Abdomen agudo: enfoque diagnóstico y decisiones quirúrgicas en el primer nivel de atención

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.61.83.001

 

AUTORES

1. Santiago Gonzalez Cauja. Médico Fundación Universitaria San Martín, Médico General Urgencias/Trauma E.S.E Hospital Departamental San Antonio Pitalito Huila, https://orcid.org/0009-0002-5569-6394 Colombia.
2. José Luis Calvo Salamanca. Médico Cirujano Universidad Nacional de Colombia, Médico Hospitalario Cirugía Oncológica y Oncología Clínica Hospital Central Policía, https://orcid.org/0009-0007-8482-9658 Colombia.
3. Andrés Camilo Rojas Gómez. Médico General, Médico Hospitalario Hospital Universitario Nacional de Colombia. Colombia.
4. Andy Steven Reinoso Silva. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Rural MSP, https://orcid.org/0009-0006-4755-3552 Ecuador.
5. Juan Diego Lanchi Campoverde. Médico Universidad de Cuenca, Médico General, https://orcid.org/0009-0006-8644-1406 Ecuador.

 

RESUMEN

El abdomen agudo constituye una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y en el primer nivel de atención. Definido como un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal de instauración reciente, intenso y que a menudo requiere intervención quirúrgica urgente, su abordaje inicial representa un reto diagnóstico considerable. Este artículo de revisión integral proporciona un marco de referencia estructurado para el médico de atención primaria, quien suele ser el primer punto de contacto. Se detallan los fundamentos fisiopatológicos del dolor y su correlación topográfica, haciendo énfasis en la anamnesis exhaustiva y la exploración física sistemática para la identificación de signos clave y «banderas rojas». Ante la frecuente limitación de recursos en el primer nivel, se estratifica la utilidad de herramientas clínicas como la escala de Alvarado y el uso racional de la analítica y ecografía básica. Se discute el diagnóstico diferencial entre patologías quirúrgicas (apendicitis, colecistitis, obstrucción) y simuladores médicos, prestando especial atención a poblaciones vulnerables. Finalmente, se establecen pautas claras para el manejo inicial, la estabilización sistémica, el uso adecuado de analgesia sin enmascarar el cuadro, y los criterios de derivación oportuna. Una toma de decisiones rápida y fundamentada en la sospecha clínica temprana disminuye sustancialmente la morbimortalidad y optimiza el flujo hacia la atención especializada.

PALABRAS CLAVE

Abdomen agudo, dolor abdominal, primer nivel de atención, diagnóstico diferencial, abdomen quirúrgico, triaje, derivación oportuna, peritonitis.

ABSTRACT

The acute abdomen is one of the leading causes of visits to emergency departments and primary care settings. Defined as a clinical syndrome characterized by sudden, severe abdominal pain that often requires urgent surgical intervention, its initial approach poses a significant diagnostic challenge. This comprehensive review article provides a structured framework for the primary care physician, who is typically the first point of contact. The pathophysiological foundations of pain and its topographical correlation are detailed, emphasizing thorough history-taking and systematic physical examination to identify key signs and «red flags.» Given the frequent resource limitations in primary care, the utility of clinical tools such as the Alvarado score, as well as the rational use of basic laboratory tests and ultrasound, is stratified. The differential diagnosis between surgical pathologies (appendicitis, cholecystitis, bowel obstruction) and medical mimics is discussed, with special attention to vulnerable populations. Finally, clear guidelines are established for initial management, systemic stabilization, the appropriate use of analgesia without masking the clinical picture, and criteria for timely referral. Prompt decision-making based on early clinical suspicion substantially reduces morbidity and mortality and optimizes the referral pathway to specialized care.

KEY WORDS

Acute abdomen, abdominal pain, primary health care, differential diagnosis, surgical abdomen, triage, timely referral, peritonitis.

