotics and home exercise programs.
Conclusion: Pediatric physiotherapy plays a fundamental role in the assessment and intervention of idiopathic toe walking, promoting improvement in gait pattern, functionality, and the prevention of potential associated musculoskeletal disorders.
KEY WORDS
Gait, abnormal gait, child, physical therapy modalities, postural balance, child development.
INTRODUCCIÓN
La adquisición de la marcha independiente constituye uno de los hitos motores más importantes durante el desarrollo infantil. A lo largo de los primeros años de vida, el patrón de marcha experimenta modificaciones progresivas relacionadas con la maduración neuromuscular, el desarrollo del equilibrio y la integración sensorial. Durante este periodo es frecuente observar variaciones transitorias en la forma de caminar, entre ellas la marcha en puntillas, caracterizada por el apoyo predominante del antepié y la ausencia o disminución del contacto del talón con el suelo.
En edades tempranas, la marcha en puntillas puede considerarse una variante fisiológica del desarrollo motor. Sin embargo, su persistencia más allá de los dos o tres años de edad puede requerir valoración clínica para descartar posibles alteraciones neurológicas, musculoesqueléticas o del desarrollo1,2. Cuando no se identifica una causa médica subyacente, este patrón se denomina marcha en puntillas idiopática.
La marcha en puntillas idiopática constituye un diagnóstico de exclusión y se caracteriza por la deambulación persistente sobre el antepié en niños con exploración neurológica normal y desarrollo motor adecuado3,4. Aunque su etiología no se conoce completamente, diversos autores han propuesto posibles factores relacionados con alteraciones sensoriales, antecedentes familiares, limitación de la dorsiflexión de tobillo y patrones motores inmaduros5,6.
La persistencia de este patrón de marcha puede asociarse a diferentes repercusiones funcionales y musculoesqueléticas. Entre las alteraciones más frecuentes destacan el acortamiento del tríceps sural, la limitación de la movilidad del tobillo, alteraciones del equilibrio y modificaciones biomecánicas durante la marcha7,8. Asimismo, algunos niños pueden presentar dificultades en actividades funcionales relacionadas con la carrera, el salto o la estabilidad postural.
El diagnóstico diferencial resulta especialmente importante, ya que la marcha en puntillas también puede aparecer en patologías neurológicas y del neurodesarrollo, como la parálisis cerebral, los trastornos del espectro autista, las neuropatías periféricas o determinadas alteraciones musculares9,10. Por ello, la valoración clínica integral resulta fundamental para identificar signos de alarma y orientar adecuadamente el abordaje terapéutico.
Desde el ámbito de la fisioterapia pediátrica, la valoración funcional y biomecánica desempeña un papel esencial en la detección de limitaciones articulares, alteraciones posturales y déficits relacionados con el equilibrio y el control motor11,12. El abordaje fisioterapéutico tiene como objetivos favorecer un patrón de marcha más funcional, mejorar la movilidad articular, prevenir adaptaciones musculoesqueléticas y potenciar la participación del niño en actividades físicas y recreativas.
En los últimos años se ha incrementado el interés científico por estudiar las características clínicas y las opciones terapéuticas relacionadas con la marcha en puntillas idiopática. Sin embargo, continúa existiendo cierta heterogeneidad respecto a los criterios diagnósticos, la evolución natural y la eficacia de las diferentes intervenciones terapéuticas13,14.
Por ello, el objetivo del presente artículo monográfico es analizar las principales características clínicas de la marcha en puntillas idiopática y revisar el papel de la fisioterapia pediátrica en la valoración y tratamiento de esta alteración de la marcha en población infantil.
Desarrollo normal de la marcha infantil:
El desarrollo de la marcha infantil constituye un proceso progresivo relacionado con la maduración neuromuscular, el control postural y la integración de estímulos sensoriales. La adquisición de la marcha independiente suele producirse entre los 12 y 18 meses de edad, aunque existe variabilidad individual dentro del desarrollo motor normal1,2.
