Contraindicación del uso del brazo ipsilateral en mujeres mastectomizadas para técnicas enfermeras: mito o realidad

AUTORES

1. David Gimeno Elías. Enfermero del Servicio de Aislamiento del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Paula Castro Martín. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Nerea Berjillo Gimeno.  Enfermera de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital San Juan de Dios, Zaragoza. España.
4. Victoria Meiyou Alfonso López. Enfermera Residente de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Diana Beatriz Cadar. Enfermera del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Francisco Abellán Alias. Enfermero del Centro Médico de Especialidades San José, Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El linfedema secundario al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama constituye una complicación frecuente y con gran impacto en la calidad de vida en las pacientes. Tradicionalmente, se ha contraindicado la realización de procedimientos invasivos en el brazo ipsilateral de la mastectomía, como la toma de presión arterial, punciones venosas o la administración de inyecciones, con el objetivo de prevenir su desarrollo. Sin embargo, en los últimos años esta recomendación ha sido objeto de debate, dado que la evidencia científica disponible no es concluyente. El presente artículo realiza una revisión narrativa de la literatura con el propósito de analizar la pertinencia de dicha contraindicación y aportar recomendaciones actualizadas para la práctica de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Mastectomía, cáncer de mama, linfedema, venopunción, tensión arterial, prácticas de enfermería, brazo ipsilateral.

ABSTRACT

Lymphedema secondary to surgical treatment for breast cancer is a common complication with a significant impact on patients’ quality of life. Traditionally, invasive procedures on the ipsilateral arm of a mastectomy, such as blood pressure measurements, venipuncture, or injections, have been contraindicated in order to prevent its development. However, in recent years, this recommendation has been the subject of debate, given the inconclusive scientific evidence available. This article conducts a narrative review of the literature to analyze the relevance of this contraindication and provide updated recommendations for nursing practice.

KEY WORDS

Mastectomy, breast cáncer, lymphedema, venipuncture, blood pressure, nursing practices, ipsilateral arm.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial¹. Los avances terapéuticos han permitido aumentar la supervivencia de las mujeres que padecen este tipo de cáncer lo que conlleva la necesidad de atender complicaciones y secuelas derivadas del tratamiento entre las que destaca el linfedema relacionado con la cirugía². El linfedema asociado a cáncer de mama es una complicación conocida tras la extirpación axilar y/o radioterapia de la región axilar³. Consiste en un proceso crónico en el que se acumula de forma anormal líquido rico en proteínas en los tejidos produciendo una hinchazón en la extremidad superior tras el tratamiento del cáncer⁴. Entre los factores de riesgo que se relacionan con el desarrollo de un linfedema se incluyen la disección de ganglios linfáticos axilares, la irradiación de ganglios linfáticos regionales, un índice de masa corporal (IMC) alto y una edad avanzada en el momento del diagnóstico³.

Durante décadas, las recomendaciones dirigidas a supervivientes de cáncer de mama han desaconsejado la realización de procedimientos médicos (toma de muestras sanguínea, medición de presión arterial, inyecciones, canalización intravenosa, etc.) en el brazo ipsilateral a la cirugía y o linfadenectomía axilar con el objeto de reducir el riesgo de desarrollar un linfedema secundario⁵. Estas recomendaciones, muy difundidas entre pacientes y profesionales de enfermería, han tenido un fuerte impacto en la práctica clínica y en las opciones de acceso vascular de las pacientes⁶. Sin embargo, la evidencia científica que respalda la prohibición absoluta de usar el brazo ipsilateral es limitada y en los últimos años han aparecido estudios y revisiones que cuestionan la validez de estas precauciones de “por si acaso”^2,5.

OBJETIVOS

• Revisar la evidencia publicada en los últimos 10 años sobre el riesgo de desarrollar un linfedema tras procedimientos de enfermería en el brazo afectado en mujeres mastectomizadas.
• Evaluar la validez de la contraindicación tradicional desde la perspectiva de los cuidados enfermeros.
• Formular recomendaciones prácticas basadas en la evidencia para la atención de este grupo de pacientes.