DESARROLLO DEL TEMA

El «abdomen agudo» es un término sindrómico que engloba una amplia gama de patologías cuyo síntoma principal es el dolor abdominal de inicio brusco y evolución rápida (habitualmente menor a 48-72 horas). Este cuadro clínico exige una evaluación rápida y precisa, ya que un porcentaje significativo de estos pacientes presentará una condición que amenaza la vida y requerirá intervención quirúrgica de urgencia¹.

En la práctica clínica, el dolor abdominal es el motivo de consulta en aproximadamente el 5% al 10% de todas las visitas a urgencias y a los centros de atención primaria². En este escenario, el médico de primer nivel se enfrenta a un desafío monumental: es el punto de contacto inicial y debe actuar como el «portero» del sistema de salud. Su labor fundamental no radica necesariamente en establecer un diagnóstico etiológico de certeza absoluta, sino en responder a la pregunta crítica: ¿es este un abdomen quirúrgico o médico?

Diferenciar un cuadro benigno y autolimitado de una catástrofe intraabdominal con recursos diagnósticos frecuentemente limitados (falta de tomografía computarizada o laboratorios de urgencia) es una de las tareas más exigentes de la medicina general. Retrasar el diagnóstico de entidades como la apendicitis aguda, la perforación intestinal o la isquemia mesentérica incrementa drásticamente la tasa de complicaciones (peritonitis, sepsis, falla multiorgánica) y la mortalidad³. Por ende, el objetivo de esta revisión es dotar al médico de primer nivel de herramientas clínicas, fisiopatológicas y de triaje para la toma de decisiones seguras y la derivación oportuna a centros de mayor complejidad.

Fundamentos fisiopatológicos y semiológicos:

La comprensión del origen neurológico del dolor abdominal es esencial para interpretar su presentación clínica. El dolor abdominal se clasifican clásicamente en tres tipos:

1. Dolor visceral: Transmitido por fibras aferentes C amielínicas del sistema nervioso autónomo. Se percibe de forma sorda, mal localizada, a menudo en la línea media (epigastrio, mesogastrio, hipogastrio), debido a la inervación bilateral y multisegmentaria de las vísceras. Es provocado por distensión, isquemia o espasmo de un órgano hueco.
2. Dolor somático (parietal): Transmitido por fibras aferentes A-delta mielinizadas de los nervios espinales somáticos. Es un dolor agudo, intenso, constante y bien localizado. Ocurre cuando el proceso inflamatorio o infeccioso irrita el peritoneo parietal (ej. peritonitis focal en apendicitis aguda).
3. Dolor referido: Se percibe en zonas distantes al sitio de la enfermedad, debido a la convergencia de fibras nerviosas aferentes viscerales y somáticas en el mismo nivel de la médula espinal (ej. dolor en el hombro derecho por irritación diafragmática secundaria a colecistitis aguda o hemoperitoneo)⁴.

 

Los mecanismos desencadenantes del dolor abdominal grave se pueden agrupar en:

• Inflamación/Infección: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis.
• Obstrucción: Bridas y adherencias, hernias incarceradas, vólvulos, litiasis biliar.
• Isquemia: Isquemia mesentérica, estrangulación herniaria, torsión ovárica o testicular.
• Perforación: Úlcera péptica perforada, perforación diverticular o tumoral.
• Hemorragia: Rotura de embarazo ectópico, rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA), rotura de bazo.

 

Enfoque diagnóstico clínico:

En el primer nivel de atención, donde las herramientas de imagen avanzada suelen ser inexistentes, la historia clínica (anamnesis) y la exploración física constituyen el 80% del valor diagnóstico⁵.

Anamnesis dirigida:

La evaluación del dolor debe sistematizarse mediante acrónimos como ALICIA (Aparición, Localización, Irradiación, Características, Intensidad, Agravantes/Atenuantes).

