Tratamiento de fracturas de antebrazo en niños: comparativa entre la reducción cerrada con yeso y el enclavado intramedular elástico estable (EIEE)

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.34.22.002

AUTORES

1. Jefferson Alessandro Rivera Aguirre. Médico y Cirujano General Fundación Universitaria Juan N. Corpas, ⁠Médico Hospitalario Hospital Departamental María Inmaculada. https://orcid.org/0009-0009-2445-6356 Colombia.
2. Carlos Humberto Gómez Cisneros. Médico Universidad de las Américas, Médico General, https://orcid.org/0009-0005-8184-6589 Ecuador.

RESUMEN

El manejo de las fracturas diafisarias de los huesos del antebrazo en la población pediátrica representa uno de los desafíos clínicos más habituales en la ortopedia y traumatología. Históricamente, el tratamiento conservador mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso braquiopalmar ha sido el «estándar de oro», avalado por el inmenso potencial de remodelación del esqueleto inmaduro. Sin embargo, en las últimas dos décadas, el paradigma ha virado hacia un incremento en las tasas de estabilización quirúrgica, principalmente a través del Enclavado Intramedular Elástico Estable (EIEE, o TEN/ESIN por sus siglas en inglés). Este artículo de revisión integral evalúa críticamente la evidencia biomecánica y clínica que sustenta ambas modalidades terapéuticas. Se analizan los límites de angulación y desplazamiento aceptables en el abordaje ortopédico basándose en la edad y el potencial de remodelación fisiaria. Asimismo, se detallan los principios técnicos del EIEE, comparando de forma exhaustiva sus tasas de consolidación, tiempos de recuperación, pérdida de reducción, función postoperatoria y perfil de complicaciones (como la irritación cutánea en el sitio de inserción del clavo versus el síndrome compartimental o consolidación viciosa asociados al yeso). El objetivo final de este documento es proporcionar un algoritmo de decisión fundamentado en la evidencia para optimizar los resultados clínicos, funcionales y estéticos, equilibrando la eficacia y el perfil de riesgo de cada técnica según el patrón fracturario y la madurez esquelética del paciente.

PALABRAS CLAVE

Fractura de antebrazo, edad pediátrica, reducción cerrada, inmovilización con yeso, enclavado intramedular elástico, TEN/ESIN, remodelación ósea, consolidación, pérdida de reducción.

ABSTRACT

The management of diaphyseal both-bone forearm fractures in the pediatric population represents one of the most common clinical challenges in orthopedic surgery and traumatology. Historically, conservative treatment via closed reduction and long-arm cast immobilization has been the «gold standard», supported by the immense remodeling potential of the immature skeleton. However, over the past two decades, the paradigm has shifted toward increased surgical stabilization rates, primarily utilizing Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN/TEN). This comprehensive review article critically evaluates the biomechanical and clinical evidence supporting both therapeutic modalities. It analyzes the limits of acceptable angulation and displacement in the orthopedic approach based on age and physeal remodeling potential. Furthermore, the technical principles of ESIN are detailed, comprehensively comparing union rates, recovery times, loss of reduction, postoperative function, and complication profiles (such as skin irritation at the nail insertion site versus compartment syndrome or malunion associated with casting). The ultimate goal of this document is to provide an evidence-based decision algorithm to optimize clinical, functional, and aesthetic outcomes, balancing the efficacy and risk profile of each technique according to the fracture pattern and the skeletal maturity of the patient.

KEY WORDS

Forearm fracture, pediatric age, closed reduction, cast immobilization, elastic stable intramedullary nailing, TEN/ESIN, bone remodeling, bone healing, loss of reduction.

DESARROLLO DEL TEMA

Las fracturas de antebrazo constituyen aproximadamente el 40% de todas las fracturas en la edad pediátrica, siendo las fracturas diafisarias de ambos huesos (radio y cúbito) responsables de hasta el 15-20% del total de las lesiones esqueléticas infantiles. El abordaje de estas lesiones difiere radicalmente del adulto debido a las particularidades anatómicas y fisiológicas del hueso infantil. El esqueleto inmaduro se caracteriza por poseer un periostio grueso y metabólicamente muy activo (capaz de conferir una bisagra biológica y estructural durante la reducción), cartílagos de crecimiento (fisis) abiertos que permiten un rápido crecimiento longitudinal, y una capacidad de remodelación ósea excepcional.

