Traumatismo craneoencefálico leve en la infancia: observación clínica e indicación de neuroimagen

AUTORES

1. Mireia Amiguet Biain. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Belén Miranda Alcalde. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Raquel Garcés Gómez. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Ana Martín Costa. H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Jorge Martín Costa. C.S. Jaca. Huesca, España.
6. Rocio Garces Cubel H.U. Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve es uno de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias pediátricas y, aunque la mayoría de los casos presentan evolución favorable, una minoría puede asociarse a lesión intracraneal clínicamente importante¹^˒². El reto asistencial consiste en identificar a los pacientes con riesgo relevante de lesión traumática cerebral, limitando al mismo tiempo el uso innecesario de tomografía computarizada (TC), dada la exposición a radiación ionizante y su potencial impacto a largo plazo¹^˒³. El objetivo de este monográfico es revisar los aspectos más importantes de la valoración inicial, la observación clínica y la indicación de neuroimagen en el TCE leve pediátrico desde la perspectiva de urgencias. Se realizó una revisión narrativa basada en guías clínicas y documentos de referencia, incluyendo NICE, SEUP, Royal Children’s Hospital y la regla de decisión PECARN^1-4. La evaluación inicial debe priorizar la estabilización ABCDE, el estado neurológico, la escala de Glasgow, el mecanismo lesional, la presencia de vómitos, pérdida de conciencia, cefalea intensa, signos de fractura craneal y alteración del comportamiento¹^˒²^˒⁴. En la mayoría de niños con Glasgow 14-15 y bajo riesgo clínico no está indicada la TC, y la observación seriada constituye una estrategia segura y eficaz¹^˒²^˒⁴. La regla PECARN ha demostrado utilidad para identificar a los niños con riesgo muy bajo de lesión cerebral traumática clínicamente importante y ayudar a reducir neuroimágenes innecesarias³. La neuroimagen debe reservarse para casos con criterios clínicos de riesgo, deterioro neurológico, sospecha de fractura o evolución desfavorable¹^˒². La información al alta, la vigilancia domiciliaria y las recomendaciones sobre recuperación funcional y retorno progresivo a la actividad son parte esencial del manejo⁵^˒⁶.

PALABRAS CLAVE

Traumatismos craneocerebrales, niño, urgencias pediátricas, tomografía computarizada por rayos X, conmoción cerebral.

ABSTRACT

Mild traumatic brain injury (mTBI) is one of the most common reasons for consultation in pediatric emergency departments and, although most cases have a favorable outcome, a minority may be associated with clinically important intracranial injury¹^˒². The clinical challenge is to identify patients at relevant risk of traumatic brain injury while limiting unnecessary computed tomography (CT), given exposure to ionizing radiation and its potential long-term impact¹^˒³. The aim of this monograph is to review the most important aspects of initial assessment, clinical observation, and indications for neuroimaging in pediatric mild traumatic brain injury from the emergency care perspective. A narrative review based on clinical guidelines and key reference documents was performed, including NICE, the Spanish Society of Pediatric Emergency Medicine (SEUP), the Royal Children’s Hospital, and the PECARN decision rule¹⁻⁴. Initial assessment should prioritize ABCDE stabilization, neurological status, Glasgow Coma Scale score, injury mechanism, vomiting, loss of consciousness, severe headache, signs of skull fracture, and abnormal behavior¹^˒²^˒⁴. In most children with a Glasgow score of 14-15 and low clinical risk, CT is not indicated, and serial clinical observation is a safe and effective strategy¹^˒²^˒⁴. The PECARN rule has proven useful in identifying children at very low risk of clinically important traumatic brain injury and helping reduce unnecessary neuroimaging³. Neuroimaging should be reserved for cases with clinical risk criteria, neurological deterioration, suspicion of fracture, or unfavorable evolution¹˒². Discharge counseling, home observation, and guidance on functional recovery and gradual return to activity are essential components of management⁵^˒⁶.

KEY WORDS

Craniocerebral trauma, child, pediatric emergency medicine, tomography, X-ray computed, concussion.