• Inicio: Un dolor súbito y de máxima intensidad instantánea sugiere perforación visceral o evento vascular (rotura de AAA). Un dolor gradual que empeora con las horas orienta a un proceso inflamatorio (apendicitis).
• Migración: Es un signo cardinal. El clásico dolor de la apendicitis aguda comienza en periumbilical (fase visceral) y migra a las 6-12 horas a la fosa ilíaca derecha (fase somática).
• Síntomas asociados: La anorexia, náuseas y vómitos que siguen al inicio del dolor son típicos de patología quirúrgica. Vómitos fecaloideos indican obstrucción intestinal baja. La ausencia de canalización de gases y heces es el sello de la oclusión intestinal.

 

Exploración física sistemática:

Debe incluir la toma de signos vitales (taquicardia, hipotensión y fiebre sugieren sepsis o sangrado). La exploración del abdomen sigue el orden: inspección (cicatrices previas, distensión), auscultación (ruidos metálicos de lucha en obstrucción o silencio auscultatorio en íleo paralítico peritonítico), percusión (timpanismo extremo en vólvulos, pérdida de la matidez hepática en neumoperitoneo) y palpación.

Véase tabla 1 en anexos.

Véase tabla 2 en anexos.

Reconocimiento de Banderas Rojas:

Existen manifestaciones que obligan a detener cualquier estudio diferido y gestionar una derivación en transporte medicalizado de manera inmediata.

Véase tabla 3 en anexos.

Herramientas diagnósticas en el primer nivel:

En atención primaria, el médico no debe depender de la tecnología para tomar decisiones iniciales. Sin embargo, cuando se cuenta con recursos básicos, deben usarse de manera racional.

Laboratorio básico

• Biometría Hemática (Hemograma): La leucocitosis con neutrofilia apoya, pero no confirma, un proceso infeccioso/inflamatorio. Cabe destacar que los ancianos e inmunodeprimidos pueden presentar apendicitis perforadas con leucocitosis normales.
• Prueba de embarazo (hCG): Mandatoria en toda mujer en edad fértil con dolor abdominal, independientemente de su historia menstrual, para descartar embarazo ectópico⁶.
• Examen General de Orina: Diferencia cólicos nefríticos (microhematuria) o infecciones del tracto urinario (leucocituria, nitritos), aunque un apéndice inflamado apoyado en el uréter puede causar piuria estéril o hematuria microscópica.

 

Escalas de riesgo clínico:

La estratificación del riesgo es la herramienta más poderosa en el nivel primario. Las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES) recomiendan fuertemente el uso de escalas predictivas para apendicitis⁷.

Véase tabla 4 en anexos.

Interpretación en Atención Primaria:

• 0-3 puntos (Bajo Riesgo): Apendicitis improbable. Buscar otras causas. Puede observarse de forma ambulatoria con reevaluación clínica en 24 horas.
• 4-6 puntos (Riesgo Intermedio): Apendicitis posible. Requiere derivación a segundo nivel para valoración por cirugía y/o estudios de imagen (Ecografía).
• 7-10 puntos (Alto Riesgo): Apendicitis altamente probable. Derivación urgente a centro quirúrgico.

 

Uso y limitaciones de la imagenología básica:

• Radiografía simple de abdomen: De uso cada vez más restringido. Su principal utilidad actual es la identificación de neumoperitoneo (gas subdiafragmático en radiografía de tórax de pie) ante sospecha de víscera perforada, o niveles hidroaéreos y asas dilatadas en la obstrucción intestinal. No debe pedirse de rutina en dolor abdominal inespecífico⁵.
• Ecografía abdominal: Es una extensión del examen físico (POCUS). Las guías de Tokio (TG18) la establecen como el estudio inicial de elección para patología biliar, detectando litiasis, engrosamiento de pared vesicular (>4 mm) o líquido perivesicular⁸. Es útil también para descartar patología ginecológica. Su gran limitación es ser un estudio operador-dependiente y estar severamente limitada por el gas intestinal y la obesidad del paciente.

 

¿Qué hacer cuando no hay acceso a laboratorios ni imagen?

La decisión debe ser netamente clínica. Si existen signos de irritación peritoneal, taquicardia o evolución tórpida tras horas de observación clínica en el consultorio, el paciente es tributario de referencia quirúrgica innegociable.