Durante los primeros años de vida, el patrón de marcha presenta características propias relacionadas con la inmadurez del sistema nervioso y musculoesquelético. Es frecuente observar una base de sustentación aumentada, menor longitud de paso, aumento de la flexión de cadera y rodilla, así como variaciones transitorias en el apoyo plantar15,16. Entre estas variaciones puede encontrarse la marcha en puntillas intermitente, considerada fisiológica en muchos niños pequeños.
A medida que el niño crece, el patrón de marcha evoluciona progresivamente hacia una marcha más estable y eficiente desde el punto de vista biomecánico. El desarrollo del equilibrio, la coordinación y el control motor favorece una adecuada secuencia de apoyo talón-planta-punta y una mejor distribución de cargas durante la deambulación¹⁵.
La persistencia de la marcha en puntillas más allá de los dos o tres años puede requerir valoración clínica, especialmente cuando se acompaña de limitaciones funcionales, caídas frecuentes, rigidez muscular o alteraciones neurológicas asociadas3,9. En estos casos, resulta fundamental diferenciar entre una variante evolutiva y una posible alteración patológica de la marcha.
Desde la fisioterapia pediátrica, el análisis del desarrollo motor y del patrón de marcha permite identificar precozmente posibles alteraciones biomecánicas y funcionales, favoreciendo una intervención temprana orientada a prevenir compensaciones musculoesqueléticas y limitaciones funcionales futuras11,12.
Concepto y características de la marcha en puntillas idiopática:
La marcha en puntillas idiopática se define como un patrón de marcha caracterizado por el apoyo predominante del antepié durante la deambulación en ausencia de alteraciones neurológicas, ortopédicas o del desarrollo que justifiquen dicho patrón3,4. Se considera un diagnóstico de exclusión, por lo que resulta imprescindible descartar otras patologías potencialmente asociadas.
Este patrón puede presentarse de forma continua o intermitente y suele observarse bilateralmente, aunque en algunos casos puede existir asimetría funcional⁵. Muchos niños son capaces de realizar apoyo completo del pie cuando se les solicita, especialmente en fases iniciales, mientras que en otros casos la persistencia del patrón puede asociarse a retracciones musculares y limitación de la dorsiflexión del tobillo7,8.
La etiología de la marcha en puntillas idiopática continúa sin conocerse con exactitud. Diversos autores han propuesto posibles factores relacionados con alteraciones en el procesamiento sensorial, antecedentes familiares, inmadurez neuromotora o adaptaciones biomecánicas secundarias al mantenimiento prolongado del apoyo en antepié5,6,13.
Desde el punto de vista clínico, algunos niños pueden presentar acortamiento del tríceps sural, disminución de la movilidad del tobillo, alteraciones del equilibrio y dificultades en determinadas actividades motoras¹¹. Asimismo, el mantenimiento prolongado de este patrón puede favorecer modificaciones biomecánicas compensatorias en miembros inferiores y tronco.
El diagnóstico diferencial constituye uno de los aspectos más importantes durante la valoración clínica. La marcha en puntillas puede aparecer asociada a patologías neurológicas y del neurodesarrollo como parálisis cerebral, distrofias musculares, neuropatías periféricas o trastornos del espectro autista9,10. Por ello, la exploración neurológica, musculoesquelética y funcional resulta fundamental para orientar adecuadamente el abordaje terapéutico.
Las principales diferencias entre la marcha en puntillas fisiológica y la marcha en puntillas patológica se resumen en la Tabla 1.
Valoración fisioterapéutica:
La valoración fisioterapéutica de la marcha en puntillas idiopática debe realizarse de forma individualizada y contemplar aspectos biomecánicos, musculoesqueléticos, funcionales y posturales11,12. El objetivo principal consiste en identificar posibles limitaciones relacionadas con la movilidad, el equilibrio, el control motor y el patrón de marcha, así como detectar signos de alarma que requieran derivación médica o valoración multidisciplinar.
Uno de los aspectos fundamentales de la exploración es la evaluación del rango de movilidad articular del tobillo, especialmente la dorsiflexión¹¹. La presencia de limitación en la movilidad puede relacionarse con acortamiento del tríceps sural y favorecer el mantenimiento del apoyo en antepié durante la marcha7,8.