METODOLOGÍA

Se realiza una revisión narrativa de las publicaciones en la base de datos de ciencias de la salud (PUBMED/Medline). Los descriptores MeSH utilizados fueron “breast cancer”, “mastectomy” “ipsilateral arm”, “lymphedema”, “venipuncture”, “blood pressure”, “nursing”, “precautions” asociados con los operadores boleanos AND y OR. La búsqueda se completó con otros buscadores como ScienceDirect y Google Académico. Se incluyeron aquellos artículos publicados en los últimos 10 años tanto en español como en inglés que abordaran de forma directa o indirecta la contraindicación de técnicas de enfermería en el brazo del lado afectado. Como criterios de exclusión fueron aquellos artículos de estudios con pacientes con linfedema primario y aquellas publicaciones duplicadas o con texto incompleto.

RESULTADOS

Entre los principales estudios encontrados en la revisión bibliográfica realizada destacan dos estudios prospectivos de cohortes realizados en 2016. El primero de ellos es el de Ferguson et al. realizado en una población de 632 pacientes con cirugía por cáncer de mama a la que se le siguió 24 meses valorando el aumento del volumen del brazo con un perómetro. No hallaron asociación significativa entre extracciones sanguíneas, inyecciones o mediciones de tensión arterial realizadas en el brazo ipsilateral y aumento de volumen estadísticamente relevantes en los brazos de pacientes tratadas por cáncer de mama³. El segundo de estos estudios es el de Kilbreath et al. Se trata de un estudio prospectivo realizado en pacientes con cirugía de cáncer de mama (241 mujeres con <5 ganglios extirpados y a 209 mujeres con > 5 ganglios extirpados) evaluando el riesgo de linfedema medido mediante espectroscopia de bioimpedancia tras la realización de extracciones sanguíneas e inyecciones en el brazo en riesgo sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre las que recibieron procedimientos en el brazo ipsilateral y las que no. En este estudio se señaló que el principal peso recaía en factores no modificables como era el tipo de cirugía y los tratamientos adyuvantes⁷.

En 2017, Asdourian et al. publicó un estudio realizado en 327 pacientes que se sometieron a cirugía bilateral de cáncer de mama, siendo examinadas prospectivamente para linfedema del brazo. De los 654 brazos analizados, 83 desarrollaron linfedema (12,7%). Las lecturas de presión arterial, las extracciones de sangre y las inyecciones no se asociaron significativamente con aumentos en el volumen del brazo en esta cohorte⁸.

En un gran estudio retrospectivo de 2021 sobre la colocación de catéteres intravenosos en pacientes con historia de cirugía mamaria, Naranjo et al. revisaron 7896 colocaciones intravenosas en 3.724 pacientes y encontraron tasas de complicación muy bajas tanto para brazos contralaterales como ipsilaterales, sin diferencias significativas entre ambos grupos; los autores concluyen que evitar sistemáticamente la canalización intravenosa en el brazo ipsilateral no parecía ser necesario⁹.

En 2016, Bryant et al. analiza varias guías, revisiones y estudios respecto a si las medidas de tensión arterial en el brazo ipsilateral aumentan el riesgo de linfedema en mujeres que se han sometido a una cirugía por cáncer de mama. Concluyen que las guías se han basado en recomendaciones anecdóticas, no basadas en la evidencia, y que la recomendación de evitar la toma de tensión arterial en el brazo ipsilateral puede no ser necesaria⁵.

Recientemente, en 2024, se han realizado varias revisiones sistemáticas del tema. La realizada por Hadjistyllis et al. analiza 11 artículos relevantes concluyendo que en las pacientes sometidas a cirugía mamaria o procedimientos axilares, los procedimientos de acceso venoso pueden realizarse con seguridad en el brazo ipsilateral y que la evidencia no respalda restricciones generales sobre el uso del brazo ipsilateral sin linfedema preexistente¹⁰. En cuanto a la revisión sistemática realizada por Hunley et al. se analizan 37 artículos para concluir que la evidencia que justifica la prohibición absoluta de procedimientos (punciones venosas, toma de tensión arterial…) en el brazo ipsilateral es escasa e inconsistente; no se mostró una asociación consistente con la aparición de linfedema en estudios prospectivos controlados. Un enfoque de “por si acaso” para la educación del paciente sobre los factores de riesgo puede no ser apropiado en las pacientes de cáncer de mama con riesgo de presentar un linfedema².

