Cribado toxicológico en orina en urgencias pediátricas: limitaciones analíticas e interpretación práctica

AUTORES

1. Beatriz Navarra Vicente. Facultativa Especialista de Área de Pediatría. Hospital San Jorge. Huesca, España.
2. Sara Escartín Salcedo. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
3. Paula Pilar Campo Bergua. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
4. Javier Sicilia Camarena. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.
5. Lucia Iglesia Carnicer. Enfermera. Hospital San Jorge. Huesca, España.
6. Elena Lafuente Jodra. Médica Interna Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

Introducción: El cribado toxicológico en orina es una herramienta valiosa en urgencias pediátricas, si bien su interpretación presenta desafíos clínicos y analíticos.

Material y método: Estudio retrospectivo realizado en un servicio de urgencias pediátricas durante un periodo de dos años. Se incluyeron pacientes atendidos por sospecha de intoxicación, seleccionando aquellos con sospecha de consumo de sustancias detectables mediante enzimoinmunoanálisis en orina.

Resultados: Se identificaron 30 pacientes atendidos por intoxicación, de los cuales 19 presentaban sospecha de consumo de sustancias detectables en orina. En 11 se realizó el cribado, obteniéndose 8 resultados positivos concordantes con la clínica, 2 falsos negativos por clonazepam y 1 falso positivo para antidepresivos tricíclicos. Las benzodiacepinas fueron el grupo farmacológico más frecuentemente implicado (57 %).

Conclusiones: La detección de tóxicos en orina resulta de gran utilidad para un cribado inicial, pero su carácter cualitativo y su variabilidad analítica exigen una interpretación cautelosa. Los falsos negativos pueden deberse a ventanas de detección estrechas, metabolismo rápido o baja reactividad cruzada con los estándares de calibración (ej. clonazepam, fentanilo). Por el contrario, los falsos positivos suelen originarse por interferencias estructurales con fármacos de uso pediátrico frecuente. La correcta interpretación requiere conocer el panel de cribado y los puntos de corte del centro, contextualizando los hallazgos con la clínica. Ante discordancias o posibles implicaciones médico-legales, se recomienda confirmar mediante cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas.

PALABRAS CLAVE

Detección de abuso de sustancias, inmunoensayo, análisis de orina.

ABSTRACT

Introduction: Urine toxicology screening is a valuable tool in pediatric emergency departments, although its interpretation presents clinical and analytical challenges.

Materials and Method: A retrospective study conducted in a pediatric emergency department over a two-year period. Patients evaluated for suspected intoxication were included, focusing on those with suspected exposure to substances detectable by urine enzyme immunoassay.

Results: Thirty patients were evaluated for suspected intoxication, 19 of whom had suspected exposure to substances detectable in urine. Screening was performed in 11 cases, yielding 8 positive results concordant with clinical suspicion, 2 false negatives due to clonazepam, and 1 false positive for tricyclic antidepressants. Benzodiazepines were the most frequently involved drug class (57%).

Conclusions: Urine drug screening is highly useful for initial assessment, but its qualitative nature and analytical variability warrant cautious interpretation. False negatives may stem from narrow detection windows, rapid metabolism, or low cross-reactivity with assay calibrators (e.g., clonazepam, fentanyl). Conversely, false positives typically arise from structural cross-reactivity with commonly prescribed pediatric medications. Accurate interpretation requires familiarity with the laboratory’s screening panel and cutoff thresholds, alongside clinical correlation. In cases of clinical-analytical discordance or potential medico-legal implications, confirmation by gas chromatography-mass spectrometry is recommended.

KEY WORDS

Substance abuse detection, immunoassay, urinalysis.

INTRODUCCIÓN

El consumo de tóxicos en los servicios de urgencias pediátricas es un proceso relativamente infrecuente (aproximadamente un 0,3 % de las consultas según la bibliografía) ¹. Si bien en muchos casos la exposición es conocida, ya sea accidental en niños pequeños o voluntaria en adolescentes, con frecuencia nos enfrentamos a dudas diagnósticas en las que los tests de detección de drogas en orina pueden resultar de gran utilidad. Pero, ¿sabemos interpretar estos resultados correctamente?