Asimismo, resulta importante valorar el tono muscular, la fuerza, la coordinación y el equilibrio estático y dinámico. Algunos niños pueden presentar dificultades relacionadas con el control postural, la estabilidad y la planificación motora, especialmente durante actividades funcionales como correr, saltar o subir escaleras12,14.
El análisis observacional de la marcha constituye otra herramienta fundamental dentro de la valoración fisioterapéutica. Deben analizarse aspectos relacionados con el contacto inicial del pie, la fase de apoyo, la simetría del patrón de marcha, la posición de miembros inferiores y las posibles compensaciones biomecánicas asociadas¹¹.
Además de la valoración física, resulta necesario conocer la repercusión funcional de la alteración sobre las actividades de la vida diaria y la participación del niño en contextos escolares, deportivos y recreativos. La colaboración con la familia permite obtener información relevante sobre la frecuencia del patrón de marcha, la evolución clínica y las posibles limitaciones funcionales asociadas.
La detección precoz de alteraciones biomecánicas y funcionales permite establecer estrategias de intervención más eficaces y prevenir adaptaciones musculoesqueléticas secundarias relacionadas con la persistencia de la marcha en puntillas11,12.
Repercusiones funcionales y musculoesqueléticas:
La persistencia de la marcha en puntillas idiopática puede generar diferentes repercusiones funcionales y musculoesqueléticas, especialmente cuando el patrón se mantiene de forma prolongada durante etapas de crecimiento11,12. Aunque algunos niños presentan una evolución favorable sin limitaciones importantes, en otros casos pueden desarrollarse adaptaciones biomecánicas y alteraciones funcionales secundarias.
Una de las alteraciones más frecuentes es el acortamiento del tríceps sural y del tendón de Aquiles, asociado al mantenimiento repetido del apoyo en antepié7,8. Esta limitación puede reducir progresivamente la dorsiflexión del tobillo y dificultar la adquisición de un patrón de marcha fisiológico.
Desde el punto de vista biomecánico, la ausencia o disminución del apoyo de talón modifica la distribución de cargas durante la marcha y puede favorecer compensaciones en miembros inferiores y tronco. Algunos niños presentan aumento de la flexión plantar, alteraciones en la alineación postural y modificaciones del patrón de equilibrio dinámico¹¹.
Asimismo, pueden aparecer dificultades funcionales relacionadas con la carrera, el salto, los cambios de dirección y otras actividades que requieren estabilidad y adecuado control postural12,14. En determinados casos, estas limitaciones pueden influir sobre la participación del niño en actividades deportivas y recreativas.
El mantenimiento prolongado de la marcha en puntillas también puede favorecer fatiga muscular y molestias musculoesqueléticas, especialmente a nivel de pies, tobillos y región posterior de las piernas⁸. Además, algunos estudios sugieren una posible relación entre la alteración del patrón de marcha y déficits en el equilibrio y la coordinación motora¹².
Las repercusiones funcionales pueden variar considerablemente entre pacientes dependiendo de la edad, la frecuencia del patrón de marcha, la presencia de retracciones musculares y el grado de limitación funcional asociado¹³. Por ello, la valoración individualizada resulta fundamental para establecer objetivos terapéuticos adaptados a las necesidades específicas de cada niño.
Tratamiento fisioterapéutico:
La fisioterapia pediátrica constituye uno de los principales abordajes conservadores en la marcha en puntillas idiopática11,12. El tratamiento fisioterapéutico tiene como objetivos favorecer un patrón de marcha más funcional, mejorar la movilidad articular, prevenir retracciones musculares y potenciar el equilibrio y el control postural.
Uno de los componentes más utilizados dentro de la intervención fisioterapéutica son los estiramientos del tríceps sural y de la musculatura posterior de la pierna7,8. Estos ejercicios buscan mejorar la dorsiflexión del tobillo y disminuir las limitaciones asociadas al acortamiento muscular.
La reeducación de la marcha representa otro aspecto fundamental del tratamiento. A través de ejercicios específicos se pretende favorecer el contacto inicial del talón y promover una secuencia de marcha más fisiológica¹¹. El entrenamiento puede incluir circuitos funcionales, estímulos visuales y táctiles, así como ejercicios de conciencia corporal y control motor.
