Neuromodulación sacra en urología: avances tecnológicos y aplicaciones clínicas recientes

AUTORES

1. Elena Garciandía Sola. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Miguel García-Foncillas Jiménez. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Jaime Monllau Espuis. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Elena Cirac Amorós. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Amaia Arrizabalaga Solano. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Enrique Ramos Laguna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
7. Pablo Gómez Castro. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La neuromodulación sacra (NMS) es una terapia neurofuncional mínimamente invasiva consolidada para el tratamiento de disfunciones refractarias del tracto urinario inferior y del dolor pélvico crónico^1-4. Desde su aprobación inicial para la vejiga hiperactiva, su uso se ha ampliado a otras entidades como la incontinencia urinaria de urgencia, la retención urinaria no obstructiva y la cistitis intersticial, con tasas de éxito clínico sostenidas del 60–80% y mejoras significativas en la calidad de vida. Su mecanismo de acción, aunque no completamente dilucidado, se basa en la modulación de las vías aferentes somáticas y autonómicas sacras, restaurando el control vesical y atenuando la percepción del dolor.

En los últimos años, la NMS ha experimentado una importante evolución tecnológica. Los dispositivos actuales son más pequeños, recargables y compatibles con resonancia magnética, lo que ha reducido complicaciones y ampliado su indicación, especialmente en pacientes jóvenes. Asimismo, las mejoras en la técnica quirúrgica y en los sistemas de guiado han aumentado la precisión del implante y disminuido la necesidad de reintervenciones. La programación personalizada y la reprogramación dinámica se han convertido en elementos clave para optimizar la respuesta clínica a largo plazo^1-4.

Además del ámbito urológico, la NMS ha demostrado utilidad en otras especialidades. En gastroenterología, su eficacia está bien establecida en la incontinencia fecal y, en menor grado, en el estreñimiento crónico. También se investiga su papel en el dolor pélvico, la disfunción sexual femenina y determinadas patologías neurológicas. Aunque existen complicaciones asociadas, estas suelen ser manejables y la satisfacción del paciente es elevada. En conjunto, la NMS representa una herramienta terapéutica versátil y en constante evolución, con un futuro orientado hacia la medicina personalizada y la integración tecnológica^5-8.

PALABRAS CLAVE

Neuromodulación sacra, vejiga hiperactiva, dolor pélvico crónico, disfunción miccional, estimulación eléctrica.

ABSTRACT

Sacral neuromodulation (SNM) is a minimally invasive neurofunctional therapy that is well established for the treatment of refractory lower urinary tract dysfunctions and chronic pelvic pain. Since its initial approval for overactive bladder, its use has expanded to other conditions such as urgency urinary incontinence, non-obstructive urinary retention, and interstitial cystitis, with sustained clinical success rates of 60–80% and significant improvements in quality of life. Although its mechanism of action has not been fully elucidated, SNM is based on modulation of sacral somatic and autonomic afferent pathways, restoring bladder control and attenuating pain perception.

In recent years, SNM has undergone significant technological evolution. Current devices are smaller, rechargeable, and compatible with magnetic resonance imaging, reducing complication rates and broadening indications, particularly in younger patients. Improvements in surgical technique and guidance systems have increased implantation accuracy and reduced the need for reinterventions. Personalized programming and dynamic reprogramming have become key elements in optimizing long-term clinical response.

Beyond the urological field, SNM has demonstrated usefulness in other specialties. In gastroenterology, its efficacy is well established in fecal incontinence and, to a lesser extent, in chronic constipation. Its role is also being investigated in pelvic pain, female sexual dysfunction, and selected neurological conditions. Although complications may occur, they are generally manageable, and patient satisfaction is high. Overall, SNM represents a versatile and continuously evolving therapeutic tool, with a future oriented toward personalized medicine and technological integration.

KEY WORDS

Sacral neuromodulation, overactive bladder, pelvic pain, urinary dysfunction, electrical stimulation.

