Amenaza de parto pretérmino

17 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Marcos Buey Aguilar. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Pablo Abadías Acín. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Eva Cortés Inglés. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Laura Mínguez Braulio. Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se denomina parto prematuro o pretérmino (PP) a la presencia de contracciones uterinas al menos cada 10 minutos antes de la 37 semana de gestación, acompañadas de modificaciones cervicales. El PP está considerado como un gran problema de salud pública que aproximadamente, está presente en el 10% de todos los nacimientos del mundo, y es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado. La introducción de mejoras prenatales como el uso de corticoides y de antibióticos en las roturas prematuras de membranas y mejoras postnatales como la introducción de surfactante, de terapias ventilatorias más efectivas y de nutrición neonatal, han mejorado la supervivencia y han disminuido la morbilidad de los neonatos. Los principales procesos fisiopatológicos que influyen en la aparición del PP son la activación prematura del eje hipotálamo hipofisario adrenal, una respuesta inflamatoria descompensada, una infección, hemorragia decidual, distensión uterina patológica y cambios patológicos del cuello uterino. Los principales fármacos utilizados en el tratamiento son ritodrina, progesterona, atosibán, sulfato de magnesio y dexametasona.

PALABRAS CLAVE

Trabajo de parto prematuro, embarazo, tocolisis.

ABSTRACT

Premature or preterm birth (PP) is the presence of uterine contractions at least every 10 minutes before the 37th week of gestation, accompanied by cervical changes. PP is considered a major public health problem that is present in approximately 10% of all births in the world and is the main cause of infant morbidity and mortality in the industrialized world. The introduction of prenatal improvements such as the use of corticosteroids and antibiotics in premature rupture of membranes and postnatal improvements such as the introduction of surfactant, more effective ventilatory therapies and neonatal nutrition, have improved survival and decreased morbidity of neonates. . The main pathophysiological processes that influence the appearance of PP are premature activation of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis, a decompensated inflammatory response, infection, decidual hemorrhage, pathological uterine distention, and pathological changes of the cervix. The main drugs used in treatment are ritodrine, progesterone, atosiban, magnesium sulfate and dexamethasone.

KEY WORDS

Premature obstetric labor, pregnancy, tocolysis.

INTRODUCCIÓN

Se denomina parto prematuro o pretérmino (PP) a la presencia de contracciones uterinas al menos cada 10 minutos antes de la 37 semana de gestación, acompañadas de modificaciones cervicales1. El PP está considerado como un gran problema de salud pública que aproximadamente, está presente en el 10% de todos los nacimientos del mundo2, y es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado. Aproximadamente un 70% de los PP ocurren espontáneamente como resultado de un esfuerzo laboral o por una ruptura prematura de las membranas fetales. Los factores genéticos están siendo reconocidos como un determinante importante del PP, aunque se mantiene desconocida la magnitud del efecto y el grado en que los factores genéticos influyen en el riesgo de parto prematuro (RPP) en diferentes razas3.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es describir la clasificación, la fisiopatología y el tratamiento de esta entidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo corresponde a una revisión narrativa no sistemática de los artículos publicados en inglés y español de la información recogida en diferentes bases de datos y en búsqueda libre. La estrategia de búsqueda se realizó mediante una combinación entre lenguaje controlado y texto libre. Con los artículos seleccionados se obtuvieron los siguientes resultados.

 

RESULTADOS

En función de la edad gestacional en la que ocurre el parto pretérmino definimos:

  • Prematuridad extrema: parto < 28 semanas de gestación (5% de los PP).
  • Prematuridad severa: entre 28+1 y 31+6 semanas de gestación (15% de los PP).
  • Prematuridad moderada: entre 32 y 33+6 semanas de gestación (20% de PP).
  • Prematuridad leve: entre les 34 y 36+6 semanas de gestación (60% de los PP).

 

La introducción de mejoras prenatales como el uso de corticoides y de antibióticos en las roturas prematuras de membranas y mejoras postnatales como la introducción de surfactante, de terapias ventilatorias más efectivas y de nutrición neonatal, han mejorado la supervivencia y han disminuido la morbilidad de los neonatos. La creación de unidades específicas en el manejo de este grupo de pacientes permite una atención antenatal más especializada con una valoración y consejo del riesgo de forma individualizada y la aplicación de medidas preventivas generales y específicas para prevenir el parto pretérmino o reducir los resultados perinatales adversos4.

 

Procesos fisiopatológicos con mayor relevancia que pueden originar un PP son:

Activación prematura del eje hipotálamo hipofisario adrenal: el estrés es un elemento activador de una serie de respuestas fisiológicas adaptativas en el compartimento maternal y fetal. Desde esta perspectiva, la activación prematura del eje hipotálamo hipofisario adrenal puede iniciar el PP5. La mayoría de los estímulos estresantes físicos y psicológicos, incluyendo la depresión, pueden activar el eje hipotálamo hipofisario adrenal y estimular un PP6. Como ejemplo, una cohorte prospectiva de mujeres con síntomas depresivos tempranos durante el embarazo descubrió que esas mujeres tenían al menos el doble de posibilidades de sufrir un PP en comparación con mujeres sin síntomas depresivos7. El RPP aumenta cuanto más severa sea la depresión, insinuando un efecto “dosis-respuesta”. Además, existen amplias evidencias de bases de datos americanas que afirman que las mujeres con un trastorno de estrés postraumático son más propensas a padecer un PP8.

