Hiperreactividad bronquial como manifestación de leptospirosis aguda. A propósito de un caso

Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.26.69.001

AUTORES

1. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
2. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Residente Hospital Clínico Zaragoza.
3. Marta Martín Lana. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
4. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
5. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.
6. Lucía Elosua Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Zaragoza.

RESUMEN

La leptospira es una espiroqueta Gram negativa de la familia Leptospiraceae¹. Han sido descritas distintas especies, no todas ellas patógenas. Entrar en contacto con agua o tierra contaminadas por excrementos de animales infectados puede ser la forma más frecuente de contagio^1,3. Principalmente, aquellas personas que trabajan al aire libre, con animales, o que realizan actividades recreativas son las que mayor riesgo presentan³. La clínica comenzará entre el día 5 y el día 14 tras entrar en contacto con la fuente. Conviene destacar la fiebre, cefalea, artralgias y vómitos como primeros síntomas en las personas infectadas².

A continuación, presentamos el caso de un hombre de 32 años, que, tras entrar en contacto con aguas residuales de alcantarillado, comienza con cuadro de hiperreactividad bronquial y fiebre en el contexto de infección por Leptospira. Aunque no es una patología frecuente en nuestro medio, es importante que se siga incluyendo en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo en aquellas personas con profesiones de riesgo de exposición a este tipo de patógenos.

PALABRAS CLAVE

Leptospirosis, hiperreactividad bronquial, disnea, doxiciclina.

ABSTRACT

Leptospira is a Gram negative spirochete of the family Leptospiraceae¹. Different species have been described, not all of which are pathogenic. Contact with water or soil contaminated by infected animal faeces may be the most common way of infection^1,3. Mainly, those people who work outdoors, with animals, or who carry out recreational activities are the ones with the highest risk³. The clinic will start between the 5th and the 14th day after contacting the source. It should be noted fever, headache, arthralgia and vomiting as the first symptoms in infected people².

Below, we present the case of a 32-year-old man who, after coming into contact with sewage wastewater, began with a clinical situation with accute respiratory insuffiency and fever compatible with Leptospira infection. Although it is not a frequent pathology in our environment, it is important to be included in the differential diagnosis of accute respiratory insufficiency, especially in those people with professions at risk of exposure to this type of pathogen.

KEY WORDS

Leptospirosis, bronchial hyperreactivity, dyspnea, doxycycline.

INTRODUCCIÓN

La Leptospirosis, más típica de regiones tropicales y países subdesarrollados¹, es una de las enfermedades zoonóticas bacterianas más importantes a nivel mundial y es causada por espiroquetas del género Leptospira. Puede afectar al ser humano a través de una contaminación accidental tras la exposición animal o ambiental, aunque también se han descrito múltiples infecciones tras realización de actividades recreativas^1,3. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre, mialgias, cefalea, sufusión conjuntival y dificultad respiratoria que se inician tras un periodo de incubación promedio de 10 días².

Se han descrito casos de leptospirosis con manifestaciones clínicas respiratorias graves que pueden evolucionar rápidamente a un fracaso respiratorio agudo con compromiso vital desarrollándose el llamado síndrome de Weill. Esta complicación fatal cursa con hemorragia pulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), uveítis, neuropatía, miocarditis y rabdiomiolisis^3,4.

Esta enfermedad en muchos casos se considera autolimitada aunque se ha demostrado que un inicio precoz de la antibioterapia implica una disminución importante en términos de duración y gravedad de la misma ⁵

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 35 años sin antecedentes médicos de interés. Alérgico a Amoxicilina. Como datos epidemiológicos relevantes para el caso, destaca que es bombero. Niega hábitos tóxicos, tiene un perro como mascota y días antes del inicio de la clínica había estado de vacaciones en un balneario.