5. Diagnóstico diferencial por presentación y poblaciones especiales

Patologías quirúrgicas frente a simuladores médicos

• Apendicitis aguda vs. Adenitis mesentérica: La adenitis mesentérica suele presentarse en niños o adolescentes, a menudo precedida por una infección respiratoria superior. El dolor es más difuso, la fiebre es más precoz y alta, y el recuento de leucocitos puede no estar tan elevado. Sin embargo, la distinción clínica es sutil y, ante la duda, debe tratarse como apendicitis y referir.
• Diverticulitis aguda: Principalmente en mayores de 50 años. Se presenta como dolor en cuadrante inferior izquierdo. Las guías WSES indican que, sin signos peritoníticos y tolerancia oral conservada, un cuadro leve podría manejarse de forma ambulatoria con dieta y eventualmente antibióticos, pero la decisión de este manejo ambulatorio recae idealmente en un entorno con capacidad de realizar una TC para descartar abscesos o perforaciones⁹. En el primer nivel sin TC, la derivación para confirmación es lo más seguro.

 

Poblaciones especiales: el gran reto:

Las presentaciones atípicas son la regla, no la excepción, en estos grupos:

1. El paciente anciano (>65 años): Tienen una respuesta inflamatoria atenuada. Frecuentemente se presentan sin fiebre, sin leucocitosis y con dolor inespecífico, incluso en presencia de catástrofes como intestino isquémico o vesícula gangrenada. El umbral de derivación debe ser extraordinariamente bajo.
2. La mujer embarazada: El desplazamiento anatómico intraabdominal por el útero grávido altera la presentación. El apéndice puede ser empujado hacia el flanco o hipocondrio derecho. La apendicitis es la urgencia no obstétrica más frecuente en el embarazo. El diagnóstico tardío se asocia a alta mortalidad fetal.
3. El paciente inmunodeprimido: (VIH, receptores de trasplante, quimioterapia o uso crónico de corticoides). Los corticoides enmascaran la peritonitis. Pueden presentar perforación intestinal prácticamente indolora.

 

Toma de decisiones y manejo inicial:

El manejo en el primer nivel de atención no debe enfocarse en curar la condición subyacente, sino en garantizar la seguridad del paciente hasta su llegada al hospital.

Estabilización (ABCDE)

1. Vía Aérea y Ventilación: Proveer oxígeno suplementario si la saturación es <92% o si el paciente se encuentra en shock.
2. Circulación: Todo paciente con abdomen agudo grave o signos de alarma debe recibir la canalización de, idealmente, dos vías venosas periféricas de grueso calibre (18G o 16G). Iniciar reanimación hídrica con cristaloides isotónicos (Ringer Lactato o Solución Salina al 0.9%) en bolos de 250-500 ml si hay signos de hipovolemia, taquicardia o hipotensión.
3. Nada por boca (NPO): El paciente debe mantener ayuno estricto absoluto ante la inminencia de una intervención quirúrgica o deterioro clínico.

 

Analgesia oportuna: Desmitificando un dogma obsoleto:

Históricamente, se enseñaba que la administración de analgésicos en un abdomen agudo «enmascaraba el cuadro» y retrasaba el diagnóstico. Esta aseveración carece de evidencia científica. Múltiples ensayos clínicos y guías internacionales establecen que la administración de analgesia intravenosa (como paracetamol IV, AINEs en ausencia de fallo renal crónico/hipovolemia grave, o incluso opioides a dosis bajas como tramadol o fentanilo) no altera la exactitud diagnóstica, no oculta los signos de irritación peritoneal profunda (como la rigidez) y constituye un imperativo ético¹⁰. El paciente debe ser transferido con dolor controlado.

