Nefropatía multifactorial en paciente con factores de riesgo cardiovascular: a propósito de un caso

AUTORES

1. Tania Villagrasa Villagrasa. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
2. Laura Arnaudas Casanova. Servicio de Nefrología, Hospital de Barbastro (Huesca). España.
3. Ignacio López Alejandre. Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

La nefropatía por anticoagulantes orales es una entidad infrecuentemente reconocida pero potencialmente grave, que se produce cuando el exceso de anticoagulación —generalmente con antagonistas de la vitamina K con INR supraterapéutico— provoca hematuria glomerular masiva con formación de cilindros hemáticos obstructivos en los túbulos renales, deteriorando de forma aguda la función renal.

Presentamos el caso de una mujer de 75 años con múltiples comorbilidades —diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, enfermedad renal crónica estadio 3bA3 y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol— que acude por malestar general, astenia y orina oscura con oliguria progresiva y edematización.

En el estudio analítico destaca deterioro agudo de la función renal sobre ERC previa (creatinina 2,56 mg/dl, FGe 17 ml/min/m²), elevación marcada del BNP (6.180 pg/ml) y sedimento urinario con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos sin datos de infección. El diagnóstico final se orienta como nefropatía por acenocumarol con componente prerrenal y nefroangioesclerosis subyacente. La retirada de la anticoagulación con vitamina K conllevó, al año, un accidente isquémico transitorio, evidenciando la compleja gestión tromboembólica de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Nefropatía, acenocumarol, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, síndrome cardiorrenal, hematuria.

ABSTRACT

Anticoagulant-related nephropathy is an infrequently recognized but potentially serious condition that occurs when excessive anticoagulation —usually with vitamin K antagonists at supratherapeutic INR levels— causes massive glomerular haematuria with the formation of obstructive haematic casts in the renal tubules, acutely impairing kidney function.

We report the case of a 75-year-old woman with multiple comorbidities —type 2 diabetes mellitus, hypertension, heart failure with reduced ejection fraction, chronic kidney disease stage 3bA3, and atrial fibrillation on acenocoumarol therapy— presenting with non-specific malaise, asthenia, and dark urine with progressive oliguria and oedema.

Laboratory findings revealed acute-on-chronic kidney injury (creatinine 2.56 mg/dl, eGFR 17 ml/min/m²), markedly elevated BNP (6,180 pg/ml), and urinary sediment with haematic casts and dysmorphic red blood cells without evidence of infection. The final diagnosis was acenocoumarol-related nephropathy with a prerenal component and underlying hypertensive nephrosclerosis. Withdrawal of vitamin K antagonist therapy led to a transient ischaemic attack one year later, highlighting the complex thromboembolic management in these patients.

KEY WORDS

Nephropathy, acenocoumarol, chronic kidney disease, heart failure, cardiorenal syndrome, haematuria

INTRODUCCIÓN

La nefropatía por anticoagulantes orales (NAC), también denominada anticoagulant-related nephropathy en la literatura anglosajona, es una entidad clínica descrita inicialmente en 2009 por Brodsky et al. que se caracteriza por el desarrollo de fracaso renal agudo en pacientes anticoagulados con niveles supraterapéuticos de INR (habitualmente >3), en ausencia de otra causa identificable de deterioro de la función renal¹. Su mecanismo fisiopatológico implica la extravasación masiva de eritrocitos al espacio urinario a través de la barrera de filtración glomerular lesionada, con la consiguiente formación de cilindros hemáticos obstructivos en la luz tubular que precipitan necrosis tubular aguda y deterioro de la función renal².

Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo cardiovascular —hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad renal crónica previa, insuficiencia cardíaca o síndrome cardiorrenal— y en aquellos anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) de difícil control, con INR frecuentemente superior a 4³. El grado de enfermedad renal crónica preexistente constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de NAC, dado que la disfunción endotelial y las alteraciones estructurales glomerulares subyacentes facilitan la hematuria macroscópica glomerular ante el exceso de anticoagulación⁴.

A pesar de su relevancia clínica, la NAC continúa siendo infradiagnosticada, frecuentemente confundida con otras causas de deterioro renal agudo o atribuida erróneamente a otros factores. Su reconocimiento precoz es fundamental, ya que la corrección de la anticoagulación puede frenar el daño renal, aunque implica un delicado equilibrio con el riesgo tromboembólico inherente a la patología de base⁵. Presentamos el caso de una paciente con múltiples comorbilidades en quien confluyen factores prerrenales, nefroangioesclerosis hipertensiva y nefropatía por acenocumarol, lo que ilustra la complejidad diagnóstica y terapéutica de este síndrome.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Mujer de 75 años con los siguientes antecedentes de interés: diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada (FEVI del 31%), enfermedad renal crónica estadio 3bA3 (creatinina basal 1,36 mg/dl, FGe CKD-EPI 53 ml/min/m², cociente albúmina/creatinina 650 mg/g) y fibrilación auricular (FA) en tratamiento anticoagulante con acenocumarol.