Consulta inicialmente en el servicio de urgencias por fiebre de 37,7º y sensación disneica. Dada la repercusión clínica y analítica (PaO2 72, perfil hepático e ionograma normal, Leucocitos 34.800 mil/mm3, Neutrófilos 33.000 mil/mm3; PCR 48,1 mg/l, creatinina 1,19 mg/dl) (Tabla 1) se decide ingreso para ampliar estudio. Tras no apreciarse hallazgos significativos en la radiografía de tórax (fig.1), se realiza un TC de tórax (fig.2) sin mostrarse alteraciones relevantes en el parénquima pulmonar a excepción de una mínima opacidad basal posterior izquierda que en ese contexto se explicó como falta de reexpansión por decúbito. A pesar de no apreciarse foco consolidativo compatible con neumonía en las pruebas complementarias, la auscultación de crepitantes basales derechos sugería este diagnóstico como primera opción por lo que inicialmente se trató como una neumonía adquirida en la comunidad y se pautó Levofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 7 días.

A los 4 días tras el alta hospitalaria, regresa por cuadro similar con fiebre alta y saturación basal de oxígeno del 89% junto con tos seca que ha ido en aumento. Durante su estancia hospitalaria, se repiten las pruebas complementarias, en la analítica de sangre, se aprecia un aumento de reactantes de fase aguda, empeoramiento de la función renal y alteración del perfil hepático (creatinina 1,3 mg/dl, AST 38/ALT 28, ionograma normal; PCR 34 mg/L; leucocitos 29.500 mil/mm3, neutrófilos 28.100 mil/mm3 (95,3%); lactato 3; PO2 104 con GN a 2L) (Tabla 1). Como pruebas adicionales, se solicita test de antígeno de legionella y neumococo en orina, hemocultivos, serología de neumonías, troponinas, NT-ProBNP y PCR SARS-CoV2 siendo todas ellas negativas (Tabla 1). Durante el ingreso, se duplicó la dosis de Levofloxacino (1000 mg IV/día) desescalando a 750 mg/día tras la mejoría clínica del paciente y dada la buena evolución fue dado de alta.

Transcurrida una semana, acude de nuevo por fiebre de 39º, disnea y nueva desaturación máxima de hasta 83%, no refiere otra clínica sistémica asociada. Se solicita nueva analítica sanguínea y se amplía la batería de pruebas complementarias diagnósticas cumpliendo criterios de fiebre de origen desconocido solicitando: marcadores tumorales, determinación hormonal, proteinograma, Ig D, ACA, orina de 24h, IgG4, complemento, (C3, C4 y Factor B del complemento), factor reumatoide, inmunocomplejos circulantes (C1Q-IgG), serologías, Mantoux, ecocardiograma transesofágico, espirometría, fibrobroncoscopia, PET y gammagrafía de ventilación-perfusión.

Como hallazgos significativos tras la realización pruebas, en el PET, se observa un foco de incremento del metabolismo de localización periférica en segmento VI/VII y discretos signos de neumonitis en pulmón izquierdo. La gammagrafía descarta la presencia de tromboembolismo pulmonar. En la espirometría destaca una limitación ventilatoria de tipo obstructivo leve que revierte tras la prueba broncodilatadora. En BAL tras fibrobroncoscopia se objetiva una proporción próxima a 4,1 de linfocitos CD4/CD8, con hallazgos microbiológicos negativos (Tabla 1).

Tras reinterrogar al paciente, dada su profesión de riesgo (bombero) y la posibilidad de estar en contacto con aguas residuales se solicita IgM para Leptospira, que resulta positiva (IgM Leptospira 1,54) (Tabla 1), por lo que se indica Doxicilina oral 100 mcg 1 comprimido cada 12h. Tras el tercer día de administración, el paciente refiere mejoría clínica de su disnea manteniendo en todo momento adecuada saturación de oxígeno.

Tras seguimiento periódico, en la última visita 4 meses tras último ingreso, el paciente comenta gran mejoría clínica. Ha reanudado su actividad laboral ordinaria sin limitaciones físicas en los entrenamientos. No presenta repercusión respiratoria ni otra clínica asociada en el momento actual. Se mantendrá nuevo control en 6 meses con analítica de sangre y nueva determinación de serologías para valorar evolución.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La leptospirosis se considera una enfermedad zoonótica más frecuente de climas tropicales. Se estima que anualmente hay aproximadamente un millón de casos diagnosticados con unas 60.000 muertes asociadas^1,2.

