Manejo inicial de la taquicardia supraventricular, eficacia clínica de las maniobras vagales modificadas

AUTORES

1. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
2. Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza. España.
3. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torrero – La Paz, Zaragoza. España.
4. Marta Morera Harto. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza. España.
5. Isabel María Funes Julián. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza. España.
6. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza. España.

RESUMEN

Las palpitaciones son una causa frecuente de consulta médica, presentes tanto en personas sanas como en pacientes con enfermedades cardíacas. Su diagnóstico diferencial es amplio, abarcando causas cardíacas como arritmias y estructurales, así como causas no cardíacas. Entre las arritmias, destacan las taquicardias supraventriculares (TSV), suelen tener un inicio y fin súbitos, con frecuencia cardíaca (FC) entre 150 y 250 lpm, y pueden presentarse con síntomas como palpitaciones, disnea, mareo o síncope. El diagnóstico se basa principalmente en el electrocardiograma (ECG) durante el episodio.

El tratamiento es generalmente una combinación de maniobras físicas de esfuerzo (también conocidas como maniobras vagales), fármacos o terapia eléctrica (utilizada en los casos graves con inestabilidad hemodinámica).

Las maniobras vagales constituyen la primera línea de tratamiento agudo no farmacológico en pacientes hemodinámicamente estables. Todas las maniobras vagales buscan activar el nervio vago para aumentar el tono parasimpático y enlentecer la conducción a través del nodo AV, facilitando la terminación de circuitos de reentrada nodal.  Destaca la maniobra de Valsalva modificada (MVM) ya que es casi un 40% más efectiva que el resto de las técnicas vagales. La modificación postural en la MVM potencia el retorno venoso y estimula los barorreceptores, mejorando el efecto vagal reflejo.

PALABRAS CLAVE

Maniobras vagales, taquicardia supraventricular.

ABSTRACT

Palpitations are a common reason for medical consultation, occurring in both healthy individuals and patients with underlying cardiac disease. The differential diagnosis is broad, encompassing cardiac causes such as arrhythmias and structural abnormalities, as well as non-cardiac causes. Among arrhythmias, supraventricular tachycardias (SVT) are prominent; they typically present with abrupt onset and termination, with a heart rate (HR) ranging between 150 and 250 bpm, and symptoms such as palpitations, dyspnea, dizziness, or syncope. Diagnosis relies primarily on electrocardiogram (ECG) findings during the episode.

Management generally involves a combination of physical maneuvers (commonly referred to as vagal maneuvers), pharmacologic agents, or electrical therapy in cases of hemodynamic instability.

Vagal maneuvers represent the first-line non-pharmacologic acute treatment in hemodynamically stable patients. These techniques aim to activate the vagus nerve, thereby enhancing parasympathetic tone and slowing conduction through the atrioventricular (AV) node, which facilitates the interruption of reentrant circuits. The modified Valsalva maneuver (mVM) stands out for its efficacy, being nearly 40% more effective than standard vagal techniques. The postural modification incorporated into the mVM enhances venous return and stimulates baroreceptors, thereby augmenting the vagal reflex and improving the success rate of cardioversion.

KEY WORDS

Vagal maneuvers, supraventricular tachycardia (SVT).

INTRODUCCIÓN  

Las palpitaciones constituyen un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en la práctica diaria de la medicina de urgencias. Se presentan habitualmente en individuos sanos, aunque pueden aparecer en pacientes con enfermedades cardíacas estructurales requiriendo un adecuado enfoque diagnóstico y manejo terapéutico adecuado¹.

Las palpitaciones tienen un amplio diagnóstico diferencial que abarca tanto causas cardíacas como no cardíacas. Entre las causas cardíacas se destacan las arritmias o los trastornos estructurales. Entre las causas no cardíacas destacan el hipertiroidismo, anemia, fiebre, hipoglucemia, trastornos de ansiedad, consumo de cafeína o drogas estimulantes (como cocaína o anfetaminas), así como medicamentos con efecto simpaticomimético. La evaluación de este síntoma debe ser incluyendo historia clínica, factores desencadenantes, duración, síntomas acompañantes y un ECG en el momento del episodio para orientar el diagnóstico y manejo adecuados^1,2.

La taquicardia supraventricular (TSV) paroxística tiene una incidencia estimada de 35 por 100.000 personas/año y una prevalencia aproximada de 2,25 por cada 1000 habitantes, siendo más común en mujeres que en hombres¹⁰. La mayoría de los episodios son autolimitados, pero dada su recurrencia y el impacto sobre la calidad de vida, es esencial contar con una estrategia terapéutica eficaz y segura³.

La (TSV) es una arritmia que se presenta con un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) que oscila entre 150-250 LPM por su origen del impulso eléctrico por encima del haz de His, muy frecuentemente en el tejido auricular o en el nodo auriculoventricular. Las TSV son un grupo heterogéneo de taquiarritmias que incluyen, entre otras, la taquicardia auricular (TA), la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) y la taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT)^4,5.

