Caso clínico. Valoración fisioterápica ante un traumatismo craneoencefálico grave. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Adrián Jaime Sánchez. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. Elena Villaroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
4. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
5. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de salud grave y una de las principales causas de morbimortalidad en adultos jóvenes. Se trata de una lesión física producida en el tejido cerebral que puede producir alteraciones temporales, definitivas o incluso la muerte.

Cada paciente después de sufrir un TCE severo presenta una sintomatología propia debido a múltiples combinaciones de déficits que suelen aparecer en este tipo de lesiones. La rehabilitación pretende mejorar, mantener o compensar aquellas capacidades funcionales disminuidas o perdidas después del traumatismo. Para proponer unos objetivos de tratamiento acordes a cada paciente y obtener un resultado satisfactorio en el proceso de rehabilitación, se requiere una valoración fisioterápica exhaustiva en función del trastorno predominante, así como una comunicación efectiva entre el personal sanitario.

En el presente artículo se presenta la valoración fisioterápica de un paciente varón de 57 años que se encuentra en rehabilitación ambulatoria después de sufrir un TCE grave.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, rehabilitación, fisioterapia.

ABSTRACT

Traumatic Brain Injury (TBI) is a serious health problem and one of the leading causes of morbidity and mortality in young people. It is a physical injury produced in the brain tissue that may cause temporary ,permanent alterations or even death.

Each patient after suffering a severe TBI presents its own symptoms due to multiple combinations of damages that usually appear in this type of injury. Rehabilitation aims to improve, maintain, or compensate those functional capacities diminished or lost after the trauma. In order to obtain a satisfactory result in the rehabilitation process, a thorough physiotherapy assessment is required based on the predominant disorder, as well as effective communication between healthcare personnel.

This article presents the physiotherapy assessment of a 57-year-old male patient who is in outpatient rehabilitation after suffering a severe TBI.

KEY WORDS

Brain injuries, traumatic, rehabilitation, physical therapy specialty.

Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema de salud grave y una de las principales causas de morbimortalidad en adultos jóvenes¹. Se trata de una lesión física producida en el tejido cerebral que puede producir alteraciones temporales, definitivas o incluso la muerte.

Los TCE se clasifican por gravedad, según la escala de coma de Glasgow en las primeras 24-48h .El TCE grave, definido por un GCS ≤ 8, supone alrededor del 10% de todos los TCE², sus consecuencias dependen de la localización así como de las complicaciones que puedan surgir.

Cada paciente después de sufrir un TCE severo presenta una sintomatología propia debido a múltiples combinaciones de déficits que suelen aparecer en este tipo de lesiones.

La rehabilitación pretende mejorar, mantener o compensar aquellas capacidades funcionales disminuidas o perdidas después del traumatismo. La rehabilitación en estos pacientes requiere un abordaje multidisciplinar y ha de ser precoz atendiendo los cuatro periodos de tratamiento del paciente³: rehabilitación en UCI, rehabilitación en régimen hospitalario, rehabilitación ambulatoria y apoyo de larga evolución.

La alternancia entre estos períodos requiere una valoración fisioterápica exhaustiva en función del trastorno predominante, así como una comunicación efectiva entre el personal sanitario.

A continuación, se presenta la valoración fisioterápica de un paciente varón de 57 años que se encuentra en rehabilitación ambulatoria después de sufrir un TCE grave.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Edad del paciente: 57.

Sexo: Varón.

Profesión: prejubilado (ex militar).

Fecha de nacimiento: 1957.

Fecha lesión: 12 de marzo de 2018.

– Diagnóstico médico: TCE severo. Lesión axonal difusa.

– Aporta en consulta informe resonancia/TAC/RX.

– Medicación actual: Hudson, Hibor 3500, Omeprazol, Primeperan, Paracetamol, Keppra, Atrovent.

Continencia: Vejiga neurógena.

Aficiones/ tiempo libre: Pasear, ver el fútbol, colaborar en casa.

Valoración Fisioterápica inicial:

Sensibilidad superficial: Hipersensibilidad en hemicuerpo derecho al dolor. Sensibilidad normal al tacto y temperatura.

Tono: Aumentado en hemicuerpo derecho y extremidades superiores. No presenta temblor en reposo.

Dolor: El paciente presenta dolor en la cara externa de la pierna por polineuropatía diabética.

Otras observaciones: Hemiparesia derecha, sin espasticidad, con predominio distal agravada por polineuropatía que ocasiona dolor en extremidades.

