Abordaje actual de las fracturas proximales de húmero

AUTORES

1. Alicia Marijuán Moros. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Laura Mas Moreno. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
3. Francisco Aranda Mangado. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Andrés Martí Pellicer. Fisioterapeuta. Hospital Comarcal de Inca. Islas Baleares, España.
5. Alicia Cítores Garrido. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

En la práctica clínica nos encontramos con gran prevalencia de fracturas proximales de húmero. El tratamiento inicial (conservador o quirúrgico) viene determinado por la elección del cirujano ortopédico/ traumatólogo, que debe decidir si es más conveniente fijar la fractura (especialmente si hay varios fragmentos, o se ha desplazado) o confiar en una consolidación tradicional. También está aumentando el uso de PTH, o hemiprótesis, que reducen la tasa de reintervención en los casos más complicados.

Ha quedado validado que la movilización precoz en el caso del tratamiento conservador reduce el dolor y mejora la calidad de vida de los pacientes en los primeros 3 meses.

En los casos quirúrgicos, parece que la PTH inversa es la que mejor coste-beneficio ofrece, aunque faltan estudios más amplios al respecto.

PALABRAS CLAVE

Fractura de húmero proximal, fractura de cabeza humeral, prótesis de hombro.

ABSTRACT

Proximal humeral fractures are frequently encountered in clinical practice. The initial treatment approach—whether conservative or surgical—is determined by the orthopedic surgeon or traumatologist, who must decide whether it is preferable to fix the fracture (particularly in cases involving multiple fragments or displacement) or to rely on traditional healing. There is also increasing use of total shoulder arthroplasty (TSA) or hemiarthroplasty, which reduce reoperation rates in more complex cases.

It has been established that early mobilization in conservative treatment reduces pain and improves patient quality of life during the first three months.

Regarding surgical cases, reverse total shoulder arthroplasty appears to offer the best cost-benefit ratio, although further large-scale studies are needed.

KEY WORDS

Proximal humerus fracture, humeral head fracture, shoulder prosthesis.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas del húmero proximal son frecuentes en la práctica clínica y representan aproximadamente el 6 % de todas las fracturas en adultos¹ Las fracturas del húmero proximal suelen tratarse de forma conservadora. La evidencia sugiere que un periodo de inmovilización de una semana o menos puede ofrecer algunas ventajas en comparación con las 3-4 semanas de inmovilización tradicionales².

Por otro lado, es frecuente que la fractura sea complicada con múltiples fragmentos, o desplazada, lo que condiciona un tratamiento quirúrgico. Actualmente, se recomienda la hemiartroplastia o la fijación con placa de bloqueo para el tratamiento de las fracturas complejas del húmero proximal; ​​sin embargo, no existe un estándar uniforme para el tratamiento quirúrgico óptimo ni para la recuperación funcional¹.

OBJETIVOS

Reunir las últimas evidencias para el tratamiento de las fracturas proximales de húmero, fracturas frecuentes en la tercera edad, que ocasionan pérdida de movilidad y de independencia, por tanto de calidad de vida. Son causa frecuente de tratamiento en las salas de fisioterapia.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos de Medline/Pubmed en julio del 2026 con una antigüedad de 5 años, de las revisiones sistemáticas y estudios clínicos aleatorizados, en inglés. Las palabras clave para la búsqueda fueron “proximal humerus fracture”.

RESULTADOS

Por un lado, encontramos estudios que valoran los resultados después de un tratamiento conservador, teniendo en cuenta el tiempo de inmovilización absoluta, y el momento tras la fractura en el que se inicia la movilización. La evidencia sugiere que un periodo de inmovilización de una semana o menos puede ofrecer ventajas en comparación con las 3-4 semanas de inmovilización tradicionales. Se realizó una revisión sistemática para evaluar los resultados clínicos y radiológicos de la fisioterapia precoz frente al tratamiento tardío tras una fractura proximal de húmero. La rehabilitación temprana se inició en la primera semana y consistió principalmente en ejercicios pendulares y movilización pasiva progresiva. En 3 estudios, la fisioterapia precoz se asoció con mejores puntuaciones de dolor y función durante los primeros 3 meses. No se observaron diferencias en el dolor ni en la función a los 6 meses o más de seguimiento, ni en la tasa de complicaciones entre los grupos de rehabilitación temprana y tardía².

Otras revisiones comparan estudios sobre los resultados clínicos de periodos de inmovilización de una y tres semanas en cuanto a la función de la extremidad, la intensidad del dolor y las complicaciones tras la adopción del tratamiento no quirúrgico de las fracturas proximales de húmero. Los resultados cuantitativos mostraron que los pacientes que se movilizaron precozmente presentaron una mejoría en la función de las extremidades a los tres y seis meses, pero no a los 12 meses de seguimiento. Ni a los tres, ni a los seis, ni a los doce meses, se observaron diferencias en la intensidad del dolor entre los dos grupos. Esta revisión respalda la adopción de la movilización temprana a la semana para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas proximales de húmero. Sin embargo, para comparar los efectos a largo plazo, se necesitan más ensayos clínicos con seguimientos más prolongados³.

En el caso de la cirugía del hombro, los estudios mayoritariamente comparan los resultados de las diversas metodologías para reparar la fractura, sea mediante RAFI (reducción abierta y fijación interna), hemiprótesis (para sustituir la cabeza humeral) y prótesis total inversa (para solventar el problema de falta de fuerza del manguito rotador).

 La artroplastia inversa de hombro (PTHi) se ha convertido en una opción de tratamiento cada vez más popular para las fracturas del húmero proximal en personas mayores. Sin embargo, existe evidencia contradictoria sobre el impacto del momento de la PTHi en los resultados de los pacientes. Aún no está claro si los malos resultados tras el tratamiento inicial conservador o quirúrgico pueden mejorarse con una prótesis diferida⁴.

Se realizó un análisis de costo-utilidad en el servicio sanitario de Canadá, comparando la artroplastia total de hombro invertida (PTHi), la hemiartroplastia y la reducción abierta y fijación interna (RAFI) con el tratamiento no quirúrgico de fracturas complejas del húmero proximal en adultos mayores de 65 años durante un horizonte temporal de por vida.

Según este análisis económico, la artroplastia total de hombro invertida (PTHi) es la estrategia de tratamiento preferida para fracturas complejas del húmero proximal en adultos mayores de 65 años, a pesar de los altos costos iniciales⁵. El tratamiento conservador si la fractura es complicada (3.4 fragmentos) ocasiona más incapacidad inicial, reduce la calidad de vida y aumenta las complicaciones, terminando en intervención posterior, lo que aumenta los costes globales.

 Según la evidencia actual, la artroplastia inversa de hombro aguda presenta mejores resultados clínicos y mediciones del rango de movimiento, con menores tasas de complicaciones que la artroplastia inversa de hombro realizada después de un tratamiento previo no quirúrgico o quirúrgico.

Analizadas las complicaciones más frecuentes de la artroplastia inversa de hombro (PTHi) fueron infección (3%), lesión nerviosa (2%) y luxación (2%). Se requirió reintervención en el 5%. En el grupo de tratamiento no quirúrgico, las complicaciones más frecuentes incluyeron consolidación viciosa (42%), osteonecrosis (25%) y pseudoartrosis (3%); no se requirió reintervención. La satisfacción del paciente fue similar en ambos grupos. Conclusiones: Los resultados funcionales y el rango de movimiento tras la RSA parecieron satisfactorios y potencialmente superiores a los del tratamiento no quirúrgico en pacientes ancianos. La satisfacción del paciente fue comparable a pesar de la alta tasa de consolidación viciosa y osteonecrosis en el grupo de tratamiento no quirúrgico, que no requirió reintervenciones⁶.

CONCLUSIONES

Esta revisión sistemática sugiere que la movilización temprana, dentro de la primera semana de tratamiento conservador de la fractura de húmero proximal, mejora la recuperación funcional y reduce el dolor, especialmente durante los primeros meses de rehabilitación, sin diferencias en el seguimiento a largo plazo ni un aumento en la tasa de complicaciones^. Reducir el tiempo de inmovilización podría acelerar la recuperación funcional y la recuperación de la independencia en las actividades de la vida diaria².

Por otro lado, cuando la fractura implica desplazamiento o varios fragmentos, hay que valorar positivamente la intervención para insertar una prótesis total de hombro inversa, ya que mejora los resultados y previene las complicaciones por callos viciosos o necrosis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Deng J, Zhang S, Yu Y, Zhang L, Zhang L, Jiang W, Yang K, Xi X. Efficacy of Hemiarthroplasty vs. Locking Plate Fixation for Proximal Humerus Fractures: A Meta-Analysis. Front Surg. 2021 Sep 21;8:651554. doi: 10.3389/fsurg.2021.651554. PMID: 34621778; PMCID: PMC8490867.
2. Ranieri R, Lacouture-Suarez JD, Ferrero M, Longobardi V, Cacace F, Ferrero A, Bertolino EM, Kon E, Lipina M, Lychagin A, Di Matteo B, Castagna A. Early rehabilitation vs. conventional immobilization in nonoperative treatment of proximal humeral fracture: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2024 Jun;28(11):3771-3780. doi: 10.26355/eurrev_202406_36382. PMID: 38884512.
3. Ataei M, Moradi A, Ebrahimzadeh MH, Rastaghi S, Daliri M. Immobilization Period for the Non-Operative Treatment of Proximal Humerus Fractures: Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Bone Jt Surg. 2024;12(4):223-233. doi: 10.22038/ABJS.2023.76126.3519. PMID: 38716180; PMCID: PMC11070675.
4. Lu V, Jegatheesan V, Patel D, Domos P. Outcomes of acute vs. delayed reverse shoulder arthroplasty for proximal humerus fractures in the elderly: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2023 Aug;32(8):1728-1739. doi: 10.1016/j.jse.2023.03.006. Epub 2023 Apr 5. PMID: 37024039.
5. Abdel Khalik H, Humphries B, Zoratti M, Axelrod D, Kruse C, Ristevski B, Rajaratnam K, Gardner M, Tarride JÉ, Johal H. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Is the Most Cost-effective Treatment Strategy for Proximal Humerus Fractures in Older Adults: A Cost-utility Analysis. Clin Orthop Relat Res. 2022 Oct 1;480(10):2013-2026. doi: 10.1097/CORR.0000000000002219. Epub 2022 May 4. PMID: 35507306; PMCID: PMC9473782.
6. Bosch TP, Beeres FJP, Ferree S, Schipper IB, Camenzind RS, Hoepelman RJ, Link BC, Rompen IF, Babst R, van de Wall BJM. Reverse Shoulder Arthroplasty versus Non-Operative Treatment of Three-Part and Four-Part Proximal Humerus Fractures in the Elderly Patient: A Pooled Analysis and Systematic Review. J Clin Med. 2024 Jun 6;13(11):3344. doi: 10.3390/jcm13113344. PMID: 38893055; PMCID: PMC11172441.