Nefrolitotomía percutánea estándar para litiasis coraliforme: resultados clínicos, desafíos tecnológicos y oportunidades de mejora

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.94.37.002

AUTORES

1. Matson Ruiz Wilfredo. Médico Especialista en Urología. Máster en Alta Gerencia de Salud Pública. Diplomado de Neuro-Urología, Urodinamia y Piso Pélvico. Fellow en Laparoscopia Urológica en Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva en Buenos Aires, Argentina. Acreditación internacional de cirugía robótica Global Robotic Institute, Florida, USA. Universidad Autónoma de Chile, sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2388-4988
2. Matson Galea Wilfredo. Estudiante de Medicina, Universidad Nacional de La Plata, Argentina. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-3311-3995
3. Nilqger García Quiroz. Médico Especialista en Anestesiología. Máster en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad de Palma de Gran Canaria, España. Máster en Gerencia en Salud. Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de Chile, sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2221-1198
4. Igor Dlujnewsky Hernández. Médico Especialista en Medicina Interna. Postgrado en Obesidad y Sobrepeso. Postgrado en Tratamiento de Diabetes. Máster en Gerencia en Salud. Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de Chile, sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2105-9573

RESUMEN

Introducción: La nefrolitotomía percutánea (NLP) es un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de la litiasis renal de gran volumen, incluyendo la litiasis coraliforme¹. Desde su descripción inicial en 1976² ha evolucionado significativamente, aunque sigue presentando desafíos tecnológicos en casos complejos.

Objetivo: Presentar la experiencia de nefrolitotomía percutánea con instrumental rígido y litotriptor neumático, y actualizar la posición de esta técnica en el contexto de las guías internacionales vigentes, identificando oportunidades de optimización tecnológica.

Materiales y método: Estudio descriptivo, retrospectivo, basado en la revisión sistemática de expedientes clínicos de 31 pacientes con litiasis renal a quienes se les realizó nefrolitotomía percutánea con instrumental rígido y litotriptor neumático³.

Resultados: Se realizaron 31 procedimientos; 16 en hombres y 15 en mujeres, edad media de 50,9 años. El 74,1% presentaba sobrepeso u obesidad (IMC promedio 29,39 kg/m²). El tamaño de los cálculos fue coraliforme en el 31%, de 3 cm en el 41,9% y de 2 cm en el 25,8%. La litiasis residual se observó en el 25,8% (todos con cálculos coraliformes). Las complicaciones ocurrieron en 2 pacientes (6,4%), ambas clasificadas como Clavien-Dindo grado 2⁴⁵.

Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento eficaz y seguro con baja morbilidad. La incorporación progresiva de equipos flexibles, mini-NLP y estrategias combinadas como ECIRS representa una oportunidad transformadora para mejorar significativamente las tasas libres de cálculo⁶⁷⁸.

PALABRAS CLAVE

Nefrolitotomía percutánea, litiasis renal, litiasis coraliforme, Clavien-Dindo, mini-PCNL, ECIRS.

ABSTRACT

Introduction: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a minimally invasive procedure for the treatment of large kidney stone burden, including staghorn calculi¹. Since its initial description in 1976², it has evolved significantly, although it continues to present technological challenges in complex cases.

Objective: To present the experience of standard percutaneous nephrolithotomy with rigid instruments and a pneumatic lithotripter, and to place this technique within the framework of current international clinical guidelines, identifying technological advancement opportunities.

Materials and Method: This descriptive, retrospective study was based on a systematic review of the medical records of 31 patients diagnosed with renal lithiasis who underwent standard percutaneous nephrolithotomy with rigid instruments and a pneumatic lithotripter³.

Results: Thirty-one procedures were performed; 16 in men and 15 in women, mean age 50.9 years. The 74.1% presented overweight or obesity (mean BMI 29.39 kg/m²). Stone burden included 10 staghorn calculi (31%), 13 stones of 3 cm (41.9%), and 8 stones of 2 cm (25.8%). Residual stones were detected in 25.8% (all with staghorn calculi). Complications occurred in two patients (6.4%), both classified as Clavien-Dindo grade 2⁴⁵.