INTRODUCCIÓN

La neuromodulación sacra (NMS) es una terapia neurofuncional mínimamente invasiva que ha emergido como una opción terapéutica eficaz para el tratamiento de una variedad de trastornos funcionales del tracto urinario inferior (TUI) y del dolor pélvico crónico (PPC). Desde su aprobación inicial por la FDA en la década de los 90 para tratar la vejiga hiperactiva (OAB), la NMS ha ampliado su campo de aplicación y ha evolucionado significativamente desde el punto de vista tecnológico. Consiste en la implantación de un electrodo en el foramen sacro (habitualmente en S3), el cual se conecta a un generador de impulsos eléctricos. La finalidad de esta técnica es modular las señales nerviosas aberrantes responsables de los síntomas urinarios o dolorosos mediante una estimulación continua o condicional.

El mecanismo exacto de acción de la NMS no se ha dilucidado completamente, pero se cree que actúa sobre las vías aferentes somáticas y autonómicas, restaurando la función vesical normal y atenuando la percepción del dolor^4,5. Esta intervención es especialmente relevante para pacientes con sintomatología refractaria a tratamientos farmacológicos o conductuales. En este contexto, resulta fundamental revisar los avances más recientes en la tecnología de dispositivos, la metodología quirúrgica, las indicaciones clínicas emergentes y los resultados obtenidos en estudios de seguimiento a largo plazo.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión narrativa con enfoque integrativo. Se consultaron las bases de datos PubMed, Scopus y Web of Science utilizando los términos «sacral neuromodulation», «overactive bladder», «pelvic pain», «urinary retention», «electrical stimulation» y «clinical outcomes». Se seleccionaron artículos publicados entre enero de 2019 y mayo de 2024. Se priorizaron estudios clínicos controlados, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y metaanálisis. También se incluyeron fuentes secundarias relevantes y literatura gris, como reportes técnicos de dispositivos aprobados y experiencias clínicas publicadas.

Se consideraron criterios de inclusión como: estudios en humanos, población adulta, evaluación de eficacia o seguridad de NMS y publicación en revistas revisadas por pares. Se excluyeron estudios con poblaciones pediátricas, publicaciones duplicadas o que no abordarán directamente los objetivos de esta revisión. Finalmente, se sintetizó la información en las categorías: fundamentos fisiopatológicos, indicaciones clínicas, procedimiento quirúrgico, resultados clínicos, complicaciones y proyecciones futuras.

RESULTADOS

La NMS está indicada principalmente en casos de vejiga hiperactiva refractaria, incontinencia urinaria de urgencia, retención urinaria no obstructiva y dolor pélvico crónico, incluyendo condiciones como la cistitis intersticial y el síndrome de vejiga dolorosa. Los estudios muestran una eficacia global de entre el 60% y el 80% en la reducción de los síntomas urinarios, con mejoras significativas en la calidad de vida^1,2. La tasa de retención del beneficio terapéutico al año del implante definitivo se aproxima al 76%, según estudios multicéntricos como los liderados por Blok et al. (2019, 2020).

Los dispositivos de NMS han experimentado una notable evolución. Los modelos actuales, como Axonics o InterStim Micro, son más pequeños, recargables y permiten una duración superior de la batería. Además, su implantación se puede realizar en una única fase quirúrgica, lo que simplifica el procedimiento y reduce costos. El estudio RELAX-OAB demostró la no inferioridad de los sistemas recargables frente a los modelos tradicionales en términos de eficacia y seguridad, con una mejor tolerabilidad y reducción en las complicaciones postoperatorias^1-3.

Respecto a la técnica quirúrgica, esta se divide en dos fases: una de prueba, en la que se implanta temporalmente el electrodo con un generador externo; y una fase definitiva, que depende del éxito clínico observado (>50% de mejora en síntomas). Se ha mejorado la precisión del implante mediante el uso de fluoroscopía, guías computarizadas y técnicas de navegación, disminuyendo la tasa de malposición y la necesidad de reintervenciones. Estas mejoras han permitido además una mayor aceptación del procedimiento por parte de los pacientes, facilitando su implementación en entornos ambulatorios⁸.