Asimismo, los ejercicios de equilibrio y estabilidad postural permiten mejorar el control dinámico y favorecer estrategias motoras más eficientes12,14. Actividades relacionadas con el apoyo monopodal, cambios de superficie y coordinación motora pueden contribuir positivamente al desarrollo funcional del niño.
El fortalecimiento muscular también puede formar parte del abordaje fisioterapéutico, especialmente en musculatura estabilizadora de miembros inferiores y tronco. El objetivo es mejorar la funcionalidad global y favorecer una adecuada alineación biomecánica durante la marcha y otras actividades motoras¹¹.
En algunos casos, el tratamiento puede complementarse con el uso de ortesis tipo AFO, vendajes funcionales o yesos seriados, especialmente cuando existe limitación importante de la dorsiflexión o retracción del tendón de Aquiles7,13. Estas intervenciones suelen combinarse con programas de fisioterapia y ejercicios domiciliarios supervisados.
La participación familiar resulta esencial dentro del tratamiento fisioterapéutico. La realización de ejercicios en domicilio y la integración de estrategias terapéuticas en las actividades cotidianas favorecen la continuidad del tratamiento y mejoran la adherencia terapéutica¹².
Las principales intervenciones fisioterapéuticas utilizadas en la marcha en puntillas idiopática se resumen en la Tabla 2.
Abordaje multidisciplinar:
El abordaje de la marcha en puntillas idiopática requiere, en muchos casos, una actuación multidisciplinar orientada a garantizar una adecuada valoración diagnóstica y un tratamiento individualizado9,10. La colaboración entre pediatras, fisioterapeutas, traumatólogos, neurólogos y otros profesionales sanitarios permite descartar patologías asociadas y establecer estrategias terapéuticas adaptadas a las necesidades de cada paciente.
El pediatra suele desempeñar un papel importante en la detección inicial y derivación del paciente, especialmente cuando existen signos de alarma relacionados con alteraciones neurológicas, retraso del desarrollo o limitaciones funcionales significativas⁹. Asimismo, la valoración traumatológica puede resultar necesaria en casos con retracciones importantes, limitación articular severa o sospecha de alteraciones estructurales.
Desde la fisioterapia pediátrica, la coordinación con la familia y el entorno escolar resulta fundamental para favorecer la adherencia terapéutica y promover estrategias funcionales durante las actividades de la vida diaria11,12. La educación sanitaria dirigida a padres y cuidadores permite mejorar la comprensión del proceso terapéutico y favorecer hábitos motores adecuados.
El seguimiento evolutivo resulta especialmente importante debido a la variabilidad clínica existente entre pacientes y a la posible aparición de adaptaciones musculoesqueléticas asociadas al crecimiento13,14. La intervención precoz y el abordaje individualizado pueden contribuir a mejorar la funcionalidad y prevenir limitaciones futuras relacionadas con la persistencia de la marcha en puntillas.
DISCUSIÓN
La marcha en puntillas idiopática constituye una alteración relativamente frecuente en población pediátrica y representa uno de los motivos de consulta habituales en fisioterapia pediátrica y traumatología infantil3,11. Aunque durante los primeros años de vida puede considerarse una variante del desarrollo normal de la marcha, su persistencia más allá de determinadas edades requiere una adecuada valoración clínica y funcional1,2.
La evidencia científica disponible señala que la marcha en puntillas idiopática puede asociarse a limitación de la dorsiflexión de tobillo, acortamiento del tríceps sural, alteraciones biomecánicas y dificultades relacionadas con el equilibrio y el control postural7,8,12. Asimismo, el mantenimiento prolongado del apoyo en antepié puede favorecer adaptaciones musculoesqueléticas secundarias y repercusiones funcionales durante la marcha y otras actividades motoras11,14.
Uno de los aspectos más relevantes en el abordaje clínico es la realización de un adecuado diagnóstico diferencial. La marcha en puntillas también puede aparecer asociada a patologías neurológicas y del neurodesarrollo, como parálisis cerebral, neuropatías periféricas o trastornos del espectro autista9,10. Por ello, la exploración neurológica y musculoesquelética resulta fundamental para descartar signos de alarma y orientar adecuadamente el tratamiento.