La clasificación de estas lesiones, típicamente abordada mediante el sistema de la AO (Pediatric Comprehensive Classification of Long-Bone Fractures – PCCF), se categoriza según la localización (tercio proximal, medio o distal), el grado de integridad cortical (fracturas en tallo verde frente a fracturas completas) y el grado de desplazamiento y conminución.

El planteamiento del problema clínico contemporáneo radica en la disyuntiva terapéutica: cuándo el tratamiento conservador es suficiente y cuándo se requiere fijación quirúrgica. Tradicionalmente, la inmovilización ortopédica ha logrado resultados funcionales excelentes; no obstante, se asocia a tasas de pérdida de reducción que oscilan entre el 10% y el 39%, requiriendo a menudo re-manipulaciones que generan ansiedad en el paciente y la familia, además de un incremento en la morbilidad. Esta alta tasa de redesplazamiento, sumada a la menor tolerancia actual hacia los resultados subóptimos por parte de la sociedad y los médicos, ha provocado una notable expansión en las indicaciones del Enclavado Intramedular Elástico Estable (EIEE). El reto actual es evitar el «deslizamiento de indicaciones» (indication creep), asegurando que los niños que pueden sanar perfectamente con un yeso no sean expuestos a los riesgos inherentes de la cirugía y la anestesia, mientras que aquellos en riesgo de consolidación viciosa sintomática reciban la estabilización quirúrgica oportuna.

Fundamentos Biológicos y Biomecánicos:

Consolidación ósea infantil y remodelación:

La consolidación ósea en el niño es un proceso sumamente rápido. La osteogénesis perióstica y endóstica permite la formación de un callo óseo primario en cuestión de 2 a 3 semanas. Sin embargo, el pilar central del manejo pediátrico es la ley de la remodelación ósea. Esta capacidad de corrección espontánea de las deformidades angulares y de aposición está regida por tres factores cardinales:

1. Edad del paciente / Potencial de crecimiento residual: La regla general dicta que los niños menores de 8 a 10 años poseen un potencial de remodelación excelente.
2. Distancia de la fractura a la fisis: El remodelado obedece a la Ley de Hueter-Volkmann. Dado que la fisis distal del radio aporta aproximadamente el 75-80% del crecimiento longitudinal de este hueso, las fracturas del tercio distal remodelan drásticamente mejor que las del tercio proximal o medio.
3. Plano de la deformidad: Las angulaciones en el plano sagital (flexo-extensión) remodelan con mayor facilidad, ya que se alinean con el eje de movimiento articular. Las angulaciones en el plano coronal se remodelan peor. Las deformidades rotacionales no remodelan en absoluto a ninguna edad.

Principios biomecánicos del EIEE vs. Inmovilización rígida:

La inmovilización con yeso proporciona una estabilidad externa mecánica fundamentada en el moldeado conformacional y la hidroestática de los tejidos blandos. Sin embargo, a medida que el edema agudo cede (usualmente en los primeros 7 a 10 días) y la masa muscular se atrofia por el desuso, el yeso «afloja», creando un entorno permisivo para el redesplazamiento, especialmente en fracturas inestables (ej. oblicuas largas, completamente desplazadas o en el tercio medio).

El Enclavado Intramedular Elástico Estable (EIEE), popularizado por la escuela de Nancy (Metaizeau, Lascombes), se fundamenta en un principio biomecánico distinto: la fijación interna elástica. Se utilizan dos clavos de titanio (o acero inoxidable) precurvados que se introducen en el canal medular. Al intentar recuperar su forma recta dentro del canal curvo del hueso, generan fuerzas de tensión que producen una fijación de tres puntos. Esta configuración confiere una estabilidad relativa. No busca la compresión absoluta de los fragmentos (como las placas y tornillos), sino que permite micromovimientos axiales en el foco de fractura que estimulan una osteogénesis endocondral robusta, respetando la biología al no requerir disección perióstica ni la evacuación del hematoma fracturario.