Conclusions: Standard PCNL proved to be an effective and safe procedure with low morbidity. The progressive incorporation of flexible equipment, mini-PCNL, and combined strategies such as ECIRS represents a transformative opportunity to substantially improve stone-free rates^6,7,8.

KEY WORDS

Percutaneous nephrolithotomy, kidney stones, staghorn calculi, Clavien-Dindo, mini-PCNL, ECIRS.

INTRODUCCIÓN

La nefrolitotomía percutánea (NLP) es el tratamiento estándar para la litiasis renal de gran volumen, incluyendo la litiasis coraliforme¹. Fue descrita por primera vez por Fernstrom y Johansson en 1976² y ha evolucionado hasta convertirse en un tratamiento ampliamente aceptado, seguro y eficaz para el manejo de cálculos renales³. Posteriormente, en 1987 se describió la posición supina de Valdivia⁴, ampliando las opciones técnicas disponibles. Ambas técnicas son eficientes en tratar casos simples, pero la NLP sigue siendo un reto para casos complejos, con índices más altos de complicaciones⁵. Se han realizado varios estudios comparando ambas técnicas, valorando el índice de éxito y las complicaciones, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas^6,7.

Inicialmente, en algunos países el acceso del tracto percutáneo era realizado por radiólogos, y la principal queja de los urólogos era la obtención de un acceso subóptimo. Por ello, existen muchas ventajas en que el urólogo aprenda a realizar el tracto por sí mismo⁸, teniendo el control del procedimiento de principio a fin. El éxito de un procedimiento percutáneo para el tratamiento de cálculos renales depende de una selección adecuada del cáliz a abordar⁹. La punción debe dirigirse siempre a un cáliz periférico, directamente a través del fórnix y nunca a través del infundíbulo, lo que permite evitar las arterias arcuatas que rodean el infundíbulo y facilita el paso de una guía a la pelvis renal¹⁰. Tradicionalmente, el acceso por cáliz inferior se considera más seguro y es el más utilizado¹¹, aunque muchas veces no es suficiente para limpiar por completo el riñón, especialmente en pacientes con cálculos complejos. El acceso a cáliz superior permite índices más altos de pacientes libres de cálculos debido a que facilita el acceso directo a otros sistemas colectores¹², pudiendo lograrse por vía supracostal o infracostal, con mayor riesgo de complicaciones pulmonares en el acceso supracostal¹³. Al realizar una punción supracostal se recomienda una trayectoria lo más lateral posible para evitar lesionar la pleura, avanzando la aguja al final de la espiración¹⁴.

El paso inicial para realizar el acceso percutáneo es colocar un catéter ureteral de punta abierta; algunos urólogos utilizan catéter de oclusión, pero la mayoría de las veces no es necesario. Posteriormente, se coloca una sonda transuretral para asegurar el catéter, mientras el paciente se posiciona. Se inyecta medio de contraste por el catéter, observando el nefrograma bajo fluoroscopia y seleccionando el cáliz a puncionar. La aguja se avanza alineada con el cáliz, observando cómo lo deforma hasta penetrarlo y obtener orina. El acceso guiado por ultrasonografía se ha utilizado cada vez más, con buenos resultados y escasas complicaciones¹⁵, pero el mejor acceso es aquel con el que el cirujano tiene mayor experiencia.

Actualmente, la dilatación del tracto se puede realizar con dilatadores telescópicos de Alken¹⁶, dilatadores semirrígidos de Amplatz o dilatadores de balón. El tracto suele realizarse avanzando los dilatadores con movimientos rotatorios (aproximadamente 80%) y un 20% de empuje. Una vez creado el tracto, se introduce una camisa de Amplatz para trabajar a baja presión. El sistema Clavien-Dindo para clasificar complicaciones, descrito en 2004¹⁷, es el sistema más utilizado en NLP desde la publicación de Tefekli y cols. en 2008¹⁸.