DISCUSIÓN

Los resultados muestran una discrepancia entre la evidencia científica más reciente y las recomendaciones clínicas vigentes. Por un lado, estudios prospectivos y revisiones cuestionan la asociación directa entre procedimientos invasivos y el linfedema^{2,3,5,7,8,9,10}. Por otro lado, las guías continúan apoyando la contraindicación, fundamentándose en la magnitud del impacto negativo del linfedema en la calidad de vida de las pacientes^4,5,10. Desde la perspectiva enfermera, está contraindicación plantea un dilema ético y práctico: seguir una recomendación de precaución sin respaldo científico sólido o adaptar la práctica clínica basándose en nueva evidencia. A pesar de la débil evidencia, las recomendaciones conservadoras de guías clínicas continúan aconsejando precaución y, en muchos centros, se insiste en evitar la toma de tensión arterial o extracciones en el brazo afectado. Los datos sugieren que una política de prohibición absoluta puede no estar justificada y conlleva problemas prácticos como la limitación de acceso vascular, el incremento del uso de catéteres centrales a veces injustificados, la ansiedad en pacientes y la sobrecarga en servicios de enfermería^4,5,9.

La mayoría de autores coinciden en que la decisión debe individualizarse, valorando factores de riesgo adicionales como son el índice de masa corporal, el uso de radioterapia o la extensión de la cirugía^2,3. Asimismo, la educación sanitaria cobra relevancia, ya que capacitar a la paciente en el autocuidado y en la identificación precoz de signos de linfedema puede resultar más eficaz que una contraindicación generalizada y rígida².

Hace ya una década que Jakes y Twelves publican un artículo en el que proponen recomendaciones muy prácticas, centradas en el paciente y basadas en la evidencia para la venopunción en mujeres con cáncer de mama: “siempre que sea posible, la venopunción debe realizarse en el brazo contralateral. Si esto no se consigue fácilmente, en ausencia de linfedema, es preferible considerar la venopunción en el brazo ipsilateral o la inserción de un dispositivo venoso central que hacer más intentos en el brazo contralateral o recurrir a sitios como las venas del pie. En ausencia de linfedema, la punción en el brazo ipsilateral conlleva poco o ningún riesgo de complicaciones adicionales, y se debe tranquilizar a las pacientes en consecuencia”⁶.

CONCLUSIONES

EL uso del brazo ipsilateral para técnicas de enfermería en mujeres mastectomizadas sigue siendo un tema de debate en la literatura científica. Aunque la evidencia más reciente cuestiona la contraindicación estricta, las guías clínicas la mantienen como medida de seguridad preventiva. La evidencia científica reciente no sustenta una contraindicación absoluta del uso del brazo ipsilateral para técnicas de enfermería en mujeres mastectomizadas sin linfedema previo. Es razonable preferir el brazo contralateral pero las políticas rígidas pueden generar retrasos y ansiedad innecesaria por lo que se recomienda un enfoque flexible e individualizado. Todavía se requieren más estudios prospectivos que permitan actualizar las guías clínicas y orientar la práctica de enfermera con mayor solidez científica.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hunley J, Doubblestein D, Campione E. Current evidence on patient precautions for reducing breast cancer-related lymphedema manifestation and progression risks. Med Oncol [Internet]. 2024;41(11):262.
3. Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, Skolny MN, Miller CL, Jammallo LS, et al. Impact of ipsilateral blood draws, injections, blood pressure measurements, and air travel on the risk of lymphedema for patients treated for breast cancer. J Clin Oncol [Internet]. 2016;34(7):691–8.
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5. Bryant JR, Hajjar RT, Lumley C, Chaiyasate K. Clinical Inquiry-In women who have undergone breast cancer surgery, including lymph node removal, do blood pressure measurements taken in the ipsilateral arm increase the risk of lymphedema? J Okla State Med Assoc. 2016;109(11):529–31
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8. Asdourian MS, Swaroop MN, Sayegh HE, Brunelle CL, Mina AI, Zheng H, et al. Association between precautionary behaviors and breast cancer-related lymphedema in patients undergoing bilateral surgery. J Clin Oncol [Internet]. 2017;35(35):3934–41
9. Naranjo J, Portner ER, Jakub JW, Cheville AL, Nuttall GA. Ipsilateral intravenous catheter placement in breast cancer surgery patients. Anesth Analg. 2021;133(3):707–12.
10. Hadjistyllis M, Soni A, Hunter-Smith DJ, Rozen WM. A systematic review of the complications of skin puncturing procedures in the upper limbs of patients that have undergone procedures on the axilla or breast. Ann Transl Med [Internet]. 2024;12(4):70.