INTRODUCCIÓN

El TCE leve representa una proporción importante de la atención urgente pediátrica. La mayoría de los niños presentan una evolución benigna, pero el problema clínico real no es el volumen de casos leves, sino el pequeño subgrupo con lesión intracraneal clínicamente importante que no debe pasar inadvertido¹^˒². En este contexto, la decisión sobre realizar o no una TC craneal sigue siendo el eje del manejo inicial, porque combina dos riesgos opuestos: omitir una lesión relevante o exponer de forma innecesaria a radiación ionizante¹^˒³.

Las guías contemporáneas coinciden en un punto: en el niño con TCE leve, la neuroimagen no debe ser rutinaria. La valoración clínica estructurada y la observación seriada permite seleccionar mejor a los pacientes que realmente requieren TC¹^˒²^˒⁴. La SEUP, NICE y el Royal Children’s Hospital sitúan la estratificación del riesgo en el centro de la toma de decisiones, mientras que PECARN aporta una regla validada para identificar a los niños con riesgo muy bajo de lesión cerebral traumática clínicamente importante³^˒⁴.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este monográfico es revisar el manejo del TCE leve pediátrico en urgencias, con especial atención a la observación clínica y a la indicación de neuroimagen. Como objetivos específicos se plantean: resumir la valoración inicial; identificar los signos de riesgo de lesión intracraneal; revisar el papel de la TC y de las reglas de decisión clínica; integrar las recomendaciones de SEUP, NICE y otros documentos de referencia; y establecer criterios de observación, alta e información a las familias^1-5.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de documentos de referencia y guías clínicas con aplicabilidad directa en urgencias pediátricas. Se priorizaron la guía NICE sobre traumatismo craneal, el protocolo y algoritmo de la SEUP sobre trauma craneal, la guía del Royal Children’s Hospital y la cohorte prospectiva de derivación y validación de la regla PECARN^1-4. Para la recuperación y el alta funcional se incorporaron además documentos del CDC sobre TCE leve pediátrico y retorno escolar tras conmoción cerebral⁵^˒⁶. La revisión se centró en preguntas prácticas: qué define el TCE leve, cuándo observar, cuándo solicitar TC y qué recomendaciones deben darse al alta^1-6.

RESULTADOS

Definición y relevancia clínica:

En urgencias pediátricas, el TCE leve suele corresponder al niño con antecedente de golpe craneal y puntuación en la escala de Glasgow de 14-15, sin compromiso neurológico grave inicial¹^˒³. Esta definición operativa es útil porque delimita el grupo en el que más dudas existen sobre la indicación de imagen. A partir de ahí, el objetivo no es demostrar que “todo está bien”, sino separar a los pacientes de riesgo bajo de los que requieren estudio inmediato¹^˒².

La relevancia clínica del TCE leve no radica solo en la lesión estructural aguda. También incluye la conmoción cerebral y la evolución funcional posterior. El CDC mantiene que el manejo del TCE leve pediátrico no debe centrarse exclusivamente en la imagen, sino también en el diagnóstico clínico, el pronóstico, la educación a la familia y el retorno progresivo a la actividad⁵.

Valoración inicial en urgencias:

La valoración inicial debe seguir el esquema ABCDE, con estabilización de la vía aérea, respiración y circulación antes de entrar en la estratificación específica del trauma craneal¹^˒². La SEUP subraya además que la toma de constantes es imprescindible, porque las alteraciones cardiorrespiratorias pueden reflejar afectación del tronco cerebral, y menciona expresamente la tríada de Cushing como signo de aumento de presión intracraneal².

Tras la estabilización, la evaluación debe incluir la puntuación de Glasgow, la presencia o ausencia de pérdida de conciencia, amnesia, vómitos, cefalea, convulsión postraumática, comportamiento anormal, mecanismo lesional y signos de fractura craneal¹^˒²^˒⁴. NICE y el Royal Children’s Hospital insisten en que un golpe aparentemente banal no excluye una lesión significativa y que los lactantes y niños no verbales exigen una valoración más cautelosa²^˒⁴.

Historia clínica y exploración física:

La historia clínica debe precisar el mecanismo del traumatismo, el tiempo transcurrido desde la lesión, la altura de la caída si la hubo, si existió pérdida de conciencia, vómitos, somnolencia, convulsiones, alteración del comportamiento o cefalea intensa¹^˒²^˒⁴. También deben recogerse antecedentes relevantes, trastornos hemorrágicos, anticoagulación y, en lactantes, la posibilidad de mecanismo no accidental²^˒⁴.