En los últimos años, la miniaturización del instrumental ha permitido el desarrollo de variantes como la mini-NLP (mPNL, 12–22 Fr), ultra-mini-NLP y micro-NLP, con el objetivo de reducir el sangrado, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, manteniendo tasas libres de cálculo comparables a la NLP estándar en muchos subgrupos de pacientes^19,20,21. La Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) mantiene a la NLP como tratamiento de primera línea para litiasis renales mayores de 20 mm y para litiasis coraliformes, pero reconoce que el uso de instrumentos de menor calibre se asocia con menor pérdida hemática y estancias más cortas, siempre que se disponga de experiencia y recursos suficientes^22,23.

De forma paralela, han madurado las evidencias respecto a la posición supina frente a la prona. Ensayos multicéntricos y estudios controlados recientes muestran que ambas posiciones ofrecen tasas libres de cálculo y perfiles de complicaciones similares, por lo que las guías recomiendan individualizar la elección en función de la experiencia del cirujano, las características del paciente (obesidad, comorbilidades) y la logística del quirófano^6,22,24.

OBJETIVO

Presentar la experiencia de nefrolitotomía percutánea con instrumental rígido y litotriptor neumático, y actualizar la posición de esta técnica en el contexto de las guías internacionales vigentes, identificando oportunidades de optimización tecnológica.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo, retrospectivo, basado en la revisión de expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de litiasis renal, de todas las edades y de ambos sexos, a quienes se les realizó nefrolitotomía percutánea con instrumental rígido y litotriptor neumático¹.

Se revisaron 31 expedientes que cumplieron criterios de inclusión, excluyendo pacientes con cirugía renal percutánea previa. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano; el manejo postoperatorio, en algunos casos, estuvo a cargo de otros urólogos, motivo por el cual la nefrostomía se retiró en ocasiones hasta una semana después.

El manejo perioperatorio siguió las recomendaciones vigentes de las guías EAU/AUA para cirugía endourológica, incluyendo la obtención de urocultivo preoperatorio, profilaxis antibiótica de dosis única en pacientes con urocultivo negativo y tratamiento dirigido en presencia de infección documentada²⁵²⁶²⁷. La indicación de NLP se estableció para cálculos renales ≥20 mm o litiasis coraliformes, de acuerdo con las recomendaciones actuales para el manejo quirúrgico de la litiasis renal^22,23,27.

A todos los pacientes se les realizó una tomografía computarizada urotomográfica previa al procedimiento para valorar el tamaño y localización del cálculo, así como la relación del riñón con órganos vecinos y planificar el mejor acceso. Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general y bloqueo epidural. Inicialmente se colocó un catéter ureteral 7 Fr, que permitió un vaciamiento más lento de la pelvis renal, y se inyectó medio de contraste para observar el nefrograma y confirmar el plan establecido. Seguidamente, se posicionó al paciente en decúbito prono y se puncionó el cáliz inferior. Al llegar a la cápsula renal se observó, mediante fluoroscopia, el desplazamiento del riñón por la aguja y la deformación del cáliz (signo de la fóvea), lo que orienta sobre la posición correcta. Una vez obtenida orina, se avanzó una guía de Bentson. En todos los procedimientos se realizó dilatación con dilatadores de Alken y se colocó una camisa 24 Fr de Amplatz, utilizando un nefroscopio de 20 Fr. La litotripsia se efectuó con litotriptor neumático, y los fragmentos se extrajeron con pinza N-Circle Perc 10 Fr y pinza tridente metálica.

Al finalizar el procedimiento se revisó la presencia de fragmentos residuales bajo fluoroscopia. En todos los casos se dejó un catéter ureteral tipo doble J durante un mes. En la mayoría de los pacientes se colocó una sonda de nefrostomía 20 Fr, que se retiró entre las 24 horas y la primera semana, según el caso. Las complicaciones se describieron de acuerdo con la clasificación Clavien-Dindo^17,18. Se creó una base de datos y se utilizaron herramientas de hoja de cálculo para el análisis descriptivo.

RESULTADOS

Se realizaron 31 NLP, 16 en hombres y 15 en mujeres, con una edad promedio de 50,9 años (rango 16–75 años). La mayoría de los pacientes (23) presentaban sobrepeso u obesidad, con un IMC promedio de 29,39 kg/m² (rango 17,98–34,35 kg/m²). El tiempo quirúrgico medio fue de 95 minutos (rango 30–120 minutos).