Las TSV en general se presentan con un inicio abrupto, duración variable y resolución súbita. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran las palpitaciones, disnea, mareo, dolor torácico, ansiedad e incluso síncope en los casos de compromiso hemodinámico.

Para el diagnóstico se realiza un ECG, durante el episodio, en el ECG las reconocemos por presentar un complejo QRS estrecho, regular, si es cierto que en caso de iniciarse el impulso con una conducción aberrante el QRS puede aparecer ancho, y en caso de no presentar dichas características ampliar el diagnóstico diferencial^4,5.

En la taquicardia auricular el impulso eléctrico se origina en focos ectópicos dentro de las aurículas generando una rápida e independiente del nodo sinusal. Entre los síntomas más frecuentes están las palpitaciones, fatiga o mareo^5,6.

En la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular, existe una vía accesoria que realiza una conducción anómala entre las aurículas y los ventrículos, produciendo un circuito de reentrada. Está relacionada con el síndrome de Wolff-Parkinson-White y se puede presentar con palpitaciones intensas o dolor torácico. Si coexiste con una fibrilación auricular, puede derivar en arritmias ventriculares potencialmente letales^5,6.

La taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) es el subtipo más frecuente de TSV. Está producida por un circuito de reentrada funcional cercano al nodo AV. Se suele manifestar con inicio y final súbitos, y con frecuencias entre 150 y 220 latidos por minuto (LPM). Suele ser bien tolerada hemodinámicamente, aunque en ocasiones el paciente puede requerir tratamiento sintomático o para la prevención de recurrencias^5,6.

Existen diferentes tratamientos, entre estas intervenciones no farmacológicas, las maniobras vagales representan la primera línea terapéutica en pacientes hemodinámicamente estables. El objetivo con estas técnicas es enlentecer la respuesta ventricular y restablecer un adecuado ritmo sinusal, mediante la estimulación el nervio vago (X par craneal) y activar los barorreceptores del arco aórtico y del seno carotídeo, generando una respuesta parasimpática que reduce la frecuencia del nodo sinusal y enlentece la conducción AV⁷.

El uso de maniobras vagales en entornos extrahospitalarios y en servicios de urgencia puede reducir la necesidad de intervenciones farmacológicas como la adenosina y evitar cardioversiones eléctricas innecesarias, optimizando recursos y reduciendo la morbilidad asociada⁴.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Las autoras presentan un caso de un paciente varón de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tuberculosis pulmonar resuelta en su juventud que en 2011 preciso una toracotomía para exéresis de tumoración pulmonar benigna y actualmente en estudio de masa pulmonar derecha en lóbulo inferior derecho y lóbulo medio con criterios morfo metabólicos malignos que asocia múltiples nódulos de probable origen metastásico bilaterales de predominio pulmón contralateral. Afectación ganglionar adenopática secundaria mediastínica, con 2 biopsias hasta ahora negativas para malignidad y en seguimiento por urología por hiperplasia benigna de próstata que ha condicionado numerosas visitas a urgencias por retención aguda de orina (RAO) y ha precisado finalmente sondaje vesical permanente hasta resección transuretral prostática.

En tratamiento con Lansoprazol 1-0-0, Atorvastatina 10 mg 0-0-1, Duodart 0.5/0.4mg 0-0-1, Lorazepam 1 mg 0-0-1, Tebetane 2-0-2, Barnix 20 m 1-0-0.

Acude a nuestra consulta de atención primaria de urgencia por sensación de palpitaciones.

Refiere que durante el fin de semana ha sido valorado en su domicilio por los servicios de emergencias extrahospitalarias por un episodio similar, y re realizó ECG que no mostraron alteraciones.

Durante nuestra valoración el paciente no presentaba dolor torácico, disnea, ni cortejo vegetativo u otra clínica acompañante compatible con clínica isquémica coronaria.

En la exploración inicial presentaba buen estado general, intranquilidad. Afebril.  Tensión arterial 135/78 mm Hg, temperatura 36.5ºC. La auscultación cardiaca ruidos rítmicos a una frecuencia en torno a 150 latidos por minuto, sin soplos, ni extratonos, auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax y exploración abdominal sin alteraciones, sin dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, pero se aprecia una disminución del peristaltismo abdominal. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de hipoperfusión.

Se realizó ECG (imagen 1 en tabla de anexos) con taquicardia sinusal a 200 LPM, sin apreciarse alteraciones agudas de la repolarización.

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, y buena tolerancia a la taquiarritmia que presentaba se decide realizar maniobras vagales para la reducción de la frecuencia cardiaca (FC) en el centro de salud mientras se monitorizaba al paciente. Se le indicó al paciente como realizarla, debía hacer una exhalación forzada soplando contra una jeringa cerrada mientras se tapaba la nariz, pero no se observó disminución de la FC.