Tratamiento habitual:

• Irbesartán 75 mg.
• Furosemida 80 mg.
• Espironolactona 50 mg.
• Acenocumarol (según pauta).
• Dapagliflozina 10 mg.
• Atorvastatina 40 mg.
• Metamizol/paracetamol a demanda.

Motivo de consulta y anamnesis:

La paciente acude a la consulta de atención primaria refiriendo malestar general inespecífico, astenia marcada y orina de coloración oscura, sin fiebre ni sintomatología miccional irritativa acompañante. Se realiza tira reactiva de orina que resulta positiva para hematuria y se orienta el cuadro erróneamente como infección del tracto urinario, iniciándose tratamiento con ciprofloxacino. Ante la escasa mejoría clínica y el empeoramiento progresivo con aumento de la oliguria y mayor edematización, la paciente es derivada para valoración hospitalaria.

Exploración física:

Tensión arterial 158/85 mmHg, frecuencia cardíaca 88 lpm, temperatura 36,5°C, saturación de oxígeno basal 94%. Auscultación cardiopulmonar: rítmica con soplo pansistólico en foco mitral y crepitantes húmedos bibasales. Abdomen sin hallazgos de interés. Edemas con fóvea en miembros inferiores hasta raíz de muslos y edema presacro. No se aprecian signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

Los resultados analíticos más relevantes se recogen en la Tabla 1 (Anexos). Destaca fracaso renal agudo sobre ERC previa (creatinina 2,56 mg/dl, FGe 17 ml/min/m²), elevación marcada de BNP (6.180 pg/ml), sedimento urinario con cilindros hemáticos y hematíes dismórficos con leucocituria y nitritos negativos, e INR supraterapéutico >4.

El electrocardiograma muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. La radiografía de tórax evidencia cardiomegalia con redistribución vascular y derrame pleural bilateral de predominio derecho, compatibles con descompensación de insuficiencia cardíaca. No se realizó biopsia renal dado el contexto clínico de coagulopatía y alto riesgo hemorrágico, siendo la orientación diagnóstica clínico-analítica suficientemente justificada.

EVOLUCIÓN

Ante los hallazgos descritos se orienta el diagnóstico como nefropatía por acenocumarol con componente prerrenal (descompensación de insuficiencia cardíaca) y nefroangioesclerosis hipertensiva subyacente. Se decide retirada de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, optimización del tratamiento diurético y restricción hídrica.

Al año de la retirada del acenocumarol, la paciente acude al Servicio de Urgencias por episodio de debilidad en hemicuerpo derecho y parestesias en hemicara izquierda. El TAC craneal urgente no muestra signos de sangrado activo ni infarto establecido, y la clínica remite espontáneamente en pocas horas, orientándose como accidente isquémico transitorio (AIT) en probable relación con la interrupción de la anticoagulación en el contexto de FA no valvular.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Diagnóstico diferencial y claves diagnósticas:

El diagnóstico de NAC debe sospecharse en todo paciente anticoagulado con AVK —especialmente con INR >3— que desarrolla un deterioro agudo de la función renal con hematuria glomerular (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos) sin otra causa que lo justifique¹². En este caso, la presencia de cilindros hemáticos en el sedimento fue el hallazgo clave que reorientó el diagnóstico inicial de infección urinaria hacia una causa glomerular-tubular. El diagnóstico diferencial debe incluir la glomerulonefritis aguda primaria o secundaria, la vasculitis ANCA-positiva, la nefropatía por IgA y otras causas de síndrome nefrítico (véase Tabla 2 en Anexos)³.

Fisiopatología: la triple contribución:

En esta paciente confluyen tres mecanismos que explican el deterioro renal agudo:

1. Nefropatía por acenocumarol: el INR supraterapéutico produce hematuria glomerular masiva con obstrucción tubular por cilindros hemáticos, mecanismo principal del deterioro agudo, reversible en parte con la corrección de la anticoagulación⁴.
2. Componente prerrenal: la descompensación de la insuficiencia cardíaca (BNP 6.180 pg/ml, crepitantes bibasales, edemas generalizados) reduce la perfusión renal efectiva en el contexto del síndrome cardiorrenal tipo 1, amplificando el deterioro de la función renal⁶.
3. Nefroangioesclerosis hipertensiva: la ERC previa estadio 3bA3, con proteinuria en rango nefrótico (CAC 650 mg/g), refleja el daño crónico vascular renal secundario a la hipertensión arterial y la diabetes de larga evolución, condicionando mayor vulnerabilidad ante agresiones agudas superpuestas⁵.