Técnica 1 — Reducción Cerrada e Inmovilización con Yeso

La reducción ortopédica cerrada y la contención mediante un yeso braquiopalmar (por encima del codo) sigue siendo el tratamiento de elección para la vasta mayoría de las fracturas diafisarias de antebrazo pediátricas, particularmente en pacientes menores de 10 años.

Indicaciones y Técnica:

Las indicaciones principales son fracturas no desplazadas, fracturas en tallo verde y fracturas completas desplazadas que logran reducirse dentro de los parámetros aceptables tras manipulación.

La técnica exige anestesia adecuada (sedación consciente o anestesia general). Consiste en aplicar tracción sostenida para vencer el espasmo muscular, seguida de la exageración de la deformidad para desenganchar los extremos corticales, y finalmente, la alineación y aplicación del yeso. El moldeado es el paso crítico: un yeso circular simple actúa como un tubo ineficaz. Se requiere un moldeado de tres puntos que contrarreste las fuerzas de la lesión original, manteniendo la membrana interósea tensa para evitar la sinostosis y preservar el espacio radiocubital. La literatura avala el uso del Índice de Yeso (Cast Index), medido en la radiografía como el cociente del diámetro sagital entre el diámetro coronal en el sitio de la fractura. Un índice >0.8 es altamente predictivo de pérdida de reducción.

Criterios Radiológicos de Aceptabilidad:

Determinar qué deformidad es «aceptable» ha sido motivo de amplio debate. Recientes metaanálisis han refinado estos parámetros, destacando que angulaciones residuales excesivas comprometen drásticamente la pronosupinación del antebrazo.

Véase tabla 1 en anexos.

Nota: Angulaciones mayores a 15-20 grados en el tercio medio en pacientes cercanos a la madurez esquelética (>10 años) se correlacionan con restricciones mecánicas sintomáticas en la pronosupinación (pérdida >20 grados de rotación).

Técnica 2 — Enclavado Intramedular Elástico Estable (EIEE/ESIN):

El EIEE se ha posicionado como el tratamiento quirúrgico de referencia («estándar de oro» operativo) para fracturas que escapan a los criterios de tratamiento conservador.

Indicaciones y Principios Técnicos:

La selección de esta técnica se reserva para casos en los que el yeso fracasará anatómica o biológicamente.

Véase tabla 2 en anexos.

Técnica quirúrgica: Se pre-seleccionan clavos de titanio con un diámetro correspondiente al 40% del segmento más estrecho del canal medular del radio o cúbito (habitualmente entre 2.0 y 3.0 mm). El abordaje es mínimamente invasivo. Para el radio, la inserción suele ser retrógrada (metáfisis lateral distal) prestando exquisita atención a la protección de la rama sensitiva superficial del nervio radial. Para el cúbito, la inserción puede ser anterógrada o retrógrada a nivel del olécranon o metáfisis proximal. Los clavos se incurvan previamente para asegurar que los vértices de las curvas se opongan al nivel de la fractura, distendiendo la membrana interósea.

La principal ventaja del EIEE es la preservación del cartílago de crecimiento, y la capacidad de obtener una estabilización inmediata. Estudios recientes (2025) han puesto en tela de juicio la necesidad de aplicar inmovilización externa (yeso o férula) complementaria posoperatoria. En cohortes controladas, la omisión del yeso post-EIEE demostró tiempos de recuperación más rápidos y mejores puntajes en el cuestionario de calidad de vida (PedsQL), sin aumento en las tasas de fallo del implante, confirmando que la estabilidad conferida por el EIEE es suficiente per se.

Evidencia Comparativa y Resultados Clínicos:

Al comparar ambas técnicas, la literatura científica arroja tasas de consolidación sumamente altas y comparables (>98%) independientemente del método. Sin embargo, divergen dramáticamente en la capacidad de mantener el alineamiento inicial.