Tras detectar en nuestro centro tres resultados discordantes con la sospecha diagnóstica inicial, nos propusimos revisar el funcionamiento de estas pruebas, su fiabilidad y los factores clave para una correcta interpretación²^,³. El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia disponible y compartir nuestra experiencia para ayudar a interpretar correctamente estas pruebas en la práctica diaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo llevado a cabo en el servicio de urgencias del Hospital San Jorge de Huesca. Se incluyeron todos los pacientes menores de 14 años que acudieron por sospecha de intoxicación (ingesta, inhalación o exposición), intento de autólisis o abuso de sustancias durante un periodo de dos años (enero de 2024 a diciembre de 2025). De este grupo, se seleccionaron aquellos pacientes en los que existía sospecha de consumo de sustancias detectables mediante cribado toxicológico, con el objetivo de analizar la interpretación clínica de los resultados.

RESULTADOS

Se obtuvieron un total de 30 pacientes en los que se había registrado como motivo de consulta una intoxicación. De ellos, se seleccionó a los pacientes en los que existía la posibilidad de ingesta de algún psicofármaco susceptible de ser cribado en un test de detección de drogas en orina (englobando agentes sedantes, estimulantes y drogas de abuso).

Se encontraron 19 pacientes que cumplían estos criterios. En 11 de ellos se había realizado un test de detección de drogas de abuso en orina encontrando 8 pacientes con resultado positivo acordes a la sospecha clínica inicial, 2 pacientes con resultado negativo no concordante con la sospecha clínica (ambos con resultado negativo tras consumo probable de clonazepam) y 1 paciente con un resultado positivo a otro producto no sospechado (antidepresivo tricíclico).

La droga más habitualmente implicada fueron las benzodiacepinas (BZD) (11 casos, 57% del total de psicofármacos).

DISCUSIÓN

Los cribados toxicológicos en orina constituyen una herramienta ampliamente utilizada en los servicios de urgencias pediátricas para la detección de la presencia de fármacos y drogas de abuso. Se trata de enzimoinmunoanálisis que positivizan por un mecanismo de unión competitiva ⁴. El proceso consiste en seleccionar un “representante” de cada una de las drogas investigadas, conocido como estándar de calibración, y unirlo a un anticuerpo monoclonal específico conjugado a una enzima que producirá una señal detectable (bien sea colorimétrica, quimioluminiscente o fluorescente). Posteriormente, la orina del paciente se mezcla con dicha solución y, si contiene la sustancia objetivo en cantidad suficiente para superar el umbral establecido, competirá por la unión con los anticuerpos, desplazando al estándar de calibración y positivizando el test.

Para interpretar correctamente los resultados, en primer lugar debemos conocer qué sustancias son capaces de detectar. Es fundamental saber que no todos los ensayos criban el mismo número de drogas ⁵ y que cada centro puede presentar particularidades en su capacidad de detección. Los paneles habituales suelen incluir cannabis, cocaína, anfetaminas, opiáceos, fenciclidina, barbitúricos, benzodiacepinas y metadona. No obstante, cada laboratorio adapta sus pruebas, por lo que es imprescindible verificar qué sustancias incluye el perfil utilizado en cada caso.

ANEXO 1.

En segundo lugar, es clave considerar la sensibilidad de la prueba para detectar la sustancia en orina. Este parámetro también varía entre centros sanitarios, por lo que debemos tenerlo presente ante la sospecha de consumos o exposiciones de pequeñas cantidades que podrían no alcanzar el punto de corte necesario. Por ejemplo, en el caso de las benzodiacepinas, el umbral de detección suele oscilar entre 100 y 300 ng/mL⁶, lo que puede generar falsos negativos en ingestas menores cuando el laboratorio emplea el límite superior de este rango.