El dilema tromboembólico:

La decisión de retirar el acenocumarol, aunque clínicamente justificada para frenar el daño renal agudo, conllevó un riesgo tromboembólico significativo en una paciente con FA no valvular y múltiples factores de riesgo (CHA₂DS₂-VASc elevado). El AIT producido al año ilustra de forma paradigmática el dilema riesgo hemorrágico versus trombótico que plantea la NAC. Las guías actuales recomiendan valorar la transición a anticoagulantes orales directos (ACOD) en sustitución de AVK, dado que los ACOD presentan un riesgo considerablemente menor de NAC al asociarse a fluctuaciones menores en el grado de anticoagulación⁷.

El papel de los AINE y otros nefrotóxicos

El consumo habitual de metamizol a demanda en esta paciente constituye un factor agravante relevante. Los antiinflamatorios no esteroideos y el metamizol pueden comprometer la hemodinámica intrarrenal al inhibir la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, agravando el componente prerrenal en un contexto de bajo gasto cardíaco y tratamiento diurético intensivo. Su retirada forma parte ineludible del tratamiento⁸.

CONCLUSIÓN

La nefropatía por anticoagulantes orales es una entidad subdiagnosticada que debe incluirse en el diagnóstico diferencial del deterioro agudo de la función renal en pacientes con hematuria glomerular y anticoagulación supraterapéutica. El sedimento urinario con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos es la clave diagnóstica fundamental. Su manejo requiere un abordaje integral que contemple la corrección del INR, la optimización hemodinámica de la insuficiencia cardíaca, la retirada de nefrotóxicos y la valoración individualizada del riesgo tromboembólico, idealmente con transición a ACOD para minimizar el riesgo de recurrencia¹⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brodsky SV, Satoskar A, Chen J, Nadasdy G, Bhatt UY, Nugent J, et al. Acute kidney injury during warfarin therapy associated with obstructive tubular red blood cell casts: a report of 9 cases. Am J Kidney Dis. 2009;54(6):1121-6.
2. Brodsky SV, Nadasdy T, Bhatt DL, Satoskar AA, Nadasdy GM, Wu CS, et al. Warfarin-related nephropathy occurs in patients with and without chronic kidney disease and is associated with an increased mortality rate. Kidney Int. 2011;80(2):181-9.
3. Wheeler DS, Giugliano RP, Rangaswami J. Anticoagulation-related nephropathy. J Thromb Haemost. 2016;14(3):461-7.
4. Kabbach G, Asmar A, Sardeli A, Amin-Esmaeili E, Abouljoud M. Oral anticoagulant-related nephropathy: diagnostic challenges and management. J Nephrol. 2020;33(2):245-51.
5. Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB, Andrulli S, Altieri P, Ponticelli C, et al. Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;353(9156):883-7.
6. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1527-39.
7. Caldeira D, Barra M, Santos AT, de Abreu D, Pinto FJ, Ferreira JJ, et al. Risk of drug-induced liver injury with the new oral anticoagulants: systematic review and meta-analysis. Heart. 2014;100(7):550-6.
8. Nderitu P, Doos L, Jones PW, Davies SJ, Kadam UT. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and chronic kidney disease progression: a systematic review. Fam Pract. 2011;28(6):615-22.

ANEXOS

Tabla 1. Parámetros analíticos destacados al ingreso:

↑ = por encima del valor de referencia; ↓ = por debajo del valor de referencia. FGe = filtrado glomerular estimado (CKD-EPI). BNP = péptido natriurético cerebral.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del deterioro renal agudo con hematuria glomerular

IC = insuficiencia cardíaca; ANCA = anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; BNP = péptido natriurético cerebral.

Anexo 1. Factores de riesgo para nefropatía por anticoagulantes orales presentes en el caso:

• Enfermedad renal crónica previa estadio 3bA3
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial de larga evolución
• Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (31%)
• Tratamiento con AVK (acenocumarol) de difícil control
• INR supraterapéutico (>4)
• Uso habitual de metamizol (efecto nefrotóxico adicional)

Anexo 2. Criterios diagnósticos de nefropatía por anticoagulantes orales:

• Paciente en tratamiento con AVK con INR >3 (habitualmente >4)
• Deterioro agudo de función renal sin otra causa identificable
• Hematuria glomerular: hematíes dismórficos y/o cilindros hemáticos en sedimento
• Ausencia de infección urinaria activa (leucocituria y nitritos negativos)
• Serología inmunológica negativa (ANA, ANCA, complemento normal)
• Mejoría parcial de función renal tras corrección del INR

Anexo 3. Abordaje terapéutico de la nefropatía por anticoagulantes orales

• Corrección del INR: retirada o reducción de AVK
• Optimización hemodinámica: tratamiento diurético en insuficiencia cardíaca
• Retirada de nefrotóxicos: AINE, metamizol, contrastes yodados
• Monitorización estrecha de función renal y diuresis
• Valoración individualizada de riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc)
• Transición a ACOD si requiere reinicio de anticoagulación, por menor riesgo de NAC