La NLP se realizó en todos los casos en posición prona, utilizando un solo tracto percutáneo a cáliz inferior. El tamaño de los cálculos fue coraliforme en 10 pacientes (31%), de 3 cm en 13 pacientes (41,9%) y de 2 cm en 8 pacientes (25,8%). La litiasis residual se valoró con fluoroscopia al finalizar el procedimiento y mediante tomografía de control postoperatorio. Se evidenció litiasis residual solo en 8 pacientes (25,8%), todos con cálculos coraliformes. Ante la ausencia de nefrolitotricia flexible y de equipos para ECIRS, estos pacientes fueron tratados con litotricia extracorpórea complementaria, destacando la necesidad de innovación tecnológica. En todos los casos se colocó catéter doble J por un mes y nefrostomía 20 Fr, que se retiró al día siguiente en 28 pacientes (90,3%).

Las complicaciones ocurrieron en 2 pacientes (6,4%), ambas consistentes en migración de fragmentos hacia el uréter, lo que requirió ureterolitotricia endoscópica, clasificándose como Clavien-Dindo grado 2^17,18. No se observaron complicaciones mayores (grados 3b–5).

DISCUSIÓN

Mini-NLP y NLP estándar:

La principal limitación tecnológica de esta serie es la ausencia de equipos flexibles y de mini-NLP, lo que probablemente contribuyó a la tasa de litiasis residual observada en cálculos coraliformes¹⁹. Diversos estudios y metaanálisis recientes muestran que, para cálculos renales >2 cm, la mPNL ofrece tasas libres de cálculo similares a la NLP estándar, con menor descenso de hemoglobina, menor dolor postoperatorio y estancias hospitalarias más cortas, a costa de un tiempo quirúrgico algo mayor¹⁹²⁰²¹. En cambio, para litiasis muy complejas o de alto volumen coraliforme, la NLP estándar sigue alcanzando tasas libres de cálculo superiores en algunos estudios, lo que sugiere que ambos abordajes son complementarios más que excluyentes^19,20,27.

La disponibilidad de sistemas flexibles y la posibilidad de realizar estrategias combinadas como la cirugía endoscópica combinada intrarrenal (ECIRS) en posición supina o semisupina podrían disminuir aún más la tasa de residuos en litiasis coraliformes, al permitir tratar de forma simultánea cavidades de difícil acceso con un solo tracto percutáneo^22,23,28,29. Estudios recientes muestran que ECIRS se asocia con tasas libres de cálculos superiores (hasta 81,9%) en comparación con la PCNL convencional (65–75%) en litiasis complejas, con perfiles de complicaciones similares^28,29,30. Esto resulta especialmente relevante en centros donde el acceso a litotricia extracorpórea es limitado o donde se busca reducir el número de procedimientos por paciente^22,23,28,29.

Curva de aprendizaje:

La curva de aprendizaje de la NLP descrita por Allen y cols. indica que se requieren aproximadamente 60 casos para alcanzar resultados similares a los de un cirujano experimentado, con reducción del tiempo quirúrgico y de la exposición a radiación¹¹. Seyed Amir y cols. encontraron mejoría significativa en el tiempo quirúrgico y disminución de complicaciones tras los primeros 45 casos¹². Cabrales y cols. reportaron que la curva de aprendizaje se lograba después de 30 procedimientos¹³. La presente serie recoge los primeros 31 casos, lo que es coherente con un período de consolidación de la técnica.

Posición prona versus supina:

En esta serie, todos los procedimientos se realizaron en posición prona, con resultados comparables a los descritos en la literatura en términos de tasa libre de cálculo y complicaciones¹⁶. Ensayos clínicos recientes y grandes series respaldan que la NLP en posición supina puede alcanzar tasas libres de cálculo y perfiles de seguridad similares a la posición prona, con potenciales ventajas anestésicas, mayor facilidad para realizar procedimientos combinados con ureteroscopia flexible y menor tiempo de reposicionamiento^6,24,31. Las guías EAU recomiendan que la elección de la posición se base en la experiencia del equipo y en las características del paciente, más que en una supuesta superioridad intrínseca de una posición sobre otra^22,23.