Criterios de Referencia y qué NO hacer:

Qué NO hacer:

• No administrar antibióticos empíricos en atención primaria para «ganar tiempo» si esto va a retrasar la derivación o si el diagnóstico es incierto, ya que puede enmascarar la evolución clínica a los ojos del cirujano del segundo nivel (salvo indicación de traslado prolongado por lejanía geográfica superior a 4-6 horas y clara sospecha de sepsis de origen abdominal)¹¹.
• No dar laxantes o enemas ante sospecha de obstrucción intestinal o apendicitis.
• No minimizar el dolor severo en pacientes ancianos que tengan exámenes físicos «benignos».

 

Comunicación efectiva con el segundo/tercer nivel:

La nota de referencia médica debe ser concisa, detallando la hora de inicio de los síntomas, los hallazgos positivos al examen físico (ej. «Blumberg positivo»), el estado hemodinámico actual y los fármacos administrados en la reanimación prehospitalaria.

DISCUSIÓN

El triaje del dolor abdominal agudo en la atención primaria adolece de vacíos de evidencia en ciertos contextos. La mayoría de las guías internacionales (WSES, Tokio) están diseñadas para centros hospitalarios con tomógrafos y cirujanos de guardia. La extrapolación de estas guías al primer nivel, particularmente en países en vías de desarrollo con consultorios rurales o dispensarios, requiere un juicio clínico exquisito.

Los sesgos cognitivos, como el cierre prematuro (aceptar el primer diagnóstico que viene a la mente, ej. «gastroenteritis», ignorando datos discordantes), son responsables de la mayor parte de los errores diagnósticos médico-legales en urgencias¹². La tasa de apendicectomías negativas ha disminuido drásticamente en los hospitales gracias a la TC, pero en atención primaria, el riesgo de «subdiagnosticar» la enfermedad sigue cobrando vidas. En contextos de recursos limitados, es preferible el costo logístico de una derivación a urgencias hospitalarias que resulta ser un cuadro benigno (falso positivo), que el costo humano de una peritonitis difusa no detectada a tiempo en la comunidad.

CONCLUSIONES

1. El dolor abdominal es un desafío clínico continuo: El enfoque diagnóstico del abdomen agudo en el primer nivel no requiere llegar al diagnóstico definitivo, sino descartar procesos potencialmente mortales y diferenciar el abdomen quirúrgico del médico.
2. La clínica es soberana: En ausencia de tecnología avanzada, la anamnesis detallada, prestando atención a la migración del dolor y los síntomas asociados, junto a un examen físico exhaustivo buscando signos de irritación peritoneal, constituyen las herramientas diagnósticas más valiosas del médico general.
3. Uso sistemático de escalas predictivas: La integración de herramientas clínicas estructuradas, como la Escala de Alvarado, estandariza el criterio de derivación y optimiza los recursos al clasificar adecuadamente a los pacientes según su riesgo.
4. Atención a las banderas rojas y poblaciones vulnerables: Los extremos de la vida (niños y ancianos), las mujeres embarazadas y los pacientes inmunocomprometidos presentan cuadros atípicos y oligo-sintomáticos. El umbral para su derivación hospitalaria debe ser mínimo.
5. Derecho a la analgesia: El control adecuado del dolor es un derecho del paciente y debe instaurarse tempranamente en el primer nivel. La evidencia clínica actual demuestra que una analgesia prudente no enmascara el diagnóstico quirúrgico.
6. Derivación oportuna: La toma de decisión rápida, la estabilización sistémica inicial (ABC) y la referencia oportuna a un centro de mayor complejidad con evaluación por un especialista en cirugía general son determinantes fundamentales en la supervivencia del paciente y la reducción de las complicaciones postoperatorias.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: Diagnóstico diferencial del dolor abdominal según localización (cuadrantes):