Se reexploró al paciente, mantenía estabilidad hemodinámica por lo que se decide volver a intentar la maniobra, pero esta vez se realiza una maniobra vagal modificada que consiste en realizar misma actividad que previamente hemos descrito, pero con la elevación de extremidades inferiores estando en decúbito supino. Y se realizó un ECG (imagen 2 en tabla de anexos) donde la FC fue de 100 LPM con extrasístoles ventriculares con pausa compensadora, sin otras alteraciones. Mantenemos monitorización y se obtiene un tercer ECG con una FC de 93 LPM (imagen 3 en tabla de anexos).

Se completó el estudio con una analítica de sangre, incluyendo perfil tiroideo, bioquímica, iones, hemograma y marcadores radiológicos y también se solicitó radiografía de tórax todo ello sin alteraciones.

Como el paciente había presentado varios episodios, aunque autolimitados, y cada vez se producían con un intervalo menor de tiempo se decidió realizar interconsulta a cardiología para valorar realizar un holter, que resultó sin hallazgos.

Desde atención primaria, se aconsejó la supresión de posibles desencadenantes. Asimismo, se proporcionaron recomendaciones generales de autocuidado y registro de los episodios. Se programó seguimiento en consulta para reevaluación clínica.

DISCUSIÓN

Entre los tratamientos posibles para la reducción de la FC de las taquicardias supraventriculares se utilizan como las primeras estrategias no farmacológicas las maniobras vagales utilizadas, siempre que el paciente presente estabilidad hemodinámica. Estas maniobras aumentan el tono vagal, lo que lleva a una disminución de la frecuencia cardíaca⁴.

El uso de maniobras vagales para poner fin a la taquicardia paroxística se conoce desde 1913.

La maniobra de Valsalva estándar (MVM) es un procedimiento que se utiliza como tratamiento médico para frenar las taquicardias sinusales en pacientes hemodinámicamente estables y que consiste en exhalar con fuerza mientras se mantienen las vías respiratorias cerradas, lo que provoca un aumento de la presión intratorácica de aproximadamente 40 mmHg durante 15-20 segundos. Este incremento transitorio de la presión intratorácica induce una serie de fases hemodinámicas que culminan con un aumento del tono vagal en la fase de recuperación, favoreciendo la interrupción de la TSV ⁸.

Sin embargo, estudios han demostrado que la efectividad de la MV estándar es limitada, con tasas de conversión al ritmo sinusal que varían entre el 19,4% y el 25% en diferentes cohortes⁶. Para aumentar su eficacia, Appelboam et al. propusieron una maniobra de Valsalva modificada (mVM), que consiste además de realizar una exhalación forzada, se debe realizar una elevación inmediata de las extremidades inferiores del paciente y el retorno rápido a decúbito de nuevo. Esta estrategia mostró una tasa de éxito significativamente superior (43% frente al 17% con la MV estándar) ⁷, ya que se mejora el retorno venoso al corazón, lo que aumenta la presión venosa yugular, y a su vez eleva el tono vagal contribuyendo a la disminución de la FC^10,11.

Un metaanálisis reciente realizado por Lu y colaboradores, que incluyó 19 ensayos controlados aleatorizados (RCT), demostró que la mVM fue más eficaz que la MVM para lograr mayores tasas de cardioversión en pacientes con SVT, sin aumentar los efectos adversos [10]. Ya que las opciones farmacológicas, como la adenosina, y las maniobras vagales, como la mVM, ofrecen alivio inmediato, la ablación con catéter representa una solución más definitiva y duradera para la SVT, aunque se trata de un procedimiento invasivo¹².

Otra maniobra vagal utilizada es el masaje del seno carotídeo (MSC), que consiste en la estimulación manual del barorreceptor carotídeo. Aunque puede ser útil, su uso está más restringido debido al riesgo de complicaciones vasculares, como la disección o el accidente cerebrovascular, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica conocida^10-13.

Otras técnicas ya menos utilizadas son maniobra de Valsalva con Irrigación Fría (Técnica de la Bolsita de Hielo), consiste en sumergir la cara del paciente en agua fría o aplicando una bolsa de hielo sobre la cara¹⁴.

Y Maniobra de Valsalva con Resistencia que consiste en realizar la maniobra de Valsalva mientras se exhala a través de una pequeña resistencia, como una pajilla o una válvula especial, en ocasiones se hace con una jeringuilla. La resistencia en la exhalación aumenta la presión intratorácica de manera más controlada y puede ser útil en pacientes con ciertas características fisiológicas que requieren una técnica de mayor precisión¹⁵.

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ANEXOS

Anexo 1. ECG 1. Imagen de creación propia.

Anexo 2. ECG 2. Imagen de creación propia.

Anexo 3. ECG 3. Imagen de creación propia.