Por otra parte, la capacidad de detectar un tóxico dependerá también de la denominada “ventana de detección”, es decir, el tiempo que la sustancia permanece en orina antes de ser eliminada. Cada tóxico tiene unas ventanas de detección orientativas sobre el periodo en que será posible su cribado, las cuales dependen de la sustancia en cuestión, el metabolismo individual, el índice de masa corporal y la vía de administración. La heroína, por ejemplo, se metaboliza tan rápido que los test solo son capaces de detectar sus metabolitos (principalmente morfina) ⁷. Asimismo, drogas con metabolización rápida, como el midazolam, presentan ventanas de detección muy cortas, lo que dificulta su identificación si la prueba no se realiza en el momento adecuado.

Asi mismo, para que el tóxico investigado pueda ser detectado, es importante que presente similitudes estructurales con su estándar de calibración. Sin embargo, en ocasiones el estándar elegido no se asemeja lo suficiente al fármaco como para que el test pueda detectarlo. En el caso de las benzodiacepinas (BZD), la sustancia escogida como estándar de calibración por la mayoría de los test es el oxazepam, uno de sus principales metabolitos. No obstante, varias sustancias de esta familia no tienen suficiente similitud estructural con este producto y pueden dar lugar a falsos negativos (principalmente clonazepam, lorazepam y alprazolam). En nuestra revisión de casos, los dos pacientes con resultados falsamente negativos correspondían a consumo de clonazepam. El primero era conocido de forma explícita, ya que se trataba de un consumo voluntario en un paciente adolescente, que a su vez lo había consumido al mismo tiempo que un amigo cuyo test sí que dio un resultado positivo. En el segundo caso, este falso negativo revestía relevancia clínica, dado que se trataba de una paciente de 2 años de edad con un cuadro de encefalopatía aguda de etiología no filiada, en el que la familia no había sospechado el consumo accidental de fármacos, si bien en la anamnesis relataron tener clonazepam en el domicilio. Ante la sospecha diagnóstica y la progresiva mejoría clínica de la niña, se evitó la realización de otras pruebas complementarias y se repitió la prueba unas horas después, obteniendo un resultado positivo posterior, curiosamente en un momento en que la paciente ya no presentaba la sintomatología clínica marcada del inicio del proceso. Otro ejemplo importante de este problema de detección lo encontramos en los opioides sintéticos como el fentanilo. El estándar de calibración escogido en la mayoría de los enzimoinmunoanálisis como representante de los opioides es la morfina. Así, los opioides naturales, a lo largo de su proceso de metabolización, pasan en algún momento por un estadio de morfina o de metabolitos similares a esta. Sin embargo, ninguno de los opioides sintéticos o semisintéticos se metaboliza a través de esta vía, lo que imposibilita su detección en orina⁸.

Por último, deberemos conocer que la presencia de otros productos en orina puede negativizar los resultados de nuestras pruebas. Este margen de error se ha intentado emplear ampliamente en cribados deportivos o legales con la finalidad de intentar manipular los resultados e impedir la detección de drogas en orina. Estos test sin embargo disponen de mecanismos que, a través de medición de pH, creatinina u otros productos en orina intentan descubrir estas posibles manipulaciones de las muestras.

Por último, debemos tener presente que la presencia de ciertos productos en orina puede producir falsos negativos en nuestras pruebas. Esta posibilidad ha sido aprovechada en ocasiones en controles deportivos o legales con la finalidad de manipular los resultados e impedir la detección de drogas en orina, mediante la adición de sustancias como lejía, agua oxigenada o vinagre. Estos tests, sin embargo, disponen de mecanismos de validez que, mediante la medición del pH, la creatinina, la gravedad específica o la detección de oxidantes, permiten identificar posibles manipulaciones de las muestras⁹.