Véase tabla 3 en anexos.

Complicaciones:

Aunque la cirugía suele estar ligada a un mayor estigma de complicaciones en el imaginario general, en el abordaje de fracturas pediátricas de antebrazo, el yeso no es inocuo.

Véase tabla 4 en anexos.

Estudios a largo plazo (2026) sobre el EIEE impactado muestran una alta retención del implante a los 5 años (83%), pero las cirugías secundarias (principalmente por irritación cutánea de extremos prominentes >3 mm) ocurren en un porcentaje no despreciable. La refractura tras la retirada prematura del material es una complicación temida, recomendándose esperar la completa obliteración de la línea de fractura radiológica.

Discusión

La decisión entre la reducción ortopédica y el EIEE reside en una ponderación constante de riesgos funcionales y biológicos. Las controversias actuales gravitan en la llamada «zona gris»: el niño de 8 a 10 años. A esta edad, el potencial de remodelación disminuye exponencialmente, y tolerar angulaciones mayores a 15 grados en el tercio medio a menudo resulta en un bloqueo de la rotación del antebrazo.

Un factor determinante que ha inclinado la balanza a favor del EIEE es la predictibilidad. La inmovilización ortopédica requiere un seguimiento radiológico muy estrecho (típicamente a los 7, 14 y 21 días) debido al alto riesgo de pérdida de reducción progresiva. En sistemas de salud saturados o en poblaciones con difícil adherencia al seguimiento, el paciente tratado con yeso puede presentarse semanas después con una consolidación viciosa. El EIEE, a expensas de la invasividad y un mayor coste económico directo, virtualmente elimina la pérdida de reducción y asegura un eje mecánico anatómico inmediato.

Adicionalmente, se discute el concepto del «retiro del material». Tradicionalmente, se programaba el retiro a los 6 meses. Sin embargo, se cuestiona si los clavos asintomáticos, profundamente impactados, requieren ser extraídos rutinariamente, dado el riesgo iatrogénico en la cirugía de extracción (ej. lesión nerviosa u ósea). El advenimiento en fase de experimentación de los clavos intramedulares reabsorbibles (BINs) podría resolver este problema en el futuro, aunque presentan desafíos mecánicos actuales.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

La elección terapéutica no debe ser dogmática, sino adaptada al paciente, al patrón fracturario y a las capacidades del sistema de salud. Basado en la evidencia acumulada, presentamos las siguientes conclusiones convertidas en un algoritmo de acción:

1. El tratamiento conservador con yeso es el «estándar de oro» irrefutable para niños menores de 8 años, independientemente del desplazamiento inicial, siempre y cuando se logre una reducción dentro de los parámetros aceptables (Tabla 1) y un índice de yeso < 0.8.
2. El EIEE es la técnica quirúrgica de elección universal en fracturas inestables, irreducibles, o abiertas; siendo superior a la fijación con placas debido a su respeto biológico por el hematoma fracturario y su abordaje cosmético mínimamente invasivo.
3. La inmovilización postoperatoria con yeso tras un EIEE óptimo en fracturas diafisarias transversas u oblicuas cortas es innecesaria, y su omisión favorece la rehabilitación funcional y el confort del paciente.
4. Se recomienda una técnica quirúrgica cuidadosa, dejando no más de 3 mm de clavo prominente en el sitio de inserción para reducir significativamente la necesidad de intervenciones secundarias por irritación local.

Véase tabla 5 en anexos.

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ANEXOS

Tabla 1: Clasificación de las fracturas de antebrazo pediátricas y criterios de angulación/desplazamiento aceptables según edad.

Tabla 2: Indicaciones y contraindicaciones de cada técnica (Yeso vs. EIEE).

Tabla 3: Tabla comparativa central — Reducción cerrada con yeso vs. EIEE:

Tabla 4: Complicaciones asociadas a cada técnica y su frecuencia aproximada:

Tabla 5: Algoritmo/recomendaciones de selección de tratamiento según edad, localización y patrón fracturario: