Comparación de la eficacia de la presión positiva continua nasal asociada a fisioterapia torácica frente a la ventilación nasal con presión positiva intermitente en bebés prematuros postextubación para disminuir el riesgo de atelectasias: protocolo de ensayo clínico aleatorizado

 

AUTORES

1. Malena Frechin Bardaji. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Florina Bianca Marcu Marcu. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Fernando Martí Jarne. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Diana Lacambra Garces. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Cristina Vila Betrán. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Beatriz Coscujuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Introducción: La prematuridad es una de las principales causas de morbimortalidad neonatal debido a la inmadurez funcional de los diferentes sistemas orgánicos. Los recién nacidos prematuros presentan una elevada incidencia de insuficiencia respiratoria, siendo frecuente la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Tras la extubación, existe riesgo de fracaso respiratorio y desarrollo de atelectasias, lo que puede requerir nuevas intubaciones y prolongar la hospitalización.

Objetivo: Comparar la eficacia de la presión positiva continua nasal (NCPAP) asociada a fisioterapia torácica, frente a la ventilación nasal con presión positiva intermitente (NIPPV) para disminuir la aparición de atelectasias en bebés prematuros postextubación.

Metodología: Se propone un ensayo clínico aleatorizado controlado en recién nacidos prematuros entre 32 y 37 semanas de gestación, que hayan sido extubados en un periodo máximo de una semana. Los participantes serán asignados aleatoriamente a un grupo tratado con NCPAP y fisioterapia torácica o a un grupo tratado con NIPPV. El seguimiento tendrá una duración de cuatro meses. Las variables principales serán la aparición de atelectasias, la frecuencia de apneas, y los días de hospitalización.

Conclusiones: Se espera que la combinación de NCPAP y fisioterapia torácica reduzca la incidencia de atelectasias y disminuya la necesidad de reintubación en comparación con la NIPPV.

PALABRAS CLAVE

Prematuro, atelectasia, ventilación asistida, unidades de cuidado intensivo neonatal, fisioterapia respiratoria.

ABSTRACT

Introduction: Prematurity is one of the leading causes of neonatal morbidity and mortality due to the functional immaturity of different organ systems. Premature infants frequently develop respiratory failure and often require invasive mechanical ventilation. Following extubation, there is a significant risk of respiratory failure and atelectasis, which may lead to reintubation and prolonged hospitalization.

Objective: To compare the efficacy of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) associated with chest physiotherapy, versus nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) in reducing atelectasis in post-extubation premature infants.

Methodology: A randomized controlled clinical trial is proposed in premature infants born between 32 and 37 weeks of gestation, who have been extubated within one week. Participants will be randomly assigned to receive either NCPAP plus chest physiotherapy or NIPPV. The follow-up will last four months. Primary outcomes will include the incidence of atelectasis, apnea frequency, and length of hospital stay.

Conclusions: The combination of NCPAP and chest physiotherapy is expected to reduce atelectasis and the need for reintubation compared with NIPPV.

KEY WORDS

Premature infant, atelectasis, assisted ventilation, neonatal intensive care units, respiratory physical therapy.

INTRODUCCIÓN

La prematuridad se define como todo nacimiento ocurrido antes de las 37 semanas completas de gestación¹. Constituye una de las principales causas de morbimortalidad neonatal en los países desarrollados debido a la inmadurez anatómica y funcional de los diferentes órganos y sistemas del recién nacido².

Según la edad gestacional, los recién nacidos prematuros pueden clasificarse en prematuros extremos (<28 semanas), muy prematuros (28-32 semanas) y prematuros tardíos (32-37 semanas)¹. Aunque los prematuros tardíos presentan mejores resultados funcionales a largo plazo que los prematuros extremos, continúan mostrando un riesgo elevado de complicaciones respiratorias durante el periodo neonatal².

La insuficiencia respiratoria constituye una de las causas más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)³. En cuanto a las características que presentan, los recién nacidos prematuros tienen una capacidad residual funcional reducida, inmadurez pulmonar, disminución de la producción de surfactante y una elevada tendencia al colapso alveolar, todos estos factores favorecen la aparición de atelectasias y alteraciones del intercambio gaseoso³.

La ventilación mecánica invasiva continúa siendo una herramienta fundamental en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria neonatal. Sin embargo, periodos largos de intubación, están asociados a un incremento del riesgo de complicaciones respiratorias, infecciones nosocomiales y lesión pulmonar inducida por el ventilador⁴.

Tras la extubación, es de gran relevancia la utilización de modalidades de soporte ventilatorio no invasivo para prevenir el fracaso respiratorio. Entre las modalidades más utilizadas, destacan la presión positiva continua nasal (NCPAP) y la ventilación nasal con presión positiva intermitente (NIPPV)⁵.

La NCPAP proporciona una presión positiva constante durante todo el ciclo respiratorio, favoreciendo el reclutamiento alveolar y evitando el colapso de las vías respiratorias⁶. Por su parte, la NIPPV añade insuflaciones intermitentes de presión positiva sobre una base de CPAP, lo que permite mejorar la ventilación alveolar y disminuir el trabajo respiratorio⁷.

Diversos estudios han demostrado que la NIPPV puede reducir el riesgo de fracaso tras la extubación en comparación con la NCPAP convencional⁸. Sin embargo, la fisioterapia respiratoria ha demostrado ser una intervención complementaria que podría potenciar los efectos de la NCPAP mediante la movilización de secreciones, la mejora de la ventilación pulmonar y la prevención de atelectasias⁹.

Actualmente existe escasa evidencia científica que compare directamente la eficacia de la combinación NCPAP más fisioterapia torácica frente a NIPPV en recién nacidos prematuros postextubación. Por ello, se plantea el presente protocolo de investigación.

HIPÓTESIS

La aplicación de presión positiva continua nasal (NCPAP) asociada a fisioterapia torácica disminuye significativamente la aparición de atelectasias y la necesidad de reintubación en bebés prematuros postextubación en comparación con la ventilación nasal con presión positiva intermitente (NIPPV).

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Comparar la eficacia de la NCPAP asociada a fisioterapia torácica frente a la NIPPV para disminuir la aparición de atelectasias en bebés prematuros postextubación.

Objetivos específicos:

• Sintetizar la frecuencia de atelectasias en ambos grupos.
• Analizar el número de apneas registradas durante el seguimiento.
• Valorar la necesidad de reintubación.
• Comparar la duración de la estancia hospitalaria.
• Objetivar la evolución clínica respiratoria de los participantes.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado, controlado y prospectivo.

Ámbito de estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico de Barcelona.

Población de estudio: Recién nacidos prematuros entre 32 y 37 semanas de edad gestacional que hayan requerido ventilación mecánica invasiva y hayan sido extubados en un periodo máximo de una semana.

Tamaño muestral: La muestra estará formada por 30 participantes distribuidos aleatoriamente en dos grupos de intervención.

Criterios de inclusión:

• Prematuros entre 32 y 37 semanas de gestación.
• Extubación realizada en un periodo máximo de una semana.
• Estabilidad hemodinámica.
• Consentimiento informado firmado por los representantes legales.

Criterios de exclusión:

• Malformaciones congénitas mayores.
• Patología neuromuscular asociada.
• Cardiopatías congénitas graves.
• Inestabilidad clínica que contraindique la participación.

Asignación de grupos:

Los participantes serán asignados aleatoriamente mediante un sistema de números aleatorios a uno de los siguientes grupos:

• Grupo A (NCPAP + fisioterapia torácica): Los pacientes recibirán soporte mediante NCPAP junto con un programa protocolizado de fisioterapia respiratoria basado en:
• Posicionamiento terapéutico.
• Percusión torácica.
• Vibración manual.
• Aspiración de secreciones cuando esté indicada.
• Grupo B (NIPPV): Los pacientes recibirán soporte ventilatorio mediante NIPPV según los protocolos habituales de la unidad.

VARIABLES:

Variables principales:

• Aparición de atelectasias.
• Frecuencia de apneas.
• Días de hospitalización.

Variables secundarias:

• Necesidad de reintubación.
• Saturación de oxígeno (SpO²).
• Frecuencia respiratoria (FR).
• Complicaciones respiratorias asociadas.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Los datos serán analizados mediante el programa estadístico SPSS.

Se empleará estadística descriptiva para la caracterización de la muestra. Las variables cuantitativas se expresarán mediante media y desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se expresarán mediante frecuencias y porcentajes.

Para la comparación entre grupos se utilizará la prueba t de Student para muestras independientes, y el coeficiente de correlación de Pearson. Se considerará estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio respetará los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y la normativa vigente sobre investigación biomédica.

La participación será voluntaria y los representantes legales recibirán información detallada sobre el estudio previamente a firmar el consentimiento informado.

Se garantizará la confidencialidad de los datos mediante la codificación de la información y el cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD).

El protocolo será sometido a evaluación y aprobación por el Comité de Ética de Investigación correspondiente antes del inicio del estudio.

DISCUSIÓN

La prevención del fracaso respiratorio tras la extubación continúa siendo uno de los principales retos en el manejo de los recién nacidos prematuros. Aunque la NIPPV ha demostrado beneficios clínicos frente a la NCPAP convencional en diversos estudios, la incorporación de fisioterapia torácica podría mejorar el aclaramiento de secreciones y reducir la incidencia de atelectasias.

La comparación entre ambas estrategias terapéuticas permitirá aportar evidencia sobre el papel de la fisioterapia respiratoria dentro de las unidades neonatales y a su vez contribuir en el desarrollo de protocolos asistenciales basados en la evidencia científica.

CONCLUSIONES

La prematuridad constituye un importante problema de salud pública debido a las complicaciones respiratorias asociadas a la inmadurez pulmonar.

La utilización de modalidades de ventilación no invasiva tras la extubación es fundamental para prevenir complicaciones respiratorias y disminuir la necesidad de nuevas intubaciones.

Este protocolo pretende determinar si la combinación de NCPAP y fisioterapia torácica ofrece mejores resultados clínicos con respecto a la NIPPV en la prevención de atelectasias en bebés prematuros después de la extubación.

Los resultados obtenidos podrían contribuir a optimizar los abordajes terapéuticos utilizados en las UCIN y mejorar la calidad asistencial de esta población especialmente vulnerable.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Hough JL, Flenady V, Johnston L, Woodgate PG. Chest physiotherapy for reducing respiratory morbidity in infants requiring ventilatory support. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD006

ANEXOS

Anexo 1: Escala de Wood-Downes.

La Escala de Wood-Downes valora fundamentalmente la gravedad de las bronquiolitis en el ámbito infantil. Una puntuación de 5 o inferior supone una bronquiolitis leve, moderada de 4 a 7 puntos y de 9 a 12, indica una mayor severidad que deberá ser reevaluada a las 2 horas tras haber recibido el tratamiento pertinente.

Anexo 2: Variables principales y secundarias

Anexo 3: Cronograma de ejecución del estudio

Anexo 4: Criterios de inclusión y exclusión

Anexo 5: Intervenciones realizadas en cada grupo