AUTORES
- Natalia Sacristán Ferrer. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
- Javier Martínez Ballabriga. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
- Lucía Martínez Álvarez. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
- José María Errea Albiol. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sara Giner Ruiz. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
- Sara Sánchez Casas. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector II Atención Primaria Zaragoza-Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Las masas pulmonares en muchos casos son hallazgos casuales que se consideran malignos (hasta que no se demuestra lo contrario). En este caso clínico se describe cómo en un primer momento se pensó en un carcinoma pulmonar, y tras el estudio de la patología, se demostró la benignidad de esta, cambiando por completo el pronóstico de la paciente.
Las neumonías necrotizantes (también llamadas neumonías abscesificadas) son patologías poco frecuentes, pese a ello es importante saber realizar una buena anamnesis, exploración física y solicitar los estudios complementarios pertinentes, para realizar un buen diagnóstico diferencial.
PALABRAS CLAVE
Neumonía, absceso, necrotizante, carcinoma.
ABSTRACT
Lung masses in many cases are incidental findings that are considered malignant (until proven otherwise). In this clinical case, it is described how at first it was thought to be a lung carcinoma, and after studying the pathology, its benignity was demonstrated, completely changing the patient’s prognosis.
Necrotizing pneumonias (also called abscess pneumonias) are rare pathologies, despite this it is important to know how to take a good anamnesis, physical examination and request the pertinent complementary studies, to make a good differential diagnosis.
KEY WORDS
Pneumonia, abscess, necrotizing, carcinoma.
INTRODUCCIÓN
El absceso pulmonar y la neumonía necrotizante, son patologías cada vez menos frecuentes. Se tratan de infecciones pulmonares purulentas, contenidas en el parénquima pulmonar, en la mayoría de los casos cavitadas1-4. El término de neumonía necrotizante se suele usar para definir al absceso pulmonar, que se complica con necrosis y numerosos abscesos pequeños1,4.
Epidemiológicamente hablando, esta patología afecta más a hombres a partir de los 50 años, que a mujeres de esa misma edad. Su etiología fundamentalmente se basa en las broncoaspiraciones. La incidencia de estas neumonías ha descendido tras el perfeccionamiento de los procedimientos odontológicos y la salud bucodental de la población, además de la mejoría de las técnicas diagnósticas y la instauración de antibioterapia precoz1-4.
Se deberá de realizar diagnóstico diferencial con causas no infecciosas de lesiones pulmonares cavitadas como bullas, carcinoma pulmonar, bronquiectasias, silicosis, sarcoidosis, infarto pulmonar… entre otras. Hay que destacar que la etiología neoplásica debe sospecharse en pacientes que no responden al tratamiento antibiótico o debutan con manifestaciones atípicas, como una lesión cavitada sin otra clínica añadida (fiebre, tos)1,2,4.
La sintomatología suele ser de curso subagudo, con tos, febrícula y puede aparecer aumento de disnea basal, incluso expectoración fétida. El diagnóstico aparte de la clínica, se basa en las pruebas radiológicas, en las pruebas de microbiología y la respuesta a la terapia antibiótica. Se puede ampliar estudio con TAC torácico (para descartar obstrucción endobronquial), cultivos de esputo y broncoscopia con toma de biopsia y citologías1,2.
En los pacientes sin un factor predisponente claro, se debería de descartar disfagia, episodios de alteración de la consciencia, bronquiectasias o déficits inmunes que pudieran ser el origen de esta patología tan poco prevalente.
El tratamiento de los abscesos pulmonares consiste en terapia antimicrobiana empírica de instauración lo más precoz posible. Sólo en un pequeño número de casos será precisa la cirugía1,2,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años, trabaja de limpiadora en el hospital. Como antecedentes personales de interés destaca que es ex fumadora de 10 cigarrillos al día, desde hace 5 años. También padece hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con un ARA II (valsartán 60mg), bien controlada según refiere. Practica pilates 3 veces por semana, su alimentación está basada en dieta mediterránea y su IMC se encuentra dentro de los límites de la normalidad para su talla.
La paciente acude a urgencias por presentar astenia y tos no productiva de dos semanas de evolución. Hacía una semana, se había realizado una analítica sanguínea en su centro de salud donde se observan valores alterados (Leucocitos 13.500 y Plaquetas 650.000). Desde entonces, le preocupa poder tener algún tipo de patología respiratoria.
Afebril, no disnea, no náuseas ni vómitos, no alteraciones deposicionales, no clínica miccional. Refiere pérdida de peso de 2 kg en estos últimos meses, no asociado a dieta, pero sí refiere a leve hiporexia.
En urgencias presenta tensión arterial: 141/82 mmHg; temperatura: 36,40 ºC; saturación de oxígeno: 98%.
A la exploración la paciente se encuentra consciente, orientada y colaboradora. Glasgow 15. Normohidratada y normocoloreada. A la auscultación cardiopulmonar destaca leve hipofonesis en hemitórax izquierdo. Abdomen anodino. Durante la exploración la paciente señaló con la mano abierta, la zona costal izquierda. y presentó dolor a la palpación de zona paraesternal izquierda, que empeoraba con los movimientos mecánicos.
Se realizó ECG con ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, sin alteraciones de la repolarización aguda. En la analítica de urgencias se observa proteína C reactiva (PCR) 30 mg/L; leucocitosis (12.300 x 103/µL) a expensas de neutrófilos (75%) sin otros hallazgos reseñables.