La exploración física debe incluir nivel de conciencia, pupilas, marcha si la edad lo permite, signos focales, palpación cuidadosa del cráneo, búsqueda de hematoma en cuero cabelludo —especialmente no frontal en menores de 2 años—, signos de fractura de base de cráneo y exploración cervical si el mecanismo lo sugiere¹^˒³^˒⁴. En menores de 2 años, hallazgos como hematoma parietal, temporal u occipital tienen más peso en la estratificación del riesgo³.

Estratificación del riesgo y reglas de decisión:

La regla PECARN es la herramienta más extendida para apoyar la decisión sobre TC en niños con TCE leve y Glasgow 14-15. Su cohorte original incluyó a más de 42.000 pacientes menores de 18 años atendidos en 25 servicios de urgencias y derivó reglas específicas para menores de 2 años y para niños de 2 años o más³. En ambos grupos, identificó subpoblaciones de riesgo muy bajo de lesión cerebral traumática clínicamente importante en las que la TC podía evitarse con seguridad³.

En menores de 2 años, los criterios de riesgo muy bajo incluyen estado mental normal, ausencia de hematoma no frontal, pérdida de conciencia menor de 5 segundos o ausente, mecanismo no grave, ausencia de fractura palpable y comportamiento normal según los padres³. En los niños de 2 años o más, los criterios incluyen estado mental normal, ausencia de pérdida de conciencia, ausencia de vómitos, mecanismo no grave, ausencia de signos de fractura de base de cráneo y ausencia de cefalea intensa³. La utilidad clínica de estas reglas no es reemplazar el juicio médico, sino identificar a los niños en quienes la TC es claramente prescindible³.

La SEUP adopta este enfoque y organiza el manejo según grupos de riesgo clínico, con el objetivo expreso de identificar a los pacientes con riesgo de lesión traumática clínicamente importante limitando las pruebas complementarias en quienes no están en riesgo². El Royal Children’s Hospital también apoya el uso de reglas de decisión validadas combinado con observación clínica, especialmente cuando el riesgo no es claramente alto ni claramente bajo⁴.

Indicaciones de tomografía computarizada:

La TC craneal está indicada cuando existen signos de riesgo significativo de lesión intracraneal. NICE establece criterios pediátricos específicos para realizar TC urgente, entre ellos Glasgow inferior a 14 —o inferior a 15 en menores de 1 año— a las 2 horas de la lesión, sospecha de fractura craneal abierta o deprimida, signos de fractura de base, focalidad neurológica, convulsión postraumática y en determinadas combinaciones de factores de riesgo clínico¹.

NICE también contempla la indicación de TC en niños con más de un factor de riesgo intermedio, como pérdida de conciencia superior a 5 minutos, somnolencia anormal, tres o más vómitos, mecanismo peligroso o amnesia significativa en mayores¹. Cuando solo existe uno de estos factores, recomienda observación clínica y decidir la neuroimagen si aparece deterioro durante ese periodo¹. Este punto es importante porque respalda formalmente la observación como alternativa a la TC inmediata en muchos casos¹.

La razón para restringir la TC no es teórica. La regla PECARN se desarrolló explícitamente para reducir la exposición a radiación en niños con riesgo muy bajo, y el trabajo original recuerda ese riesgo como parte central de la justificación del modelo predictivo³.

Observación clínica:

La observación clínica es una herramienta diagnóstica y de seguridad, no una simple espera pasiva. En niños con TCE leve y factores de riesgo intermedios, pero sin criterios claros de TC inmediata, la observación seriada permite reevaluar estado mental, aparición de vómitos, cefalea progresiva, cambios conductuales y otros signos de deterioro¹^˒²^˒⁴. NICE y el Royal Children’s Hospital la consideran una estrategia apropiada en pacientes seleccionados¹^˒⁴.

La SEUP también incorpora la observación como parte del manejo del TCE leve de riesgo no alto, insistiendo en reevaluaciones clínicas repetidas y en la utilidad de la evolución temporal para decidir alta, ingreso o imagen². En la práctica, esto evita TC innecesarias en muchos niños con vómitos aislados, cefalea o mecanismo relativamente llamativo, pero exploración neurológica normal².