Se han identificado múltiples factores pronósticos positivos: la presencia de un arco reflejo sacro funcional, una adecuada percepción sensitiva durante la estimulación de prueba, ausencia de neuropatía periférica significativa, inicio temprano del tratamiento y una adecuada motivación del paciente. Adicionalmente, la reprogramación personalizada ha cobrado relevancia: mediante ajustes de la frecuencia, amplitud, y configuración de los polos activos del electrodo, se logra optimizar la respuesta clínica en pacientes con efecto terapéutico subóptimo. Este enfoque individualizado representa una estrategia esencial para maximizar la eficacia a largo plazo de la NMS^6,7.

Por otro lado, la NMS ha ampliado su espectro de aplicación. Se ha empleado con éxito en la neuromodulación del nervio pudendo, con resultados prometedores en dolor pélvico y disfunciones anorectales. La estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS) se presenta como una alternativa menos invasiva, con buenos resultados en pacientes con vejiga hiperactiva. Estudios recientes comparan su eficacia con la NMS, sugiriendo que, aunque PTNS es menos invasiva y bien tolerada, su efecto suele ser menos sostenido. También se ha explorado la utilidad de la NMS en condiciones neurológicas como la esclerosis múltiple y las lesiones medulares incompletas, ampliando su potencial terapéutico²³.

En cuanto a complicaciones, se reportan infecciones en el sitio quirúrgico (2–10%), desplazamientos del electrodo, dolor en la zona de implante, irritación cutánea y fallas técnicas del dispositivo. La mayoría de estas complicaciones se pueden resolver mediante reprogramación o revisiones quirúrgicas menores. A pesar de estos riesgos, la satisfacción del paciente suele ser alta, especialmente en aquellos con síntomas urinarios severos. El seguimiento postoperatorio debe incluir revisiones periódicas, ajustes de parámetros de estimulación y evaluación de la funcionalidad del sistema para garantizar la continuidad del efecto terapéutico⁸.

En último lugar, si bien su aplicación más conocida es en el ámbito urológico, su uso se ha extendido progresivamente a otras especialidades médicas. Tabla 1.

En gastroenterología, la NMS ha mostrado eficacia en el tratamiento de trastornos funcionales del intestino. Se ha utilizado con buenos resultados en pacientes con incontinencia fecal, logrando una mejora significativa en la calidad de vida y la frecuencia de episodios. Asimismo, se ha empleado en el estreñimiento crónico refractario, favoreciendo la motilidad intestinal y reduciendo la necesidad de laxantes. En menor medida, también se han investigado sus efectos en el síndrome del intestino irritable, con resultados variables pero prometedores en algunos subgrupos de pacientes^19-22.

Por otro lado, existen investigaciones emergentes sobre el impacto de la NMS en la disfunción sexual, especialmente en mujeres, donde se ha observado mejoría en la sensibilidad genital, lubricación y respuesta orgásmica, aunque se requieren más estudios controlados⁵.

En el campo de la neurología y rehabilitación, la NMS ha sido utilizada en pacientes con esclerosis múltiple, lesiones medulares y parálisis cerebral, principalmente para el control de esfínteres, aunque también se investiga su papel en la reducción del dolor neuropático²³.

En psiquiatría, hay estudios preliminares que sugieren efectos sobre el eje intestino-cerebro, por lo que se investiga su posible utilidad en ansiedad, depresión o trastornos del estado de ánimo, aunque esto no es aún una indicación clínica aceptada.

En resumen, la neuromodulación sacra representa una herramienta terapéutica cada vez más versátil, con aplicaciones prometedoras fuera del campo urológico, especialmente en trastornos funcionales del intestino, dolor pélvico crónico y algunas condiciones neurológicas²³.