Se realiza radiografía de tórax (Figura 1) donde se observa masa pulmonar en la língula de al menos 7-8 cm de eje mayor, mal delimitada, a valorar carcinoma broncopulmonar, por este motivo se procede al ingreso en el servicio de neumología para estudio de masa pulmonar.
Se realiza TC torácico (Figura 2): Atelectasia obstructiva en língula que contiene colección hidroaérea que podría corresponder a absceso vs área de necrosis parcialmente neumatizada. Adenopatías en hilio izquierdo y ventana aortopulmonar. En la citología de esputo se observa infiltrado inflamatorio agudo, con predominio de neutrófilos.
Se realiza fibrobroncoscopia donde observa un ligero engrosamiento de espolón intersubsegmentario en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, por lo que se introduce EBUS radial, hallando imagen compatible con masa a nivel de dicho espolón. En toma de biopsias y citología, no se aprecia celularidad neoplásica.
Durante el ingreso se instaura tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico a dosis de 2 gramos cada 8 horas y se verifica evolución favorable clínica, analítica y también radiológicamente, al apreciarse en radiografía de control al alta mejora de la imagen de condensación/masa (Figura 3).
Con la sospecha de proceso inflamatorio tipo neumonía necrotizante/abscesificada, se continúa tratamiento que es bien tolerado. La paciente no presenta insuficiencia respiratoria y el estado general es satisfactorio. Después de 7 días de ingreso, se decide alta a domicilio para continuar tratamiento antibiótico y controles en consultas de neumología.
Tras tratamiento antibiótico domiciliario con buena tolerancia, se objetivó una evolución clínica satisfactoria en las posteriores revisiones en consultas de neumología, con mejoría estado general y recuperación del peso habitual. La paciente no presentaba dolor torácico, ni tos ni expectoración con descenso progresivo de la astenia que era el síntoma principal al inicio del cuadro. Se realiza analítica sanguínea de control con normalización de parámetros y disminución de marcadores de inflamación (PCR).
En la radiografía de tórax (Figura 3) se observa una silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Clara mejoría radiológica del foco neumónico en língula, siendo este de menor tamaño a lo largo de los controles. Se visualiza una atelectasia subsegmentaria en língula de probable origen residual, sin otros hallazgos de interés.
En el TC torácico de control a los 4 meses (Figura 4) se observa resolución de la consolidación abscesificada de la língula con lesiones fibrosas residuales que producen alguna dilatación bronquial.
DISCUSIÓN
La neumonía necrotizante es una entidad que ha disminuido su prevalencia a lo largo de los años gracias a la educación sociosanitaria dirigida a la población y por el avance de la medicina1. En el caso tratado, se observa como el primer diagnóstico que se plantea era de índole neoplásica, por la ausencia de clínica infecciosa que presentaba la paciente y las características de las pruebas de imagen realizadas en el servicio de urgencias. Al ampliar el estudio e instaurar antibioterapia precoz se observó una mejoría tanto clínica como radiológica y se plantearon otro tipo de diagnósticos diferenciales como el de la neumonía. Gracias a ello el pronóstico de la paciente cambió radicalmente.
Existe poca literatura al respecto de esta patología ya que como hemos comentado anteriormente la incidencia va en descenso viéndose muy pocos casos en los últimos tiempos, y en consecuencia, una disminución de bibliografía al respecto.
Dado los antecedentes de la paciente hasta el momento, no se encontraron posibles causas del origen de esta patología ya que se descartaron hábitos tóxicos (como alcoholismo y otras drogas por vía parenteral), la salud bucodental de la paciente era buena, no presentaba lesiones en pruebas de imagen que sugirieron bronquiectasias como posible foco de infección.
Por todo lo expuesto se propone que pese que la paciente no había presentado episodios de pérdida de conocimiento hasta el momento, quizás se deberían de descartar con otro tipo de pruebas más específicas (como electroencefalograma, estudio del sueño, etc.), ya que pueden ser causa de broncoaspiraciones. Además de descartar que no haya ningún problema en la deglución (disfagia leve a líquidos o a sólidos)1-4.
Finalmente se concluye que pese a los pocos casos de este tipo de neumonías que podamos ver en los servicios de urgencias, debemos realizar una buena anamnesis y exploración física, ya que si al solicitar los estudios complementarios pertinentes (radiografía o TAC) observamos una masa pulmonar en ausencia de clínica infecciosa clara como fiebre, tos, expectoración, disnea… podemos plantearnos esta patología como uno de nuestros diagnósticos diferenciales1,2,4.
Terminar destacando la importancia de instaurar un antibiótico de amplio espectro para cubrir la flora mixta, como pilar fundamental del tratamiento de esta patología1-4.
BIBLIOGRAFÍA
- Jara Chinarro B, Abad Fernández A, García Satué, JL. Absceso pulmonar y neumonía necrotizante. Neumomadrid. 2005. Vol IX.
- Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3:183.
- Pennza PT. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia, and lung abscess. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:279.
- Chung G, Goetz MB. Anaerobic Infections of the Lung. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:238.
Figura 1. Radiografía de tórax PA y L en el servicio de urgencias.
Figura 2. Tomografía axial computerizada (TAC) torácico al ingreso en planta.
Figura 3. Evolución de la neumonía en 20 días tras tratamiento antibiótico. (Radiografía de tórax PA).
Urgencias Alta hospitalaria (7 días) Control (20 días)
Figura 4. Tomografía axial computerizada (TAC) torácico de control a los 4 meses.