Funcionalidad en actividades de la vida diaria:

Marcha:

• No activa tibial anterior ni extensores por lo que no realiza flexión dorsal en la fase de choque de talón (contacto inicial).
• No se produce la disociación de las cinturas pélvicas durante la marcha.
• Fallo en la inervación recíproca en cuádriceps, lo que dificulta la marcha durante todas las fases por falta de sinergia entre cuádriceps e isquiotibiales.
• El paciente presenta ataxia bilateral, le cuesta mantener el equilibrio en bipedestación
• Debilidad en glúteo medio lo que dificulta la fase de oscilación.
• Muchas compensaciones, la falta de sensibilidad que posee el paciente, hace que aumente su tono muscular para fijarse y buscar información.
• En extremidades superiores no se produce balanceo de brazos, rigidez.
• El paciente presenta una marcha atáxica cerebelosa
• Ayudas técnicas: Requiere rancho de los amigos en ambas extremidades inferiores.

Actitud del paciente ante la situación de disfunción: buen estado de ánimo. Es optimista y celebra los progresos conseguidos desde el TCE.

Del informe médico se destaca: TCE grave. Lesión axonal difusa con focos de contusión en área temporal izquierda anterior, área frontal y región cerebelosa.

Las estructuras dañadas están implicadas en la coordinación motora y sensitiva, afectan directamente a la unión de ambos sistemas. Al paciente le cuesta entender la información que le llega del medio externo, le llega tarde y no la integra correctamente para realizar los ajustes posturales.

Los test de valoración sirven para realizar un análisis de las diferentes sensibilidades y comprobar cuál está más afecta y si esto causa el fallo motor.

Escalas de valoración fisioterapia:

• Fugl Meyer Asessment (FMA):

Para este paciente se ha elegido el Fugl Meyer Asessment como medida fiable del funcionamiento sensitivo-motor de la extremidad superior.

Los resultados indican:

• A nivel cognitivo: el paciente presenta dificultad para entender los ejercicios, sobre todo aquellos en los que se implica más de una articulación.
• A nivel motor: Rigidez leve o detectable sólo cuando se activa por movimientos especulares o de otro tipo. Sin dolor al movimiento pasivo. La puntuación de la función motora nos indica que el paciente padece un fallo motor, sobre todo en el miembro hemiparésico. Temblor en MMSS y serias dificultades para el movimiento de la muñeca y dedos de la mano derecha en ejercicios de motricidad fina.
• A nivel sensitivo: El paciente no tiene alteración en la sensibilidad táctil, pero no es capaz de valorar cambios de posición de las articulaciones con los ojos cerrados. Por lo tanto la afectación severa de la sensibilidad profunda. Este fallo sensitivo puede ser el causante del trastorno motor.
• Test de equilibrio de Unterberg:

Test de marcha simulada para valorar equilibrio en Bipedestación . Los resultados indican:

• Test positivo. Ángulo y amplitud aumentada. El paciente gira hacia el lado derecho, el más afecto. Al estar de pie con ojos cerrados, el lado izquierdo le proporciona más información que el derecho. El SNC lo interpreta como que el cuerpo se está moviendo hacia la izquierda y para mantener el equilibrio empuja hacia la derecha. Nos indica lesión vestibular y déficit en la conciencia corporal.
• CTSIB:

Test para valorar sistema vestibular y somatosensorial.

• El paciente cae en todas las condiciones establecidas excepto en la 1 que se apoya en el sistema visual para mantener el equilibrio. Nos hace pensar que el paciente tiene afectación en el sistema vestibular y en el sistema propioceptivo puesto que solo consigue mantener en la condición 1.

Diagnóstico de Fisioterapia. Razonamiento:

A través de los diferentes test realizados, se ha comprobado que el paciente tiene un fallo en la sensibilidad profunda.

El paciente no coordina bien la información propioceptiva y vestibular que le llega, no la integra adecuadamente y por eso su output motor no ajusta correctamente por mal procesamiento sensorial profundo, lo que provoca un mal ajuste postural y dificultades en la marcha. Al paciente le cuesta entender la información que le llega del medio externo, le llega tarde y no la integra correctamente para realizar los ajustes posturales.

Bajo nuestro criterio, se destaca como principal problema el fallo de las vías ascendentes:

• Fascículo Grácil ( MI ): sensación postural, profunda (consciente)
• Espinocerebelosa anterior y posterior: sensibilidad profunda, propiocepción inconsciente

CONCLUSIÓN

El problema motor del paciente es por una mala integración de la información sensitiva. Por lo tanto nuestro tratamiento inicial tiene que ir orientado a reeducar vías ascendentes centrando el tratamiento en trabajo de sensibilidad profunda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bárcena-Orbe, A. Rodríguez-Arias, B. Rivero-Martín, J.M. Cañizal-García, C. Mestre-Moreiro, J.C. Calvo-Pérez, et al. Revisión del traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía., 17 (2006), pp. 495-518.
2. B. Jennett, R. McMillan. Epidemiology of head injury. BMJ., 282 (1981), pp. 101-104.
3. Traumatic brain injury: diagnosis, acute management and rehabilitation. Wellintong (New Zealand): New Zealand Guidelines Group; 2006.