En relación con los falsos positivos, su interpretación suele ser más sencilla, ya que se deben a la presencia en orina de sustancias estructuralmente similares al estándar de calibración. Numerosos fármacos pueden generar falsos positivos, siendo las anfetaminas el grupo más frecuentemente afectado por reacciones cruzadas¹⁰. En nuestra serie de casos, el falso positivo se relacionó con el consumo de una fenotiazina (presente en un anticatarral), que el test interpretó erróneamente como un antidepresivo tricíclico (ADT). El listado de sustancias con reacciones cruzadas es dinámico y se actualiza continuamente conforme se reportan nuevos casos^5,11. Cada fabricante incluye en su documentación las sustancias conocidas por haber generado falsos positivos en ensayos anteriores.

ANEXO 2.

Por todo lo explicado anteriormente, la prueba considerada gold standard en la detección de fármacos o drogas no es el enzimoinmunoanálisis (que ofrece resultados preliminares cualitativos), sino la cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas (GC-MS) realizada en orina en un centro de referencia. Esta técnica permite identificar de forma precisa múltiples sustancias y cuantificar su concentración. Cuando la confirmación responda a motivos de trascendencia legal, deberemos tener presente que, para que la prueba tenga validez, deberá garantizarse la cadena de custodia según los protocolos establecidos por el juzgado correspondiente³.

CONCLUSIONES

Las pruebas de enzimoinmunoanálisis en orina constituyen una valiosa herramienta para el cribado inicial de tóxicos. No obstante, su utilidad clínica exige conocer la composición exacta del panel y los puntos de corte de cada laboratorio, así como los factores que condicionan la detección: ventanas de eliminación, metabolismo individual, reacciones cruzadas y posibles manipulaciones de la muestra. La interpretación debe realizarse siempre en contexto clínico, reservando técnicas confirmatorias (cromatografía acoplada a espectrometría de masas) para casos dudosos, de trascendencia legal o cuando el resultado no concuerde con la clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Nelson ZJ, Stellpflug SJ, Engebretsen KM. What can a urine drug screening immunoassay really tell us? J Pharm Pract. 2016;29(5):516-26. doi:10.1177/0897190015579611.
5. Levy S, Siqueira LM, Committee on Substance Abuse. Testing for drugs of abuse in children and adolescents. Pediatrics. 2014;133(6):e1798-e1807. doi:10.1542/peds.2014-0865. Disponible en: https://publications.aap.org/pediatrics/article/133/6/e1798/76085/Testing-for-Drugs-of-Abuse-in-Children-and?autologincheck=redirected.
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8. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud. Guía para la interpretación del screening de drogas en orina en el ámbito sanitario [Internet]. Pamplona: Gobierno de Navarra; [año de publicación]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/39172181-28BA-4EAA-AFFB-66CC10D2FE66/489368/ScreeningdrogasorinaLibroE.pdf
9. Jaffee WB, Trucco E, Levy S, Weiss RD. Is this urine really negative? A systematic review of tampering methods in urine drug screening and testing. J Subst Abuse Treat. 2007;33(1):33-42. doi:10.1016/j.jsat.2006.11.005. Disponible en: https://www.jsatjournal.com/article/S0740-5472(06)00368-0/fulltext
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11. Martínez Sánchez L, Velasco Rodríguez J, Panzino Occhiuzzo F, Simó Nebot M, García Algar O, Luaces Cubells C. Detección de fenciclidina en el cribado toxicológico en orina: un falso positivo peligroso. An Pediatr (Barc). 2011;74(6):427-429. doi:10.1016/j.anpedi.2011.01.029. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-deteccion-fenciclidina-el-cribado-toxicologico-articulo-S1695403311000786

ANEXOS

Anexo 1. Sustancias testadas en nuestro centro sanitario y puntos de corte establecidos.

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de laboratorio de bioquímica.

ANEXO 2. Falsos positivos más frecuentes en test de detección de drogas en orina.

Fuente: Elaboración propia a partir de bibliografía referida en el texto^5,11.