Conmoción cerebral y TCE leve sin lesión estructural:

No todo TCE leve con síntomas persistentes implica lesión visible en imagen. El CDC recuerda que el TCE leve pediátrico es un diagnóstico clínico y que la neuroimagen no debe usarse de rutina para diagnosticar conmoción cerebral⁵. Esto es relevante porque una TC normal no descarta síntomas posconmocionales ni debe condicionar una falsa sensación de recuperación completa inmediata⁵^˒⁶.

La conmoción cerebral debe sospecharse cuando tras el golpe aparecen cefalea, mareo, náuseas, fotofobia, dificultad de concentración, irritabilidad o fatiga, incluso con exploración neurológica general normal⁵. Su manejo en urgencias requiere explicar a la familia el pronóstico habitual, las señales de alarma y el retorno gradual a la actividad académica y física⁵^˒⁶.

Pruebas complementarias distintas de la TC:

En el TCE leve no se recomiendan pruebas complementarias de rutina distintas de la neuroimagen cuando esté indicada. La radiografía simple de cráneo tiene hoy un papel muy limitado en este contexto y las decisiones relevantes se apoyan en la clínica y, si procede, en TC¹^˒². La resonancia magnética no forma parte del manejo inicial habitual del TCE leve en urgencias¹.

Criterios de ingreso, alta y vigilancia domiciliaria:

Deben ingresar o prolongar observación los niños con alteración neurológica persistente, síntomas progresivos, necesidad de TC con hallazgos relevantes, dudas diagnósticas, sospecha de lesión no accidental, vómitos mantenidos o contexto social que no garantice vigilancia adecuada¹^˒²^˒⁴. El Royal Children’s Hospital destaca que los lactantes y niños no verbales pueden requerir una aproximación más prudente y, en ocasiones, observación más prolongada⁴.

El alta es razonable cuando el niño mantiene Glasgow normal, se encuentra clínicamente estable, presenta mejoría o estabilidad de los síntomas, tolera la observación sin deterioro y la familia comprende las instrucciones de reconsulta¹^˒²^˒⁴. La información al alta debe incluir signos de alarma —somnolencia progresiva, vómitos repetidos, convulsiones, cefalea intensa, alteración del comportamiento, dificultad para caminar o hablar— y pautas de vigilancia domiciliaria¹^˒⁴.

Recuperación funcional y retorno a la actividad:

El alta no termina en la exclusión de lesión intracraneal grave. El CDC recomienda que los niños con TCE leve o conmoción reciban consejo específico sobre recuperación y retorno progresivo a la actividad⁵. Según su guía actual, la mayoría de los niños pueden volver al colegio en 1-2 días, incluso si persisten síntomas leves, con los ajustes necesarios⁶.

El retorno a la actividad física y al deporte debe ser gradual y posterior a la reincorporación tolerada a las actividades cotidianas y escolares⁵^˒⁶. Este aspecto es importante porque el exceso de reposo prolongado no ha demostrado beneficio y el retorno brusco tampoco es adecuado⁵.

Errores frecuentes en urgencias:

Los errores más habituales son trivializar el TCE leve por la ausencia de pérdida de conciencia, solicitar TC de forma refleja sin estratificación del riesgo, no observar a los pacientes intermedios, infravalorar los lactantes y no dar instrucciones claras al alta²^˒³^˒⁴. También es un error usar la TC como sustituto de una exploración neurológica seriada o como herramienta para “tranquilizar” cuando el riesgo clínico es muy bajo³^˒⁴.

CONCLUSIONES

El TCE leve pediátrico debe manejarse en urgencias con una estrategia de estratificación del riesgo, no con neuroimagen rutinaria. La evaluación ABCDE, la exploración neurológica seriada, la identificación de signos de fractura o deterioro y la aplicación juiciosa de reglas como PECARN permiten seleccionar mejor a los pacientes que requieren TC¹^˒²^˒³. NICE, SEUP y el Royal Children’s Hospital coinciden en que la observación clínica es una herramienta central en muchos niños con riesgo intermedio¹^˒²^˒⁴. La calidad del manejo depende tanto de evitar TC innecesarias como de no perder lesiones relevantes y de proporcionar un alta bien explicada, incluyendo vigilancia domiciliaria y retorno progresivo a la actividad⁵^˒⁶.

BIBLIOGRAFÍA

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