Recomendaciones de guías actuales:

Las guías EAU y AUA mantienen la NLP como tratamiento de primera línea para cálculos renales mayores de 20 mm y litiasis coraliformes, reservando la ureteroscopia flexible o la litotricia extracorpórea para escenarios donde la NLP no es factible o no está disponible²²²³²⁷. Asimismo, recomiendan la tomografía computarizada sin contraste como estudio de imagen de elección para la planificación preoperatoria y sugieren tomar muestras de orina de la pelvis renal o fragmentos de cálculo durante el procedimiento, cuando es posible, para adecuar mejor el tratamiento antibiótico^22,23,27.

En cuanto a la profilaxis antibiótica, las guías EAU de infecciones urinarias recomiendan una dosis única de antibiótico profiláctico en pacientes con urocultivo negativo, mientras que en pacientes con litiasis infectada o alto riesgo séptico proponen tratamiento dirigido más prolongado antes de la intervención²⁵²⁶²⁷. Esta estrategia se ha asociado con una reducción significativa de la infección urinaria sintomática y la sepsis post-NLP, incluso en centros con alto volumen de procedimientos^22,23,27.

Sobrepeso, obesidad y NLP:

El sobrepeso y la obesidad confieren un incremento del riesgo perioperatorio por su asociación con diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad respiratoria. La epidemia del sobrepeso y la obesidad observada en muchos países surge de un aumento de la ingesta calórica en un contexto de disminución de la actividad física³². La OMS informó en 2021 que más del 50% de la población adulta presenta exceso de peso, con un 39% de adultos con sobrepeso y un 13% con obesidad³².

En esta serie, el 74,1% de los pacientes presentaba sobrepeso u obesidad, dato concordante con las cifras globales³². Estos pacientes suelen presentar un incremento en la excreción de sustancias litogénicas como calcio, oxalato, sodio y ácido úrico³³, asociado a dietas ricas en proteínas animales y purinas que acidifican la orina y favorecen la formación de cálculos. El estudio CROES PCNL Global Study demostró que la NLP sigue siendo segura y eficaz en pacientes con IMC elevado, aunque puede requerir tiempos quirúrgicos mayores y ajustes en la posición o en el acceso para optimizar la seguridad³⁴. Las guías actuales recomiendan individualizar el abordaje según la comorbilidad y la experiencia del equipo, sin contraindicar de forma sistemática la NLP en pacientes obesos^22,23,34.

Características de los cálculos en la serie:

En la presente cohorte, el 31% de los pacientes presentó litiasis coraliforme, el 41,9% cálculos de 3 cm y el 25,8% cálculos de 2 cm, todos abordados mediante punción a cáliz inferior y un solo tracto percutáneo. Estos datos reflejan un alto volumen de casos complejos con limitaciones tecnológicas, lo que confiere valor clínico significativo a los resultados obtenidos y evidencia el potencial de mejora con tecnologías avanzadas.

CONCLUSIÓN

La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento eficaz y seguro, con baja morbilidad, que requiere una curva de aprendizaje y un adecuado dominio del acceso percutáneo. La NLP estándar permitió tratar con éxito litiasis renales mayores de 2 cm y litiasis coraliformes, demostrando tasas aceptables de litiasis residual y baja frecuencia de complicaciones mayores.

El sistema Clavien-Dindo se confirma como una herramienta útil y práctica para clasificar las complicaciones en NLP. A la luz de las guías internacionales más recientes, la NLP —en sus variantes estándar y miniaturizadas— se mantiene como la técnica de referencia para la litiasis renal de gran tamaño y coraliforme, y la incorporación progresiva de equipos flexibles, mini-NLP y estrategias combinadas como ECIRS representa una oportunidad transformadora para mejorar significativamente las tasas libres de cálculo y reducir la morbilidad²²²³¹⁹²⁸²⁹.

CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FINANCIAMIENTOS

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

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ANEXOS

Tabla 1: Clasificación de Complicaciones Quirúrgicas según Clavien-Dindo: