AUTORES
- Diana Beatriz Cadar. Enfermera del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Francisco Abellán Alías. Enfermero del Centro Médico de Especialidades San José – Consultas externas del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- David Gimeno Elías. Enfermero del Servicio de Aislamiento del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
- Paula Castro Martín. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Nerea Berjillo Gimeno. Enfermera de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital San Juan de Dios, Zaragoza. España.
- Victoria Meiyou Alfonso López. Enfermera Residente de Obstetricia y Ginecología del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
El ictus constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en adultos a nivel mundial, con un impacto significativo en la autonomía y la calidad de vida del paciente. En este trabajo se describe la atención enfermera a un varón de 72 años que ingresó por un ictus isquémico con afectación motora, del lenguaje y de la deglución.
La valoración inicial permitió identificar necesidades prioritarias relacionadas con la movilidad, la comunicación, la seguridad en la deglución y el autocuidado. A partir de ello, se desarrolló un plan de cuidados individualizado basado en las taxonomías NANDA, NOC y NIC, orientado a prevenir complicaciones frecuentes como la aspiración, las úlceras por presión y el deterioro funcional.
Durante su estancia en la Unidad de Ictus, el paciente evolucionó de forma favorable, sin presentar complicaciones relevantes. La participación de la familia y la coordinación con el equipo multidisciplinar fueron fundamentales en este proceso.
Este caso pone de manifiesto el papel esencial de la enfermería en la fase aguda del ictus, no solo en la monitorización clínica y prevención de complicaciones durante todas las fases de hospitalización, sino también en el acompañamiento del paciente y su entorno. Asimismo, refuerza la importancia de una atención individualizada y basada en la evidencia para mejorar los resultados en salud.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular, atención de enfermería, rehabilitación neurológica, NANDA.
Stroke is one of the leading causes of death and disability among adults worldwide, with a significant impact on patients’ independence and quality of life. This paper describes the nursing care provided to a 72-year-old man admitted for an ischemic stroke with motor, speech, and swallowing impairments.
The initial assessment identified priority needs related to mobility, communication, safe swallowing, and self-care. Based on this, an individualized care plan was developed using the NANDA, NOC, and NIC taxonomies, aimed at preventing common complications such as aspiration, pressure ulcers, and functional decline.
During his stay in the Stroke Unit, the patient made favorable progress without experiencing any significant complications. Family involvement and coordination with the multidisciplinary team were fundamental to this process.
This case highlights the essential role of nursing in the acute phase of stroke, not only in clinical monitoring and the prevention of complications during all phases of hospitalization, but also in supporting the patient and their family. It also reinforces the importance of individualized, evidence-based care to improve health outcomes.
KEY WORDS
Cerebrovascular accident, nursing care, neurological rehabilitation, NANDA.
El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se caracteriza por una alteración neurológica focal de origen vascular, de inicio súbito y con una duración superior a 24 horas, causante de hipoxia y daño al tejido cerebral1. Puede diferenciarse en ictus isquémico (67% ), cuando existe una interrupción del flujo sanguíneo cerebral, o ictus hemorrágico, cuando se produce la rotura de un vaso sanguíneo intracraneal2.
Actualmente representa una de las principales causas de discapacidad en el adulto, además de la principal causa de muerte en mujeres y la segunda de varones en España. Los factores de riesgo asociados a esta patología incluyen hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, tabaquismo, obesidad y dislipidemia3.
Aunque esta patología supone un gran problema de salud y se manifiesta de forma brusca, se estima que el 74% de las personas sobreviven a un ACV, aunque el 57% de las mismas requerirán cuidados proporcionados por familiares1. A pesar de los avances tecnológicos sanitarios, la recuperación es compleja e involucra aspectos sociales, clínicos y psicológicos relacionados con la salud y la calidad de vida, pero se puede prevenir, tratar y recuperar con la participación de un equipo sanitario multidisciplinar especialmente formado3.
Existen herramientas que pueden facilitar la detección precoz del ictus. La escala de Cincinnati valora de forma rápida la presencia de uno o varios síntomas de esta patología, mientras que la escala neurológica Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) predice con alta sensibilidad la oclusión arterial de gran vaso cuando su puntuación es superior a 4 puntos, de tal manera que permite detectar qué pacientes pueden ser candidatos a recibir tratamiento endovascular. Los cuidados en una Unidad de Ictus (UI) especializada, acompañados de un correcto abordaje multidisciplinar contribuyen a menores tasas de morbimortalidad en cualquier tipo de ictus3.
Si se confirma una oclusión arterial intracraneal, el tratamiento de elección es la reperfusión endovascular. Esta se realiza sobre arterias de gran calibre, mediante un acceso femoral que permite llegar a la arteria ocluida y extraer el trombo (trombectomía mecánica). En ocasiones, se puede combinar con otros procedimientos, como la administración local de fibrinolíticos (fibrinólisis intraarterial) o la realización de una angioplastia con balón (asociado a su vez o no a la implantación de un stent). Sin embargo, estas estrategias no están exentas de complicaciones como la hemorragia intracerebral sintomática, la hemorragia sistémica, la perforación arterial o reacciones alérgicas, entre otros3.
La Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es una escala de valoración neurológica ampliamente utilizada en la fase aguda del ACV, donde una puntuación más baja indica menor gravedad y mejor pronóstico para el paciente. El uso de esta herramienta estandarizada permite cuantificar la gravedad del ictus y se considera para determinar la elegibilidad del paciente para la trombolisis o la terapia endovascular2.
De este modo, el objetivo de este trabajo es describir el proceso de atención de enfermería en un paciente diagnosticado con ictus isquémico agudo durante todas las fases de su ingreso hospitalario.
Varón de 72 años de edad que ingresa en el servicio de urgencias acompañado por su esposa tras presentar de forma súbita dificultad para hablar, desviación de la comisura bucal hacia la izquierda y pérdida de fuerza en brazo y pierna derechos.
- Hipertensión arterial (desde hace 15 años).
- Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento oral.
- Dislipidemia.
- Exfumador (desde hace 8 años).
- Sobrepeso (IMC: 29 kg/m²).
- Sin antecedentes de ictus previos.
- Enalapril.
- Metformina.
- Atorvastatina.
A su llegada se observa:
- Presión arterial: 182/96 mmHg.
- Frecuencia cardíaca: 90 lpm.
- Temperatura: 36,4 °C.
- Saturación de oxígeno: 95%.
- Glucemia capilar: 168 mg/dl.
Durante la exploración neurológica presenta:
- Hemiparesia derecha.
- Disartria.
- Afasia motora moderada.
- Asimetría facial.
- Dificultad para la deambulación.
La tomografía computarizada craneal descartó hemorragia intracerebral. Tras la realización de pruebas complementarias se confirmó el diagnóstico de ictus isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral media izquierda.
El paciente fue ingresado en la Unidad de Ictus para monitorización y aplicación de un tratamiento especializado.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respiración espontánea y eficaz. Saturación de oxígeno estable. Sin signos de dificultad respiratoria.
2. Comer y beber adecuadamente
Presenta disfagia leve, refiere dificultad para tragar líquidos. Existe un riesgo elevado de broncoaspiración.
3. Eliminar los desechos corporales
Continencia urinaria y fecal conservada. Necesita ayuda parcial para acceder al baño debido a la limitación de la movilidad.
4. Moverse y mantener una postura adecuada
Hemiparesia derecha con limitación importante para la movilización y cambios posturales. Precisa asistencia para levantarse de la cama.
Sueño fragmentado (debido al ingreso hospitalario y la ansiedad provocada por el mismo).
6. Vestirse y desvestirse
Dependencia parcial (por limitación de la movilidad).
7. Mantener la temperatura corporal
Afebril.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel
Necesita ayuda. Riesgo moderado de deterioro cutáneo debido a la inmovilidad.
9. Evitar peligros ambientales
Alto riesgo de caídas, secundario al déficit motor y alteraciones del equilibrio.
Afasia motora moderada que dificulta la expresión verbal. Comprensión relativamente conservada.
11. Vivir según sus valores y creencias
No valorable.
12. Ocuparse para sentirse realizado
Paciente jubilado. Expresa preocupación por la posible pérdida de autonomía.
13. Participar en actividades recreativas
Limitadas temporalmente por el proceso agudo.
Paciente y familia muestran interés por conocer el proceso de la enfermedad y recuperación.
Diagnóstico 1: Deterioro de la movilidad física (NANDA 00085)
Alteración neuromuscular secundaria a lesión cerebral isquémica.
- Hemiparesia derecha.
- Disminución de la fuerza muscular.
- Dificultad para caminar.
- Dependencia parcial para las actividades básicas.
0208 Movilidad
Indicadores:
- Mantiene el equilibrio.
- Realiza cambios posturales.
- Aumenta progresivamente la capacidad de desplazamiento.
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
- Favorecer la movilización precoz.
- Coordinar actividades con fisioterapia.
- Supervisar la tolerancia al ejercicio.
0840 Cambio de posición
- Realizar cambios posturales cada 2-3 horas.
- Vigilar puntos de presión.
1800 Ayuda con el autocuidado
- Facilitar la participación del paciente en las actividades diarias.
Diagnóstico 2: Riesgo de aspiración (NANDA 00039)
- Disfagia secundaria al ictus.
- Alteración del reflejo de deglución.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Indicadores:
- Ausencia de tos durante la alimentación.
- Saturación de oxígeno estable.
- Ausencia de signos de aspiración.
3200 Precauciones para evitar la aspiración
- Mantener al paciente incorporado durante las comidas.
- Administrar dieta adaptada según indicación médica.
- Vigilar signos de atragantamiento.
1860 Terapia de deglución
Diagnóstico 3: Deterioro de la comunicación verbal (NANDA 00051)
Daño neurológico secundario al ictus.
- Afasia motora.
- Dificultad para expresarse verbalmente.
0902 Comunicación
Indicadores:
- Expresa necesidades básicas.
- Utiliza métodos alternativos de comunicación.
4976 Mejorar la comunicación
- Utilizar frases cortas y sencillas.
- Permitir tiempo suficiente para responder.
5460 Facilitar la comunicación
- Uso de pictogramas o escritura.
- Implicación de la familia en la comunicación terapéutica.
Diagnóstico 4: Déficit de autocuidado: alimentación (NANDA 00102)
Deterioro neuromuscular.
- Dificultad para manipular utensilios.
- Necesidad de ayuda durante las comidas.
0303 Autocuidados: comer
Indicadores:
- Participa activamente en la alimentación.
- Mejora progresivamente la independencia.
1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación
- Facilitar utensilios adaptados.
- Fomentar la autonomía progresiva.
Durante los primeros días de ingreso, el paciente permaneció hemodinámicamente estable. La monitorización neurológica permitió detectar una mejoría progresiva de la fuerza muscular en la extremidad inferior derecha.
No se registraron episodios de neumonía por aspiración ni complicaciones respiratorias. La intervención conjunta de enfermería y fisioterapia favoreció una recuperación funcional inicial satisfactoria.
A partir del cuarto día, el paciente logró mantenerse sentado sin ayuda durante períodos prolongados y realizar transferencias con cierta ayuda. Asimismo, comenzó a recuperar parte de la capacidad comunicativa mediante ejercicios específicos de rehabilitación del lenguaje (en colaboración con un profesional de logopedia).
La familia participó activamente durante el proceso asistencial, recibiendo educación sanitaria sobre movilización segura, prevención de caídas, adherencia terapéutica y control de factores de riesgo cardiovascular.
Tras siete días de hospitalización el paciente fue dado de alta con seguimiento por neurología, rehabilitación y seguimiento por atención primaria.
El presente caso clínico describe la atención enfermera a un paciente con ictus isquémico agudo en la arteria cerebral media izquierda. La valoración inicial permitió identificar los problemas y riesgos prioritarios observados en este tipo de pacientes, relacionados con la movilidad, la seguridad de la deglución, la comunicación y la autonomía para las actividades básicas de la vida diaria.
Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular y reciben atención hospitalaria organizada en una UI por parte de un equipo interdisciplinario especializado tienen más probabilidades de estar vivos, ser independientes y vivir en casa un año después del accidente cerebrovascular2.
Por ello, el primer eslabón debe ser el reconocimiento rápido de los síntomas de ictus. Ante una sospecha de ictus agudo, se activa el Código Ictus (CI), el cual es un protocolo de atención cuyo objetivo es facilitar el acceso a los tratamientos de reperfusión de manera rápida. Esto supone que todos los pacientes tengan acceso a una red donde ser atendidos correctamente en función de su pronóstico, mediante la colaboración de diferentes hospitales y sistemas de emergencias extrahospitalarias3.
La atención inmediata por parte del equipo de ictus permite reducir significativamente los tiempos de tratamiento y mejorar el pronóstico funcional. En el caso presentado, la activación precoz del Código Ictus facilitó la realización rápida de las pruebas diagnósticas y el inicio del tratamiento especializado, garantizando la continuidad asistencial desde su llegada al servicio de urgencias
Una vez pasada la fase crítica y aplicado el tratamiento, el paciente fue ingresado en la UI, donde se ofreció un cuidado efectivo gracias a la participación de un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios especialmente entrenados. En ausencia de una unidad de ictus especializada, los pacientes deben recibir atención de enfermería de acuerdo con las mejores prácticas, independientemente de la unidad hospitalaria en la que sean ingresados.
Monitorización de signos vitales:
La enfermería enfoca sus cuidados en la identificación y prevención de complicaciones, mediante la observación y evaluación continuas. Esto incluye la realización de evaluaciones físicas completas y sistemáticas incluyendo la monitorización de los signos vitales (TA, temperatura corporal, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno y nivel de conciencia)2.
Otras evaluaciones adicionales que debe realizar el personal enfermero en las primeras horas de ingreso de un paciente con ACV incluyen evaluaciones del estado nutricional e hídrico, riesgo de trombosis venosa profunda, necesidades de movilización, riesgo de caídas, riesgo de úlceras por presión y cuidado bucal.
Tensión arterial:
Unos valores adecuados de TA contribuyen a la reducción del edema cerebral, lo que supone un menor riesgo de transformación hemorrágica del edema. No obstante, una excesiva disminución de la TA también puede resultar perjudicial, debido a la menor perfusión del área afectada que puede derivar en isquemia.
Por tanto, se deben monitorizar los valores de TA según una pauta específica. Esto se consigue gracias al uso de fármacos antihipertensivos de duración corta, administrados intravenosamente en bolo o perfusión continua 3.
En nuestro paciente, la presión arterial al ingreso fue de 182/96 mmHg, una cifra frecuente en la fase aguda del ictus. La monitorización estrecha permitió detectar posibles variaciones hemodinámicas y garantizar unos niveles adecuados de perfusión cerebral durante las primeras horas de evolución.
Saturación de oxígeno y esfuerzo respiratorio:
La actuación de enfermería en cuanto al soporte de la vía aérea es esencial para determinar la necesidad continua de administración de oxígeno.
Para los pacientes no hipóxicos, el uso rutinario de oxígeno suplementario no es recomendado, por el riesgo de retención de dióxido de carbono y otras complicaciones. El oxígeno suplementario debe proporcionarse exclusivamente para mantener una saturación de oxígeno con valores mayores a 94% y siempre que no haya contraindicaciones asociadas.
En el paciente presentado, la saturación de oxígeno se mantuvo estable durante todo el ingreso y no fue necesario administrar oxigenoterapia suplementaria
Glucemia:
Otro parámetro que el personal de enfermería debe vigilar con precisión es la glucemia, independientemente de si existe o no diabetes. Los antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y la glucemia capilar inicial de 168 mg/dL en este paciente hicieron necesario un estricto control glucémico, dado que la hiperglucemia se relaciona con un riesgo mayor de mortalidad y de recuperación funcional deficiente2. No obstante, los valores de hipoglucemia también resultan peligrosos y deben ser corregidos inmediatamente por el elevado riesgo de ictus isquémico.
Se recomienda medir la glucosa basal en sangre venosa y la glucosa capilar en el momento del ingreso. Además, es conveniente medir la glucosa capilar varias veces durante el día, tratando la glucemia con valores mayores a 180 mg/dL con la pauta correspondiente de insulina2.
Otras complicaciones:
El control de la tª corporal y la disfagia se considera parte del tratamiento estándar para los pacientes que han sufrido ACV 2.
Es necesario realizar un control exhaustivo de la fiebre varias veces al día durante las primeras 24 horas post-ictus con fármacos antitérmicos, controlando cualquier posible fuente de infección (IRAS, catéteres…).
Por otro lado, en el caso presentado, la presencia de disfagia leve identificada durante la valoración inicial supuso una prioridad debido al elevado riesgo de broncoaspiración. Por ello, se instauraron medidas preventivas, incluyendo la adaptación de la dieta a la capacidad de deglución del paciente y la supervisión durante las ingestas.
Estas actuaciones coinciden con las recomendaciones actuales para reducir la incidencia de neumonía aspirativa tras un ictus. El personal de enfermería debe evaluar el estado de deglución dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario, utilizando herramientas validadas y antes de administrar cualquier alimento, líquido o medicación por vía oral 2 . Aquellos pacientes que no superen la prueba de deglución, deben ser remitidos a un logopeda especializado, ya que una herramienta de detección de disfagia es un procedimiento orientativo, pero no diagnóstico.
Por otro lado, la hemiparesia derecha condicionó una limitación importante para la movilidad de nuestro paciente, aumentando el riesgo de caídas, deterioro cutáneo y, consecuentemente, una pérdida de autonomía. La movilización precoz, con frecuentes cambios posturales y la colaboración con fisioterapia fueron intervenciones clave dirigidas a minimizar las complicaciones derivadas de la inmovilidad y favorecer la recuperación funcional. También se fomentó la participación progresiva del paciente en los autocuidados con el objetivo de preservar la máxima autonomía posible.
Evaluación psicosocial:
Nuestro paciente manifestó preocupación por la posible pérdida de autonomía futura, aspecto que puso de manifiesto la necesidad de abordar no solo las secuelas físicas del ictus, sino también su impacto emocional.
Es por ello que no se debe perder de vista la atención psicológica administrada a estos pacientes. Existen complicaciones derivadas del ACV (deterioro cognitivo, depresión, delirio e incluso trastornos del sueño) que pueden alargar la estancia hospitalaria y provocar una disminución de la calidad de vida, aislamiento social y, en los peores casos, mayor mortalidad.
Una correcta evaluación de las necesidades psicosociales tras un episodio de ictus es una función importante del personal sanitario. Se debe evaluar la presencia de problemas cognitivos (resolución de problemas y función ejecutiva), o trastornos como la aprosodia, la abulia o la afasia.
En este caso, la afasia motora moderada representó una barrera significativa para la comunicación terapéutica. La utilización de estrategias adaptadas, como frases sencillas y tiempo suficiente para responder, u otras formas de comunicación, favorecieron la expresión de las necesidades y la participación activa del paciente en los cuidados.
Participación familiar:
La implicación activa de la esposa durante el ingreso facilitó la comunicación con el equipo sanitario y permitió reforzar las medidas de seguridad relacionadas con la alimentación, la movilización y la continuidad de cuidados. La educación sanitaria dirigida tanto al paciente como a la familia resulta fundamental para favorecer la adherencia al tratamiento y reducir el riesgo de recurrencias.
La evolución clínica observada durante el ingreso fue favorable, sin aparición de complicaciones relevantes asociadas al proceso agudo. Durante su estancia en la Unidad de Ictus, el paciente no presentó episodios de broncoaspiración, complicaciones respiratorias ni deterioro neurológico añadido, observándose una progresiva adaptación a las medidas de rehabilitación y cuidados instaurados.
El ictus continúa siendo una de las patologías neurológicas con mayor impacto sociosanitario debido a las secuelas funcionales, cognitivas y emocionales que puede generar. En el caso presentado, la valoración enfermera integral basada en las necesidades de Virginia Henderson permitió identificar de forma precoz necesidades y problemas prioritarios, facilitando la planificación de cuidados específicos mediante las taxonomías NANDA, NOC y NIC.
La vigilancia continua, la prevención de complicaciones y la aplicación de intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente contribuyeron a una evolución clínica favorable durante su estancia en la Unidad de Ictus. Asimismo, la participación activa de la familia y la coordinación con el equipo multidisciplinar resultaron elementos clave para una recuperación funcional óptima y la continuidad de los cuidados.
Este caso pone de manifiesto el papel fundamental de la enfermería especializada en la atención al paciente con ictus, tanto en la fase aguda como durante el proceso de recuperación. No obstante, se destaca la necesidad de seguir investigando, ofrecer una formación avanzada al personal y desarrollar modelos de atención basados en la evidencia que permitan seguir mejorando la calidad de los cuidados enfermeros en este ámbito.
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