Desde el ámbito de la fisioterapia pediátrica, la valoración funcional permite identificar alteraciones relacionadas con la movilidad articular, la estabilidad postural, la coordinación y el patrón de marcha11,12. El análisis biomecánico y funcional constituye una herramienta esencial para establecer objetivos terapéuticos individualizados y monitorizar la evolución clínica del paciente.
El tratamiento fisioterapéutico representa una de las principales opciones conservadoras en la marcha en puntillas idiopática. Las intervenciones más utilizadas incluyen estiramientos musculares, reeducación de la marcha, ejercicios de equilibrio y fortalecimiento muscular7,11. Asimismo, en determinados casos pueden emplearse ortesis, vendajes funcionales o yesos seriados como complemento terapéutico¹³.
No obstante, la evidencia científica disponible continúa mostrando cierta heterogeneidad respecto a la eficacia de las diferentes intervenciones terapéuticas y a los criterios diagnósticos utilizados13,14. Existen diferencias metodológicas relacionadas con la edad de los pacientes, la duración de los tratamientos y las variables funcionales evaluadas, lo que dificulta establecer protocolos terapéuticos universalmente aceptados.
Entre las principales limitaciones de la evidencia científica disponible destacan la heterogeneidad metodológica de los estudios, las diferencias en los criterios diagnósticos utilizados y la variabilidad de las intervenciones fisioterapéuticas aplicadas13,14.
En este contexto, el abordaje multidisciplinar y la intervención precoz adquieren especial importancia. La colaboración entre fisioterapeutas, pediatras, traumatólogos y familias permite desarrollar estrategias terapéuticas más individualizadas y adaptadas a las necesidades funcionales de cada niño11,12.
Finalmente, resulta necesario continuar desarrollando investigaciones de mayor calidad metodológica que permitan comprender con mayor precisión la etiología, evolución natural y eficacia de las diferentes opciones terapéuticas relacionadas con la marcha en puntillas idiopática13,14.
CONCLUSIONES
La marcha en puntillas idiopática constituye una alteración del patrón de marcha relativamente frecuente en población infantil y debe considerarse un diagnóstico de exclusión tras descartar posibles patologías neurológicas, musculoesqueléticas o del desarrollo asociadas3,9.
La persistencia de este patrón de marcha puede relacionarse con limitación de la dorsiflexión de tobillo, acortamiento del tríceps sural, alteraciones biomecánicas y dificultades en el equilibrio y el control postural, pudiendo generar repercusiones funcionales durante la deambulación y otras actividades motoras7,8,12.
La valoración fisioterapéutica resulta fundamental para identificar limitaciones funcionales, alteraciones posturales y posibles compensaciones musculoesqueléticas, permitiendo establecer objetivos terapéuticos individualizados y adaptados a las necesidades de cada paciente11,12.
El tratamiento fisioterapéutico basado en estiramientos musculares, reeducación de la marcha, fortalecimiento, ejercicios de equilibrio y control postural constituye una herramienta importante dentro del abordaje conservador de la marcha en puntillas idiopática7,11. Asimismo, la participación familiar y el abordaje multidisciplinar favorecen una mayor adherencia terapéutica y una mejor evolución funcional11,12.
La intervención precoz y el seguimiento individualizado desde la fisioterapia pediátrica pueden contribuir favorablemente a la mejora funcional y a la prevención de alteraciones musculoesqueléticas secundarias durante el crecimiento.
Finalmente, resulta necesario continuar desarrollando investigaciones que permitan establecer protocolos terapéuticos más homogéneos y mejorar el conocimiento sobre la evolución clínica y el tratamiento de la marcha en puntillas idiopática en población infantil13,14.
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ANEXOS
TABLA 1. Diferencias entre marcha en puntillas fisiológica y marcha en puntillas patológica:
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TABLA 2. Principales intervenciones fisioterapéuticas en la marcha en puntillas idiopática:
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