Localización / Cuadrante	Causas Quirúrgicas Frecuentes	Causas Médicas / No Quirúrgicas
Hipocondrio Derecho (HD)	Colecistitis aguda, colangitis, absceso hepático.	Hepatitis, neumonía basal derecha, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Epigastrio	Úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda.	Gastritis, infarto agudo de miocardio (cara inferior), ERGE.
Hipocondrio Izquierdo (HI)	Rotura esplénica, infarto esplénico.	Neumonía basal izquierda, gastritis aguda.
Fosa Ilíaca Derecha (FID)	Apendicitis aguda, hernia inguinal estrangulada, diverticulitis de Meckel.	Adenitis mesentérica, cólico nefrítico derecho, ileítis (Crohn).
Fosa Ilíaca Izquierda (FII)	Diverticulitis aguda colónica, hernia inguinal estrangulada.	Colitis isquémica, cólico nefrítico izquierdo, síndrome de intestino irritable.
Pelvis / Hipogastrio	Embarazo ectópico roto, torsión ovárica, EPI grave.	Infección de vías urinarias, dismenorrea, quiste ovárico no complicado.
Mesogastrio / Difuso	Obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, peritonitis generalizada, rotura de AAA.	Gastroenteritis, cetoacidosis diabética, porfiria, uremia, intoxicación por plomo.

 

Tabla 2: Signos clínicos clave en la exploración del abdomen agudo y su interpretación:

Signo Clínico	Descripción de la Maniobra	Interpretación / Patología Asociada
Blumberg (Rebote)	Dolor agudo al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca derecha.	Irritación peritoneal localizada (Apendicitis aguda).
Murphy	Interrupción dolorosa de la inspiración a la palpación profunda del hipocondrio derecho.	Inflamación vesicular (Colecistitis aguda).
Rovsing	Dolor en la fosa ilíaca derecha al palpar y presionar la fosa ilíaca izquierda.	Apendicitis aguda (por desplazamiento de gases al ciego).
Psoas	Dolor en fosa ilíaca derecha al extender el muslo derecho o al flexionar contra resistencia.	Apendicitis de localización retrocecal o absceso del psoas.
Obturador	Dolor hipogástrico al rotar internamente el muslo derecho flexionado.	Apendicitis de localización pélvica.
Defensa (Rigidez)	Contracción involuntaria e invencible de la musculatura de la pared abdominal («abdomen en tabla»).	Peritonitis generalizada (indica emergencia quirúrgica inmediata).
Cullen / Grey-Turner	Equimosis periumbilical (Cullen) o en los flancos (Grey-Turner).	Hemorragia retroperitoneal grave (Pancreatitis necrohemorrágica).

 

Tabla 3: Banderas rojas / criterios de derivación inmediata desde el primer nivel:

Signo / Síntoma de Alarma	Sospecha Clínica Principal	Acción Requerida
Hipotensión + Taquicardia + Dolor súbito	Shock hemorrágico (Rotura AAA, embarazo ectópico roto) o shock séptico.	Estabilización hemodinámica inicial (fluidos) y derivación STAT.
Abdomen «en tabla» (rigidez involuntaria)	Peritonitis generalizada por perforación de víscera hueca.	Canalizar vía periférica, analgesia intravenosa, derivación inmediata.
Ausencia total de ruidos intestinales + Distensión	Íleo paralítico avanzado, peritonitis extensa o isquemia mesentérica.	Descompresión gástrica (si hay vómitos constantes), no administrar vía oral.
Dolor desproporcionado a la exploración física	Isquemia mesentérica aguda (típico en ancianos con fibrilación auricular).	Derivación urgente (ventana terapéutica muy corta para salvar intestino).
Masa pulsátil a la palpación abdominal	Aneurisma de aorta abdominal.	Evitar palpación profunda repetida, derivación inmediata.

 

Tabla 4: Escala de Alvarado y su interpretación para estratificación de riesgo:

Parámetro (Acrónimo MANTRELS en inglés)	Puntuación
Migración del dolor a la Fosa Ilíaca Derecha	1
Anorexia o cetonas en orina	1
Náuseas y/o vómitos	1
Tenderness (Dolor a la palpación en FID)	2
Rebote (Signo de Blumberg positivo)	1
Elevación de la temperatura (>37.3°C)	1
Leucocitosis (>10,000 cel/mm³)	2
Shift to the left (Desviación a la izquierda / Neutrofilia >75%)	1
Puntuación Máxima Total	10