Frecuentemente, la infección en el ser humano suele ocurrir tras exposición a fuentes ambientales (agua o suelos contaminados, contacto con animales o restos de animales) a través de lesiones cutáneas o mucosas. La exposición ocupacional y la realización de actividades recreativas suelen ser los principales factores de riesgo de contraer la infección^1,3.

Clínicamente, la infección por Leptospira en su mayoría suele ser autolimitada o subclínica. Habitualmente suele cursar con síndrome febril, mialgias y cefalea tras un periodo de incubación promedio de unos 10 días. aunque puede evolucionar hasta complicaciones potencialmente mortales derivando en insuficiencia renal, hemorragia alveolar o síndrome de distrés respiratorio².

Característicamente, la leptospirosis se considera una enfermedad bifásica. Se inicia con una fase bacteriémica febril aguda (2-9 días), posteriormente, suele haber un periodo sin fiebre con mejoría aparente. La segunda fase consiste en una fase inmune con reactivación de la fiebre y aparición de las posibles complicaciones³. Durante esta última etapa, las leptospiras no están presentes en sangre, aunque pueden detectarse en orina.

La leptospirosis puede desencadenar complicaciones potencialmente graves para el paciente³, el síndrome de Weil se caracteriza por ictericia acompañada de insuficiencia hepática reversible e insuficiencia renal que suele cursar frecuentemente con hipopotasemia. La hemorragia alveolar, el síndrome de distrés respiratorio, la miocarditis y otras afecciones oculares han sido descritas como complicaciones graves de esta infección.

La infección que cursa con afectación pulmonar⁴ debuta frecuentemente con dolor torácico, disnea y hemoptisis con la presencia en las pruebas de imagen de un patrón alveolar bilateral. Estos cuadros tienen una tasa de mortalidad de hasta el 75%. Llegando incluso a una mortalidad de hasta el 82% en pacientes que han requerido ventilación mecánica durante el ingreso.

Aunque la leptospirosis se puede considerar una enfermedad autolimitada, el inicio de antibioterapia de forma precoz, incluso antes de la confirmación serológica, ha demostrado una reducción significativa de la duración de la enfermedad y la severidad de la misma⁵.

Múltiples estudios demuestran la relación entre la presencia de disnea, hemoptisis, requerimientos de diálisis, trombocitopenia o la oligoaunuria con una peor evolución de estos pacientes con patología pulmonar secundaria a la infección⁵.

En este contexto, debido a la elevada mortalidad de estos pacientes con afectación pulmonar, se desarrolló una herramienta conocida como The-RADS score (trombocitopenia, hemoptisis, RRT, anuria, diabetes y disnea)⁶. Aquellos pacientes con una puntuación > 2 en esta escala, presentaban hasta 13 veces más riesgo de complicaciones a nivel pulmonar que el resto de pacientes con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 88%.

Por lo tanto, a modo de conclusión, es importante destacar la necesidad de anticiparnos a las complicaciones de estos pacientes ya que van a precisar un manejo más agresivo⁶. De esta forma, se podrán evitar la evolución a las formas más letales de la infección disminuyendo las elevadas tasas de mortalidad en las fases más avanzadas^4,5.

BIBLIOGRAFÍA

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3. 10.1371/journal.pntd.0004122
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7. A Scoring Tool to Predict Pulmonary Complications in Severe Leptospirosis with Kidney Failure. https://doi.org/10.3390/tropicalmed7010007

ANEXO:

Figura 1. Radiografía de tórax sin hallazgos pleruoparenquimatosos de evolución aguda

Figura 2. Tomografía axial computarizada en la que se visualiza mínima opacidad posterobasal izquierda

Tabla 1. Evolución analítica.