Una respuesta inflamatoria descompensada y/o infección: la respuesta inflamatoria es un proceso coordinado dirigido a proteger al huésped. Este proceso es beneficioso siempre que se produzca de forma adecuada y controlada, pero puede ser perjudicial si sufre alguna alteración9. Las infecciones, además de producir una respuesta inflamatoria, influyen directamente en la amenaza de PP10. Algunos organismos (Pseudomonas, Estafilococos, Estreptococos, etc.), producen proteasas, colágenos y elastasas que son capaces de degradar las membranas fetales11.

Hemorragia decidual: el sangrado procedente de una hemorragia decidual está asociado a un alto RPP12. La hemorragia decidual produce un daño en la pared de los vasos sanguíneos que puede manifestarse como un sangrado vaginal o como la formación de un hematoma retroplacental13. El desprendimiento de placenta puede estar acompañado de un proceso inflamatorio sin signos de infección14.

Distensión uterina patológica: múltiples gestaciones, polihidramnios y otras causas de distensión excesiva uterina, han sido descritos como factores de RPP. La mejora de la elasticidad del miometrio estimula la formación de gap junctions regulada por los receptores de oxitocina, y la síntesis de prostaglandinas y miosina, que poseen un rol fundamental en las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino15. La distensión del miometrio también aumenta la expresión de genes con un papel importante en la colagenosis y la inflamación16.

Cambios patológicos del cuello del útero: hablamos de insuficiencia cervical cuando se produce una dilatación patológica del cuello uterino, sin que haya relación alguna con algún esfuerzo laboral17. Los factores genéticos también influyen en el RPP. Por ejemplo, la mejora del alelo G13 en el microsatélite antiinflamatorio IL-10G, es más prevalente en mujeres con insuficiencia cervical que en el grupo control. Esto sugiere que el aumento de moduladores de la inflamación puede producir insuficiencia cervical dependiendo del fenotipo18.

 

Tratamiento:

Ante una APP, se debe realizar una completa anamnesis a la paciente (incluyendo aspectos fundamentales como antecedentes familiares, personales y obstétricos), examen genital completo (visualizar cérvix mediante espéculo y observar la presencia de líquido amniótico para descartar la rotura prematura de membrana: RPM), reposo en decúbito lateral (preferiblemente izquierdo) en ambiente aislado y tranquilo y colocación de una solución salina endovenosa a razón de 100 ml/h (la rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino)19.

Medidas no farmacológicas: reposo absoluto en cama, controles presión arterial y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas, monitorización de dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal, pruebas de laboratorio (hemograma, sedimento urinario y urocultivo) y apoyo emocional.

Medidas farmacológicas20-23:

  • Ritodrina: limitada al manejo de un PP sin otras complicaciones entre 24 y 33 semanas.
  • Progesterona: su uso a modo de profilaxis en mujeres gestantes de un solo feto disminuye el riesgo de mortalidad neonatal y de síndrome de distrés respiratorio neonatal (SDRN). También se ha observado que la progesterona tiene mayor eficacia que el cerclaje uterino en esta situación.
  • Terbutalina: está demostrada su efectividad como tocolítico, a pesar de que la Food and Drug Administration (FDA), presentó una alerta sobre su uso en general (y particularmente vía parenteral) como mantenimiento de la tocolisis.
  • Nifedipino: bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis, disminuyendo la concentración de calcio intracelular.
  • Atosibán: antagonista de receptores de oxitocina (alto efecto órgano-específico y pocos efectos colaterales).
  • Sulfato de magnesio: actuaría por inhibición competitiva de calcio.
  • Indometacina: inhibidor de la síntesis de prostaglandinas (en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético).
  • Dexametasona: para la inducción de la maduración pulmonar fetal en edades gestacionales comprendidas entre las 24 y 34 semanas (disminuye la mortalidad, el síndrome de distrés respiratorio y la hemorragia intraventricular).
  • Antibioticoterapia: las evidencias encontradas no muestran beneficios para prevenir el PP, ni reducción de la mortalidad o morbilidad en pacientes con membranas intactas.

 

• Otras medidas → cerclaje cervical (existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con APP por incompetencia ístmico-cervical).

CONCLUSIONES

El PP está considerado como un gran problema de salud pública y es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en el mundo industrializado. Esta entidad sigue siendo la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. Es muy importante identificar de forma precoz los signos y síntomas de una amenaza de PP para ayudar a implantar el tratamiento necesario.

 

BIBLIOGRAFÍA

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