DISCUSIÓN

La neuromodulación sacra ha demostrado ser una intervención terapéutica eficaz en el abordaje de disfunciones urológicas refractarias. Comparado con terapias farmacológicas, su ventaja radica en un mejor perfil de efectos adversos a largo plazo, ausencia de toxicidad sistémica y un impacto positivo sostenido en la calidad de vida del paciente. No obstante, persisten desafíos como la adecuada selección de candidatos, el acceso equitativo a la tecnología y la necesidad de estandarizar protocolos de prueba y seguimiento⁸.

En los últimos años, la neuromodulación sacra ha experimentado una evolución conceptual relevante, desplazándose progresivamente desde un modelo de estimulación fija hacia estrategias más dinámicas y personalizadas. Estudios recientes han puesto el foco en la optimización de los parámetros de estimulación, como la anchura de pulso y la frecuencia, demostrando que ajustes individualizados pueden mejorar la eficacia clínica y reducir los efectos adversos, especialmente en pacientes con respuesta subóptima inicial. Asimismo, se están desarrollando sistemas de neuromodulación adaptativa o de circuito cerrado, capaces de modificar automáticamente la estimulación en función de la actividad fisiológica del paciente, lo que representa un avance significativo hacia una neuromodulación más fisiológica. Paralelamente, se ha reforzado la evidencia sobre la seguridad a largo plazo de los dispositivos recargables y compatibles con resonancia magnética corporal completa, favoreciendo su indicación en pacientes jóvenes y con comorbilidades que requieren seguimiento radiológico. En el ámbito clínico, revisiones recientes destacan la consolidación de la NMS en patologías no urológicas como la incontinencia fecal y el dolor pélvico crónico, así como su uso creciente en disfunciones miccionales de origen neurológico seleccionadas. Finalmente, se ha propuesto un enfoque terapéutico multimodal que integra la neuromodulación sacra con fisioterapia del suelo pélvico, tratamiento conductual y apoyo farmacológico, lo que podría mejorar las tasas de respuesta y la adherencia a largo plazo. Estos avances refuerzan el papel de la NMS como una herramienta terapéutica en constante evolución, con un futuro orientado hacia la medicina personalizada y la integración tecnológica^5-8.

Además, la creciente incorporación de tecnologías de asistencia a la cirugía y de inteligencia artificial para la programación personalizada abren nuevas perspectivas. En un futuro cercano, se prevé que el uso de sensores implantables, interfaces neuronales y protocolos de estimulación adaptativos permita un control aún más preciso de los síntomas. La expansión de las indicaciones, la aparición de evidencia sobre el uso en patologías como la incontinencia fecal o el dolor neuropático perineal, así como la posibilidad de terapias híbridas con otras modalidades neuromoduladoras, representan líneas prometedoras de investigación clínica y aplicada^5-8.

La NMS se encuentra además en un proceso de integración dentro de algoritmos terapéuticos más amplios, que contemplan el uso combinado de fisioterapia del suelo pélvico, farmacoterapia de soporte y abordajes conductuales. Este enfoque multimodal puede aumentar las tasas de éxito y mejorar la adherencia terapéutica. Asimismo, es necesario continuar investigando los perfiles de pacientes que más se benefician de la técnica, mediante el uso de biomarcadores, pruebas de imagen funcional y evaluaciones neurofisiológicas^13-18.

CONCLUSIONES

La NMS constituye una herramienta terapéutica consolidada en el tratamiento de la vejiga hiperactiva y otras disfunciones del tracto urinario inferior. Sus beneficios han sido ampliamente respaldados por estudios clínicos y su implementación se ha facilitado con los avances tecnológicos. La tendencia hacia dispositivos más cómodos, la optimización de la programación y la expansión de sus indicaciones consolidan a la NMS como un pilar del tratamiento urológico mínimamente invasivo. Su desarrollo futuro dependerá de una integración efectiva entre la ingeniería biomédica, la urología clínica y la medicina personalizada.

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ANEXOS

Tabla 1: